上臂离断再植回顾性研究

糜菁熠 芮永军 赵刚 华雍 邱扬 姚群 俞君 王骏

上臂离断再植回顾性研究

糜菁熠 芮永军 赵刚 华雍 邱扬 姚群 俞君 王骏

目的 通过对上臂离断再植患者回顾性研究，探讨再植的手术指征、技术要点和康复方法。方法 对 2004 年至 2012 年在我院施行的 22 例上臂离断再植患者进行回顾性研究。年龄平均 33.3 岁，81.8%为旋转及绞轧撕脱性损伤，其它为压砸切割、车轮碾压和重物压砸伤。肢体毁损严重度评分 （ mangled extremity severity score，MESS ） 平均 7.5 分，13 例为 7 分，7 例为 8 分，1 例为 9 分，1 例为 10 分。再植手术中，肢体缺血时间为 5～10 h ，平均 8.1 h，其中热缺血时间为 4～7 h，平均 6.2 h。术后分早、中、晚期开展不同的康复治疗。结果 2 例在术后第 5、第 10 天因为肌肉坏死、严重感染及血管破裂而予以截肢，其余 20 例肢体成活。17 例获得长期随访，随访时间 3～10 年，平均 4.2 年。17 例 DASH 上肢功能评定平均为 58.35±19.42；按陈中伟断肢再植功能评定标准，70.6% 为良，29.4% 为可，无优及差；64.7% 患者对外观满意或较满意，47.1% 患者对功能满意或较满意。结论 除一般手术指征外，肢体通血时间必须控制在 9 h 以内，正中神经和桡神经必须有效修复。创面应尽量选择皮瓣、肌瓣早期覆盖，在保护血管神经束的同时可以为晚期功能恢复创造条件。坚持长期不懈的康复治疗，是促进患者功能、心理和社交恢复的重要保障。

臂损伤；周围神经损伤；外科皮瓣；再植术；创伤和损伤；显微外科手术；康复

上臂离断再植在手、显微外科领域极具挑战性。其损伤平面高，软组织毁损重，往往合并严重失血性休克及其它复合伤等因素，再植手术面临很大风险。目前，上臂离断再植功能恢复总体上还不够理想，而且尚无全面、统一、公认的手术指征可供参考，该领域仍存在较大争议［1-4］。另一方面，上肢假肢不仅价格昂贵，而且远远不能满足患者的功能、心理、社交需求，相比较而言，再植术的重要性仍无可替代［5］。如何进一步明确手术适应证，改进手术技术，促进上肢离断患者功能、心理和社交等全面康复仍是断肢再植领域的重要课题［6］。2004 年至 2012 年，我院接诊 38 例上臂离断患者，其中 16 例因肢体毁损、臂丛根性撕脱伤及重度颅脑外伤、重度胸腹部损伤等放弃再植。22 例行上臂再植，现就上臂再植手术指征、手术技术要点及康复方法回顾分析如下，为同道在“保肢与截肢”问题中的思考提供借鉴。

资料与方法

一、一般资料

本组 22 例年龄 5～62 岁，平均 33.3 岁；致伤因素，19 例 （ 81.8% ） 为旋转类机器绞轧撕脱伤 （ 车床、钻床、滚筒、齿轮、缆绳 ），2 例 （ 9.2% ） 为压砸切割类损伤，1 例 （ 4.5% ） 为车轮碾压伤，1 例（ 4.5% ） 为重物压砸伤。8 例 （ 36.3% ） 为上臂近 1 / 3离断，6 例 （ 27.4% ） 为上臂中段离断，8 例 （ 36.3% ）为上臂下段离断。19 例为完全离断，3 例为不全离断。18 例 （ 81.8% ） 存在皮肤大面积缺损、撕脱或脱套。7 例伴肋骨骨折，5 例伴血气胸，3 例伴轻度颅脑外伤。肢体毁损严重度评分 （ mangled extremity severity score，MESS ） 平均 7.5 分，13 例为 7 分，7 例为 8 分，1 例为 9 分，1 例为 10 分。

二、手术方法

术前进一步检查全身情况，肢体近端以血管夹夹闭或加压包扎法止血，扩充血容量，稳定血压及心率，纠正休克。手术分 2 组进行，离断肢体清创组先对断肢进行清洗、消毒、彻底清除坏死肌肉，探查骨与关节、神经血管撕脱缺损情况、肌肉损伤及皮肤缺损范围，判断断臂内固定方式及神经、血管是否需转位或移植，并对前臂及手部的骨折等损伤先行处理，将肢体 4 ℃ 冷藏保存。近端清创组在稳定好全身情况后，迅速对近断端清创，确定神经、血管、肌肉损伤情况，对挫灭的肌肉和皮肤予以彻底清创，彻底止血，根据远断端情况确定肱骨短缩的范围。

断肢肱骨内固定后，先吻合肱动、静脉，再修复神经和肌肉并吻合头静脉和贵要静脉，最后转移皮瓣、肌肉及筋膜覆盖神经血管，前臂及手部予以常规切开减压。16 例肱动脉直接吻合，6 例以大隐静脉移植修复。分别吻合 2～5 条静脉，平均吻合4.1 条。正中神经，17 例均直接端端缝合，5 例转位或移植修复；桡神经，16 例直接修复，6 例二期移植修复；尺神经，15 例端端缝合，7 例未行修复；4 例肌皮神经断裂，均予以一期修复。缺血时间为5～10 h，平均 8.1 h，其中热缺血时间为 4～7 h，平均 6.2 h。

本组 22 例除 1 例外，其余 21 例均在术后 5～10 天内进行第二次扩创术，6 例亚急诊期行背阔肌肌皮瓣覆盖创面，21 例予以全厚或厚中厚皮片植皮，3 例行外固定支架辅助固定。除 1 例予以 1 次以上悬浮红细胞输注，其余都为 2 次以上。所有患者均在再植手术开始前予以抗生素静脉滴注，术后于重症监护室治疗。

三、康复方法

早期，术后 4 周内，主要以石膏、胸带固定肩关节内收、肘关节 120°、腕关节背伸 20°、2～5 MP 关节屈曲 30° 及指间关节伸直位、拇指掌侧外展对掌位。手部逐渐开始被动活动，以弹性自粘绷带向心性缠绕减轻肢体水肿。此期往往要经历 2 次以上手术，血管神经尚不能经受牵拉，肩、肘要予以限制固定。

中期，在术后 4～8 周，主要以支具维持上肢于安全位，继续以弹性自粘绷带控制肢体水肿。加强手部被动功能训练，肩、肘在允许范围内进行控制下被动活动，开展肩外展及内收肌群等长收缩。逐渐开展神经肌肉电刺激。

晚期，在术后 8 周，继续佩戴手部安全位支具，直立时予以颈部吊带承托前臂及肘。全面开始肩、肘、腕、手被动功能训练，肩、肘部肌群主动功能训练。应用神经电刺激、生物反馈治疗，防止肢体烫伤及冻伤，后期开展感觉训练及脱敏治疗。

结 果

2 例在术后第 5、第 10 天因为肌肉坏死、严重感染及血管破裂而予以截肢。其余 20 例肢体成活，患者一期及二期在院手术次数 1～9 次，平均3.3 次。第一次手术 20 例予以前臂切开减压，2 例不全离断未一期切开。13 例 （ 59.1% ） 术后创面分泌物培养出细菌，为金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌。

共 17 例获 3～10 年随访，平均 4.2 年。随访患者进行主、客观功能评定。主观评定采用：（ 1 ）DASH （ disability of arm shoulder and hand ） 上肢功能评定，17 例平均为 （ 58.35±19.42 ）；（ 2 ） VAS 疼痛评分平均为 （ 0.82±0.58 ），术后无痛患者占 58.8%，未发现因疼痛而影响睡眠者；（ 3 ） 64.7% 患者对外观满意或较满意，47.1% 患者对功能满意或较满意，11.8% 患者如有再次选择机会放弃再植，但没有患者因此而愿意选择假肢；（ 4 ） 按陈中伟断肢再植功能评定标准，70.6% 为良，29.4% 为可，无优及差。客观评定采用 （ 1 ） 上肢关节活动度肩平均主动外展 （ 81.5±17.3 ） °，肘关节主动活动度 （ 65.7± 36.8 ） °，前臂旋前 （ 55.2±17.6 ） °，前臂旋后 （ 37.5± 20.3 ） °，腕主动背伸 （ 32.7±11.4 ） °，主动屈曲（ 28.2±13.1 ） °，拇指均不能主动指间对捏，拇指TAM （ total active movement ） （ 35.9±16.5 ） °、2～5 指 TAM （ 42.5±20.7 ） °。17 例抬肩、屈肘肌力均为 3～4 级，4 例屈、伸指肌力 4 级，8 例为 3 级，5 例为 2 级。手部感觉 1 例 S3+，11 例 S3，5 例 S2。所有患者均未能从事原工作。

讨 论

上臂离断再植的适应证应包括两部分。一是术前排除禁忌证，如是否会危及生命、再植肢体成活的可能性、再植成活后外观是否产生难以接受的畸形、术后能否恢复好于假肢的功能、患方是否在心理上准备好承受数次手术和长时间的康复治疗。以上任何一项不能满足，则不适宜再植。本组 16 例放弃再植，其原因为严重复合伤可能危及生命，毁损肢体无法再植条件，臂丛根性损伤肢体不可能功能恢复，上臂长段毁损将前臂再植肱骨近端将导致严重畸形及功能障碍。对于此种情况果断放弃再植而行残端截肢或缝合是最符合患者利益的。二是判断再植指征。虽然肢体毁损综合指数 （ mangled extremity syndrome index，MESI ）、MESS 评分、保肢指数 （ limb salvage index ） 等评价方法都能为断肢提供给一定的参考，但都是用于评价下肢肢体严重开放性骨折而非上臂离断［7］。本组所有患者 MESS 评分均＞7 分，1 例 62 岁患者，评分已达 10 分，但再植成活，10 年随访 DASH 评分为 69 分；而 2 例再植后截肢患者年龄为 21 岁和 28 岁，MESS 评分为8 分和 7 分。所以此类评分系统不适用于上臂离断的评价。本组 2 例截肢患者均为上臂皮肤大面积脱套，屈伸肌群挫灭严重，肢体通血时间为 9 h 以上。保肢成功患者 DASH 评分＞70 者，均存在皮肤、肌群的同样损伤，通血时间为 8 h，且神经长段鼠尾状撕脱。

笔者认为上臂离断保肢的指征为：（ 1 ） 无危及生命的复合伤或合并伤；（ 2 ） 休克可以在手术室内很快纠正；（ 3 ） 肢体条件可以重建血运，且不会导致严重术后畸形；（ 4 ） 无皮肤大面积脱套和肌群严重挫灭；（ 5 ） 估计通血时间不超过 9 h；（ 6 ） 至少能直接或转位修复并部分恢复正中、桡神经功能；（ 7 ） 患方对手术的风险和最终功能恢复不佳一致理解。本组资料还提示，年龄不是手术指征中的关键因素，但＜25 岁患者功能恢复要好于年龄更大患者。

再植术中要注意并处理好以下问题：（ 1 ） 清创至关重要，彻底切除无血运以及血运不佳的肌肉可以避免术后严重的坏死感染［8］；（ 2 ） 尽力缩短热缺血时间，早期通血可以增加患肢的成活率和促进术后功能恢复［9］；（ 3 ） 再植术毕需要彻底切开前臂及手部减压，防止骨筋膜室综合征的发生；（ 4 ） 血管神经须有良好的肌肉覆盖，可在急诊一期或亚急性期行肌皮瓣转位覆盖，否则可能导致血管栓塞或破裂［10］；（ 5 ） 适当短缩肱骨有利于血管神经的直接缝合、创面覆盖以及术后神经功能恢复；（ 6 ） 对于肘关节部离断，如近端肱骨骨膜尚有血运，可行保留肘关节以及骨膜血运的肱骨中、下段截骨短缩；（ 7 ） 在行断肢再植过程中，仍须密切观察其它复合伤或合并伤有无进一步发展，保证手术安全进行。

上臂离断再植术后应该尽早建立包括手外科医师、康复医师、治疗师和患者本人及家属在内的团队，明确共同的治疗目标［11］。术后 4 周内的早期康复往往难以全面展开，此期内肘、前臂、手部固定于安全位及弹性自粘绷带向心性缠绕消肿十分关键，可以为创面基本闭合后的中、晚期康复创造良好条件。术后 4～8 周为康复的关键时期，此期部分病例创面仍未完全闭合，如消极等待，上肢外固定不注意保持于安全位，将由于大量瘢痕形成、关节在非功能位僵硬等导致后期康复和重建丧失条件。此期应注意继续保持上肢处于功能位及手部安全位，根据条件开展手部、腕部被动活动，肩肘部逐渐保护性主、被动活动，消肿治疗，神经肌肉电刺激一般在术后 6～8 周开始。手术后 8 周，创面大多已经闭合，进入 1～2 年的康复、功能重建期。此期要坚持不懈地鼓励患者，建立生活的信心和配合功能康复。此期康复目标为软化瘢痕、促进神经生长、改善肌力和感觉训练，在达到一定功能恢复后开展职业治疗。

远期随访说明上臂再植后肩、肘能恢复有用的功能，但手部功能恢复往往难以达到患者的需求，约 40%～60% 的患者对最终外观和功能不满意。本组患者均不能从事原职业，也无法保持正常心态和进行社交活动，但均不愿意接受假肢。笔者认为，选择手术适应证在强调肢体缺血时间＜9 h 的同时，必须对正中神经和桡神经损伤准确判断，如即使转位或移植也不能使两者恢复有用功能，则不宜进行再植。皮肤软组织缺损区如产生大量瘢痕，不仅外观患者难以接受，而且会使肌肉、关节等产生严重粘连。所以手术采取皮瓣、肌瓣转移，皮瓣游离移植等方式早期闭合创面，不仅能保护血管，也为将来的外观和功能恢复创造了有利条件［12-14］。上臂离断再植患者的生活往往因创伤而彻底改变，临床医师、康复师和治疗师的不断激励，是帮助患者接受现实、勇于面对未来的重要保障［1，6］。

［1］ Ng WK， Kaur MN， Thoma A， et al. Long-term outcomes of major upper extremity replantation. Can J Plast Surg， 2014，22（1）:9-13.

［2］ 李稔生， 陆裕补， 石凯军， 等. 断肢再植151例的经验. 第四军医大学学报， 1990， 11（4）:301-303.

［3］ 方光荣， 程国良， 汤海萍， 等. 上肢高位离断再植的随访报告.中华手外科杂志， 1999， 15（4）:235-237.

［4］ 牛志勇， 刘敏， 马林， 等. 上臂毁损性离断的再植与功能重建.中华显微外科杂志， 2006， 29（6）:462-463.

［5］ 陆廷仁. 一例前臂再植术后39年患者的功能评定. 中华物理医学与康复杂志， 2006， 28（12）:822-824.

［6］ Gokce A， Bekler H， Karacaoglu E， et al. Anxiety and trauma perception and quality of life in patients who have undergone replantation. J Reconstr Microsurg， 2011， 27（8）:475-480.

［7］ 苏以林， 徐琳峰， 王钢. 严重肢体损伤截肢与保肢三种评分方法比较. 中华创伤杂志， 2011， 27（1）:38-40.

［8］ 刘飙， 孙英， 魏壮， 等. 断肢再植术后并发气性坏疽三例. 中华显微外科杂志， 2004， 27（1）:42.

［9］ 李正维， 孙庆仲， 孙刚. 断肢再植术中血运的临时重建. 中华创伤骨科杂志， 2003， 5（3）:252-254.

［10］ 杨润功， 侯树勋， 张伟佳， 等. 侧胸和背部组织在上肢毁损性损伤功能挽救中的应用. 中华骨科杂志， 2006， 26（4）: 238-242.

［11］ 俞君， 王骏， 朱毅. 前臂完全离断再植术后患者远期疗效分析. 中华手外科杂志， 2015， 31（1）:38-40.

［12］ Fufa C， Lin CH， Lin YT， et al. Secondary reconstructive surgery following major upper extremity replantation. Plast Reconstr Surg， 2014， 134（4）:713-720.

［13］ 刘燕， 洪兴宇， 桑秋凌. 背阔肌肌皮瓣重建断臂再植肢体屈肘屈指功能. 中国矫形外科杂志， 2013， 21（12）:1255-1257.

［14］ 丁伟， 陈茂康， 胡寿勇， 等. 股前外侧皮瓣在断肢再植术中的应用. 中华显微外科杂志， 2014， 33（2）:152-153.

（ 本文编辑：王永刚 ）

A retrospective study of upper arm replantation

MI Jing-yi， RUI Yong-jun， ZHAO Gang， HUA Yong， QIU Yang，YAO Qun， YU Jun， WANG Jun， Department of Hand Surgery， Wuxi 9th People's Hospital， Wuxi， Jiangsu， 214062， PRC

Objective To discuss the indication， surgical technique and rehabilitation of upper arm replantation by a retrospective study. Methods Twenty-two cases （ 2004-2012 ） of upper arm replantation were studied. The average age was 33.3 years old. In all patients， 81.8% were of rotation-twist-avulsion injury， and others were of crush-cut， wheel rolling or heavy crush injuries. The average MESS score was 7.5 points: 13 cases were 7，7 cases were 8， 1 case was 9 and 1 case was 10. Ischemia time was 5-10 hours （ average: 8.1 hours ）. Warm ischemia time was 4-7 hours （ average: 6.2 hours ）. Different rehabilitation was performed at early， middle and late stage. Results Two patients were amputated at 5th and 10th day postoperatively due to muscle necrosis， severe infection or vessel ruptures. Twenty upper limbs survived. Seventeen patients were followed up from 3-10 years （ average: 4.2 years ）. The average DASH scores was 58.35±19.42 in 17 patients. According to Chen Zhong-wei's criteria for limb replantation: 70.6% good， 29.4% fair， neither excellent nor poor. 64.7% patients satisfed with results or accepted the appearance of limb and 47.1% satisfied or accepted the function recovery. Conclusions Except for general surgical indications， revascularized time should be limited within 9 hours. The median nerve and radial nerve should be functionally repaired. Soft tissue defect should be early covered with cutaneous fap or muscle fap to protect nerve and vessel bundles， providing a basis for further function recovery. Long-term encouragement and guidance guarantee functional， psychological and social recovery of patients.

Arm injuries； Peripheral nerve injuries； Surgical faps； Replantation； Wounds and injuries；Microsurgery； Rehabilitation

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.010

R658.2

214062 江苏，无锡市第九人民医院手外科 （ 糜菁熠、芮永军、赵刚、华雍、邱扬、姚群 ），康复科 （ 俞君、王骏 ）

2015-05-18 ）