下肢严重创伤：截肢 / 保肢？

陈山林 李文军 童德迪

. 述评 Editorial .

下肢严重创伤：截肢 / 保肢？

陈山林 李文军 童德迪

下肢；创伤和损伤；截肢术；手术后并发症；创伤严重度指数；显微外科手术；人工四肢；保肢

下肢严重创伤指的是肢体离断伤或不全离断伤［1］。最常见的不全离断伤是 Gustilo III C 型损伤即软组织损伤广泛、污染严重、粉碎骨折同时合并血管损伤［2-3］。一些严重的 Gustilo III B 型损伤也可归入此类。

自古以来，对于严重肢体创伤，特别是严重的下肢创伤，为了挽救生命，几乎都选择截肢手术［4］。上个世纪初，出现了血管吻合技术，保肢才逐渐成为可能［4-6］。后来，随着创伤综合救治理念的完善、骨折处理技术的进步 （ 包括骨折固定及骨缺损骨髓炎治疗等 ） 以及游离皮瓣等显微外科技术的出现，成功保肢的病例越来越多，适应证也更广。曾经被广泛接受的“不可修复的胫神经损伤是截肢的主要适应证”，已经被认为是过时的观点［7］。但时至今日，面对下肢严重创伤病例，是截肢还是保肢，仍存在较大争议［8］。主要原因有：

一、保肢手术技术复杂，早期并发症率较高

主治医生或治疗团队需要正确评估伤情，特别是全身情况和局部软组织损伤程度的能力；需要熟练掌握血管吻合，血管移植，神经修复，骨折内、外固定，筋膜室减张，植皮、皮瓣移植等骨科、显微外科和修复重建外科的各种技术。需要了解可能出现的并发症，并有相应的处理方案。保肢手术的早期并发症发生率较高，常见的局部并发症包括感染、皮肤软组织坏死、创面难愈合、骨外露及血栓形成等。全身并发症有休克、败血症、多器官功能衰竭等。对于多发损伤或全身情况欠佳患者、勉强保肢可能会危及患者生命。除此之外，医生还要能预判后期可能出现的问题，并有处理能力。正是因为保肢手术不仅技术要求高，而且风险大，所以，要谨慎选择。在过去 40 年中，人们先后设计了多种评分系统，包括严重肢体损伤综合征指数（ mangled extremity syndrome index，MESI 1985 ）［9］，预测保肢指数 （ predictive salvage index，PSI 1987 ）［10］，汉诺威骨折量表 （ the hannover fracture scale，HFS 1989，1997 年修订 ）［11］，毁损伤肢体严重程度评分 （ mangled extremity severity score，MESS 1990 ）［12］，保肢指数 （ limb salvage index，LSI 1991 ）［13］和 NISSSA 分数（ nerve，ischemia，soft tissue，skeletal，shock，and age，1994 ）［14］等，以帮助医生作出截肢 / 保肢选择。这些评分系统核心组成元素不尽相同，但一般都有一个基准分数点。超过这个分数点，保肢风险高。总体而言，评分系统使得医生们更倾向截肢手术。但这些评分系统存在的问题是，不易重复结果，用于评估其它文献中的病例，也会得出不同的结果［15-17］，因此，仅供临床参考，不能作为金科玉律。

二、保肢手术疗程长，远期疗效不肯定

保肢手术后期面临的问题更多，更复杂。包括顽固性疼痛、骨不连、骨髓炎、关节畸形僵硬等。所以，常常需要分期、多次手术治疗。临床上，患者历经多次手术，花费高昂，医生历尽心血，而最后保留肢体功能不佳，甚至不得不截肢的病例并非鲜见。1987 年，美国著名足踝外科医生 Hanson［18］在《美国骨与关节杂志》的一篇述评中这样写道：“挽救一个肢体，可能会毁掉一个家庭。给患者带来残疾，嗑药，赤贫，离婚和绝望”。类似的观点一直“深入”人心。目前，即便对于最为专业的医生来讲，多数都会先入为主地认为：从远期疗效看，截肢后佩戴假肢，远期功能要优于保肢，这也是保肢治疗最受诟病之处。事实是否如此呢？因为伦理学方面的限制，目前还不能通过前瞻性随机对照研究得到科学的答案。可以预见，在未来相当长时间里，争议仍会持续。不过，2002 年，新英格兰医学杂志刊登了一篇文章，作者开篇提出的假设是“治疗 2 年以后，保肢的效果比截肢后佩戴假肢差”。一项多中心、前瞻性研究报告了 569 例病例，其结论是两种治疗方法远期治疗结果并无差异［19］。

三、成功保肢是系统工程，需要多部门密切合作

显微修复医生的工作是早期保肢成败的关键，但成功保肢是系统工程，术前创伤急救、术后病情监护、功能康复训练等也都至关重要。心理辅导更是要贯穿整个治疗及康复过程。任何一个环节没做好，都会影响到最终结果。在漫长的“治疗征程”中，不仅患者备受“煎熬”，治疗者也要历经“淬炼”。在目前复杂的医疗环境下，医生作出保肢的决定，并说服患者及家属接受保肢手术，从某种意义上讲，就是一种“英雄行为”。

四、现代假肢越来越“好用”也是影响治疗决策的一个重要因素

随着机器人、仿生工程以及制造业的不断进步，下肢假肢越来越理想。在不同的场合，可以使用不同的，性能优良的假肢。比如，有专门为社交制作的假肢，皮肤、毛发甚至皮下血管，都“栩栩如生”。也有为运动设计的假肢，佩戴后可以进行跑步、爬山甚至攀岩。TED 上有一个演讲，当演讲者 （ 一位著名的女运动员 ） 穿着短裙款款登台时，没有人会注意到她“修长的小腿”竟然是假肢。实际上，她有 10 几个假肢，分别可用于各种场合。所有的假肢都是公司免费赠送她使用的。假肢公司只要生产出一款新的产品，马上就会送到她的家里，供其试用。每一款假肢，当然都价值不菲。普通人想拥有，几乎是不可能的。当然，有理由相信，未来，假肢的价格会逐渐降低。但在未来相当长的一段时间里，患者能佩戴得起的假肢还是“价格低廉”的产品，仅能满足最基本的功能。还谈不上佩戴舒适、外形美观等更高需求。另一方面，无论医生还是患者以及患者家属，都要了解截肢手术并非是“简单的开胃菜”。截肢平面的选择，骨端、神经断端的处理，创面的覆盖，都有一定的原则和特别的方法，都需要医生有足够的经验才可以完成。截肢后的瘢痕、残端痛等原因都会影响假肢的佩戴和使用。还要强调一点，泛指的“下肢假肢功能好”指的是膝关节以远端水平的截肢。对于超膝关节近端水平的截肢来讲，其效果要大打折扣。

在医学快速发展的今天，对于严重肢体损伤来讲，通过最专业的技术，多数情况下，能够保留肢体。但是，学界的追求当然不仅仅限于肢体存活，更重要的是要让保留的肢体有基本满意的最终功能。如前文所述，人们对保肢治疗最大的诟病之一是经历漫长的治疗，医患都历尽辛苦之后，保住的肢体却可能没有基本的功能，甚至给患者造成难以忍受的痛苦，最终还是要面对截肢的命运。无论是各种肢体创伤评分系统，还是越来越“好用的”的假肢，似乎都促使学界倾向于选择截肢手术。阅读国内外文献，大家都反复强调“经过长时间努力后最终还是截肢”的遗憾，暗示“早期截肢”可能是明智之举。很少有文章从另外一种角度来讨论这个问题。保肢是一项注定耗时长久的复杂工程，每一个环节都会影响最后功能。因客观条件所限，某些环节还难以做到尽善尽美，这恰恰是未来工作需要改进的地方。不可否认，成功保肢是显微外科领域最高的成就，所有保肢的努力，个中的经验教训，都是未来改善治疗结果弥足珍贵的经验，都应该给予充分的认可。退一万步讲，总是强调截肢的好处，如果有一天，需要尽全力保肢时，医生也许会力不从心。

总之，经过近百年的发展，保肢技术取得长足进步，保肢率也得到提升。不过时至今日，如果排除假肢价格和使用寿命等因素，选择截肢手术，然后佩戴功能良好的假肢，可以使患者更快、更好地回到从前的工作生活当中。与患者历尽千辛万苦，却还是要面对最终的截肢命运相比，尽早截肢可能更为明智。不过，成功的保肢治疗，远期结果也是满意的［19］。考虑到我国的传统文化与西方也有很大的不同，更支持大家积极地开展多中心前瞻性研究，得出更为科学、适合我国国情的损伤评估办法，帮助医生做出适合的治疗选择。如果可以建立保肢绿色通道，成立保肢工作组，优化保肢流程中相关因素，一定会改进保肢的治疗结果。

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（ 本文编辑：王永刚 ）

Severe lower extremity trauma: amputation or limb-salvage

CHEN Shan-lin， LI Wen-jun， TONG De-di. Department of Hand Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing， 100035， PRC

Severe trauma of the lower extremity is a composite injury including complete and partial amputated limb， such as Gustilo III C and some severe Gustilo III B injuries by different reasons. The treatment of this kind of injury is a choice of limb amputation or limb salvage， however， which is still controversial for how. This article will evaluate the pros and cons of amputation and limb salvage objectively， and emphasize the clinical prospective study of multi-center and multi-discipline for obtaining more scientific and suitable methods for assessment to fit China's national conditions， and to help doctors make appropriate treatment decisions. Establishment of regional limb salvage green channel， limb reconstruction working group， and optimized limb salvage process will be put forward to improve the overall treatment of severe lower limb trauma.

Lower extremity； Wounds and injuries； Amputation； Postoperative complications； Trauma severity indices； Microsurgery； Artifcial limbs； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.002

R683

100035 北京积水潭医院手外科

20415-09-14 ）