胃瘫综合征诊断及治疗方法分析

刘鹏 杨福平 张宇华

胃瘫综合征诊断及治疗方法分析

刘鹏 杨福平 张宇华

目的 探讨腹部手术后胃瘫综合征的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析2007年3月至2014年7月15例腹部手术后胃瘫综合征患者的临床资料。结果 发病平均时间为术后6～12d，15例患者均行非手术治疗，3～6周后胃肠功能恢复，无死亡病例。结论 各种腹部手术均可发生胃瘫，发病机制是多种因素共同作用的结果，应采取综合治疗方法。

腹部手术 胃瘫综合征 胃排空障碍

胃瘫综合征又称胃排空障碍（DGE），简称胃瘫，是以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，是非机械性的梗阻，其病理生理表现是各种原因导致胃动力的下降，是腹部手术特别是胃手术及糖尿病的并发症，国内报道发生率为0.47%～3.6%，国外报道为5%～24%，偶亦可见于其他部位手术［1］。正确的诊断和治疗对避免盲目再手术，减轻患者痛苦有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院自2007年3月至2014年7月共收治胃瘫患者15例。其中男6例，女9例；年龄33～75岁，平均56.2岁。胃癌根治术6例，胃大部切除术4例（其中BillrothⅠ式吻合2例、Ⅱ式2例），胰十二指肠切除术1例，结肠癌根治术1例，肠粘连松解术2例，胆总管切开取石术1例。

1.2 临床表现 本组发病时间为术后6～12d，术后数日胃管引流量仍＞800～1000ml或拔除胃管开始进食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐及顽固性呃逆，呕吐胃内容物，且呕吐量较大，呕吐后症状可暂时缓解，腹痛不明显，但稍后又发生呕吐。体检上腹饱满、可闻及振水音，肠鸣音减弱。再次胃肠减压后，症状消失，但停止胃肠减压后症状又出现，胃肠减压液可含有胆汁。造影检查见胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂可通过吻合口，胃排空延迟或线性排入十二指肠，胃内残留较多。胃镜检查可见胃内大量胃液潴留，胃流出道无梗阻，胃肠吻合口水肿和胆汁反流。

1.3 治疗方法 本组15例患者均采用非手术治疗，确诊后即给予禁饮，胃肠减压，3%温盐水200ml经胃管注入洗胃2次/d，2例患者亦给予少量激素洗胃，以减轻吻合口水肿。加强营养支持，肠外营养（TPN）与肠内营养（EN）相结合。采用TPN支持8例，TPN联合EN支持4例，EN支持3例，肠外营养支持供给为（126±23）kJ/（kg·d），经中心静脉输注，EN选用瑞素、能全素、百普力等。维持水电解质平衡，纠正低钾低氯血症。给予促胃动力药，如胃复安、吗丁啉、西沙比利等增加胃动力，辅以大环内酯类药物静脉滴注，中药经胃管滴入以促进胃肠蠕动，还可配合针灸等促进胃肠功能恢复。

2 结果

经系统非手术治疗，本组15例患者均获治愈，5～10d恢复5例，11～20d恢复7例，21～35d恢复3例，平均恢复时间为21.6d。

3 讨论

胃瘫在腹部手术后并不少见，以胃排空障碍为基本临床表现，属功能性病变而非机械性梗阻，一经确诊应采用非手术治疗。

3.1 发病机制 本病发病机制尚未完全明确，相关因素较多，如围手术期精神高度紧张，交感神经兴奋性增强，手术操作和麻醉药物的刺激和直接抑制，胃部手术导致的迷走神经损伤，使胃的正常蠕动和排空受到抑制等，术后消化道内环境改变、紊乱导致空肠麻痹或痉挛为常见原因，以及饮食结构及成分的改变或术后饮食恢复不正确，高脂肪食物的摄入，过敏反应等。此外，胃瘫合并糖尿病的人数约占总数的10%左右，围手术期保持血糖在正常范围，可能有利于胃瘫的预防和治疗。

3.2 诊断标准 （1）术后胃肠蠕动功能恢复后开始进食即出现上腹饱胀、恶心、呕吐等症状，或者术后1周胃肠蠕动功能仍未恢复。（2）胃十二指肠造影示胃蠕动减弱或不蠕动（建议采用泛影葡胺或碘油，钡餐可能会加重病情甚至导致肠梗阻）。（3）胃肠减压量＞800～1000 ml/d，连续＞7d。（4）胃镜检查除外机械性梗阻表现：如吻合口直径正常，无狭窄，胃镜能顺利通过吻合口进入输出袢肠段至远端小肠，且输出袢肠段内无明显潴留物。（5）无诱发胃瘫的特殊病症，如甲状腺机能减退、系统性红斑狼疮、结缔组织病等。（6）近期未使用抑制平滑肌收缩的药物，如654-2、阿托品、盐酸吗啡等［2，3］。

3.3 治疗 （1）一般治疗：①禁饮、胃肠减压、高渗盐水及少量激素洗胃，消除胃肠道黏膜和吻合口水肿。应采用低负压或自然引流，避免将胃液第一时间引出，致胃液内增强胃肠蠕动的因子丢失。②动态观察调整体内水、电解质及酸碱平衡，预防及纠正营养不良。因胃瘫自然病程长，需长期禁食禁饮、胃肠减压，常伴有水、电解质及酸碱平衡失调，会延误治疗甚至加重病情。TPN和EN在营养支持治疗中无可替代。EN更接近正常人的生理所需，是营养支持的首选方式。同时需动态观察血糖的波动，有糖尿病者至少将血糖调整至手术前的水平［4，5］。建议行胰岛素泵治疗。（2）西药治疗：①5-羟色胺受体激动剂。如西沙必利，促进上消化道平滑肌运动，对多巴胺D2受体无亲和力，可免除多巴胺D2受体的影响，多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺和多潘立酮等，有增强胃肠顺蠕动作用；②大环内酯类。以红霉素为主，机制是直接结合胃动素受体，起到拟胃动素作用，既增强胃蠕动、促进胃排空，又促进食管下段括约肌收缩，提高其张力，防止反流性食管炎。（3）中医、中药治疗：如经胃管保留灌注中药汤剂，如承气汤，联合穴位（内关、足三里、三阴交等）针灸（电脉冲针灸疗效更佳）、理疗和按摩等。（4）胃镜治疗：胃镜不仅是胃瘫确诊必要的检查方法，操作中对胃壁亦起到柔和的刺激，可将营养管置入吻合口以远肠内行EN治疗，但不可频繁检查。（5）心理治疗：因在治疗过程中长时间留置胃肠减压管造成的痛苦、有创检查引起的不适等都直接对患者产生巨大的心理压力。所以应着重向患者及家属沟通该病的特点及转归，尽量减轻患者心理压力，以助于康复。（6）手术治疗：应坚持积极的非手术治疗，多数患者在3～6周内可恢复胃动力，再次外科手术需谨慎。因为胃切除术后残胃排空障碍是功能性的，并无器质性病变，过早手术常不能发现梗阻因素，反而使患者受到不必要的损伤，增加术后并发症和病死率，加重残胃的排空障碍，延长病程。只有上述内科治疗均无效果，诊断上不能完全除外机械性梗阻者，才考虑再次手术探查。通常采取全胃切除术［6］。

1 Barnatan M, Larson GM, Stephens G, et al． Delayed gastric emptying after gastric surgery ． Am J Surg, 1996,172(1): 24～28．

2 Obradovic VB,Artiko V,Stefanovic BM． Simultaneous dynamic study of gastric emptying and changes of serum levels of gut hormones in patients after peptic ulcer surgery．Nucl Med Rev Cent East Eur,2006,9(1):51～55．

3 尤龙,张波,白鹏．Braun's吻合预防毕Ⅱ式胃大部切除术后胃瘫的作用．中华实用诊断与治疗杂志,2009, 23(3):159．

4 Frank JW．Mechanism of accelerated gastric emptying of liquids and hyperglycemia in patients with type Ⅱ diabetes mellitus．Gastroenterology,1995,109(3):755～765．

5 Kawagishi T．Effect of cisapride on gastric emptying of indigestible solids and plasma motilin concentration in diabetic autonomic neuropa-thy．Am J Gastroenterology, 1993, 88(6):933～938．

6 Eckhauser FE, Conrad M．Safety and long-term durability of completion gastrectomy in 81 patients with postsurgical gastroparesis syndrome． Am Surg,1998, 64(8):711～716．

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