肝硬化并发脑出血与高血压脑出血的对比研究

薛成莲，黄宇明，崔志章

脑出血是肝硬化的严重并发症之一，其起病急，临床症状进展快，病死率高，与高血压脑出血相比，有其自身特点，如临床症状不典型，易被误诊为肝性脑病[1]。国内外文献报道，肝硬化失代偿时，因凝血功能障碍，血小板减少，导致患者容易患出血性疾病，如脑出血[1-5]。肝硬化并发脑出血与高血压脑出血的出血部位可能存在差异，国外曾有报道高血压脑出血出血部位主要位于深部脑组织，而肝硬化并发脑出血出血部位主要位于大脑皮层[5-7]。本文对肝硬化并发脑出血患者与高血压脑出血患者进行临床特点、出血量及出血部位的对比研究，以探讨肝硬化脑出血的特点。

1 对象和方法

1.1 研究对象 连续入组首都医科大学附属北京地坛医院神经内科自2010年10月～2014年5月收治的肝硬化并发脑出血患者，并入组同时期高血压脑出血患者。

入组标准：①肝硬化脑出血组符合肝硬化诊断标准[8]和自发性脑出血诊断标准[9]；②高血压脑出血组符合高血压[10]和高血压脑出血诊断标准[9]；③脑出血发病24 h内就诊；④年龄小于60岁；⑤既往无卒中病史。

排除标准：①入组患者通过计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）排除合并有脑动脉瘤、动静脉畸形、血管炎等病变；②排除肝占位性病变（肿瘤、囊肿、血管瘤等）；③排除脑出血破入脑室及脑室出血者；④排除既往服用抗栓剂、抗凝剂的患者及血液病患者；⑤肝硬化并发脑出血患者排除有高血压病史者；⑥高血压脑出血者排除有肝病病史者。

1.2 方法 记录患者的年龄、性别等一般资料，收集患者的既往史、起病形式、高血压患者既往高血压病史、肝硬化患者既往肝病史（病毒型肝炎肝硬化、酒精性肝炎肝硬化及自身免疫性肝炎肝硬化[8]）等资料。所有患者均于入院后抽取静脉血，检测血小板，凝血酶原活动度，测量血压。出血量根据入院后首次头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）结果，采用多田公式计算，如果同时有多部位出血，将多部位出血量相加，记总量。出血部位分为基底节区、脑叶、小脑、脑干、多部位（两个及两个以上出血部位）。CT结果的判断由神经内科医师专人判读。

1.3 统计学方法 用SPSS 19.0软件对资料进行处理，计量资料呈正态分布，则采用表示，P＜0.05，差异有显著性。计数资料采用Fisher确切概率法计算两组患者出血部位构成是否有差异，双侧检验，P＜0.01认为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者临床特点 肝硬化并发脑出血组36例，年龄为36～60岁，平均年龄为（50.4±6.4）岁，男29例，女7例，高血压脑出血组52例，年龄为36～60岁，平均年龄为（51.5±5.5）岁，男34例，女18例。两组的年龄和性别比例无显著差异。

肝硬化并发脑出血组中乙型肝炎肝硬化20例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝炎肝硬化12例，自身免疫性肝炎肝硬化1例。其中32例在静态中起病，4例动态中起病。该组患者入院时血压均低于140/90 mmHg；36例患者均有不同程度的意识障碍，主要表现为意识模糊；24例有肢体偏瘫；实验室检查提示：其中有3例血小板数正常，其余33例均低于正常水平，最低者为15.4×109/L；仅有1例凝血酶原活动度在正常范围，其中有1例患者血液完全不凝。

高血压脑出血组均有高血压病史。其中49例在动态中起病，3例在静态中起病。该组患者入院时血压均高于正常，血压为150～250 mmHg/80～140 mmHg；其中16例无意识障碍，36例有不同程度的意识障碍，以意识水平下降为主，46例有失语、偏瘫等局灶性神经功能缺损症状及体征；该组患者血小板计数及凝血酶原活动度均在正常范围。

2.2 两组平均出血量比较 肝硬化并发脑出血患者平均出血量（16.21±4.11）ml，低于高血压脑出血患者的平均出血量（25.63±3.18）ml，P=0.038（表1）。

2.3 两组脑出血部位比较 两组患者出血部位有差异，P＜0.001，高血压脑出血出血部位多位于基底节区，其次为小脑，脑叶，脑干最少。而肝硬化并发脑出血出血部位主要位于脑叶，其次为基底节。与高血压脑出血相比较，肝硬化并发脑出血更易出现多部位出血（P＜0.001）（表1）。

3 讨论

肝硬化为临床常见病多发病，而且并发脑出血并不少见，早在20世纪70年代就有相关报道[11]，但绝大多数是个案报道或小样本病例资料，一直到2008年才有丹麦学者做了多中心大样本的回顾性研究，他们对1991-2003年的3522例脑出血患者进行了研究，证实肝硬化是脑出血的独立危险性因素，尤其是酒精性肝硬化与脑出血的关系密切[2]。我国台湾学者对36例肝硬化并发脑出血患者进行研究，发现酒精性肝硬化较病毒性肝硬化与脑出血的发病率关系更密切[12]。

肝硬化并发脑出血与高血压脑出血发病机制不同。肝是合成凝血因子的重要脏器，出现肝硬化失代偿时，肝功能明显损害，不能合成人体正常需要的凝血因子，伴有脾功能亢进时血小板明显减少，导致出现出血性疾病，尤其肝功能为Child C级，且血小板计数＜20×109/L，凝血时间延长者，更易并发脑出血[1，3-4]。国外有研究报道对于肝炎肝硬化早期清除病毒可减轻凝血功能障碍及血小板的减少，从而降低脑出血发生率[13]。高血压脑出血发病机制为长期高血压，使脑内细小动脉玻璃样变性，纤维素样坏死，甚至形成微血管瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血[14]。

与高血压脑出血相比，肝硬化并发脑出血有其自身临床特点，如多在静态中起病，临床症状不典型，主要表现为意识障碍，故易误诊为肝性脑病，部分患者表现为高级智能损害，言语不清、口角歪斜及肢体偏瘫，此类患者易被误诊为脑梗死[1，3-4，15]。本研究中肝硬化并发脑出血患者的临床特点与以上研究相符合，其中32例静态中起病，主要表现为意识内容障碍，如意识模糊、淡漠、躁动、胡言乱语等，少数患者有意识水平下降，从嗜睡到昏迷不等。仅有24例出现局灶性神经功能缺损症状及体征。而高血压脑出血患者多在动态中起病，多表现为典型的局灶性神经功能缺损的症状体征及头痛、恶心、呕吐等颅高压表现。本研究通过影像学检查发现肝硬化并发脑出血患者相对高血压脑出血出血量较少，有时表现为点状渗血，而高血压脑出血多为相对较大量的出血。两组患者出血部位亦有明显区别，肝硬化并发脑出血患者中44.44%的出血部位位于皮层，且易多部位出血，可能与皮层微循环丰富有关，当肝硬化凝血功能障碍及血小板减少时，此部位更易出血。而高血压脑出血患者出血部位多见于基底节区，因此部位的豆纹动脉及旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血。

表1 肝硬化并发脑出血与高血压脑出血患者的平均出血量及出血部位

本研究的不足之处在于：通过严格筛选患者后入组患者例数相对较少，以后的研究可以通过延长观察时间，增加病例数量，同时可对两组患者的发病率及预后进行研究。

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