法洛四联症矫治术后中远期肺动脉高压

卢蓉 尚小珂 张刚成 沈群山 肖书娜 周红梅

法洛四联症矫治术后中远期肺动脉高压

卢蓉 尚小珂 张刚成 沈群山 肖书娜 周红梅

目的 探讨法洛四联症（TOF）矫治术后中远期肺动脉压力及阻力升高机制。方法 2009年1月至2011年4月我院行法洛四联症矫治术共181例。随访2～5年，对怀疑患肺动脉高压者行右心导管检查，最终确诊19例。分析单纯TOF矫治术后产生肺动脉高压的因素。结果 19例患者在随访的2～5年内绝大多数未出现明显临床症状。WHO心功能评定Ⅰ/Ⅱ级17例、Ⅲ/Ⅳ级2例。问卷调查Borg呼吸困难评分为1～7分，中位数为4分。BNP检查为11～＞5000 pg/ml，BNP的中位数为266 pg/ml。右心导管检查示不同程度的肺动脉压力和阻力升高，其中轻度肺动脉高压16例，占绝大多数。肺小动脉楔入压均正常（6～10 mm Hg），肺动脉-右心室连续测压压力阶差＜10 mm Hg，右房压力属正常范围（6～11 mm Hg）。部分患者同时行肺小动脉造影，没有发现肺动脉高压特征性改变，无急性肺血管扩张试验阳性者。结论 法洛四联症矫治术后患者中远期会出现肺动脉高压及全肺阻力升高。其机制目前并不十分确定清楚，可能是一个多因素交叉的复杂过程。

法洛氏四联症； 肺动脉高压； 全肺阻力； 肺血管； 解剖学矫正； 外科手术

临床上，大多数法洛四联症（TOF）患者行外科矫治术后预后良好，但仍有少数患者中远期逐渐出现心功能不全的表现，明显影响患者预后。有些研究表明这些可能与逐渐升高的肺血管压力和阻力有关[1]。肺动脉高压是TOF术后的一种罕见并发症，发生率约为1%[2]。本研究旨在探讨法洛四联症矫治术后中远期肺动脉高压产生的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年4月间在我院行法洛四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）矫治术患儿共181例，随访2～5年，对怀疑出现肺动脉高压者行右心导管检查，最终确诊19例。诊断肺动脉高压标准参照[3,4]：静息时肺动脉平均压＞25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或运动时肺动脉平均压＞30 mm Hg（新专家共识已经取消了运动时肺高压诊断），肺毛细血管嵌压≤15 mm Hg，肺血管阻力＞240 dyn·s-1·cm-5或 3 wood单位。入组患者年龄5.2～15.0（10.22±3.75）岁，男性 12 例，女性 7 例。19例患者术前均行双源心脏CT增强扫描，排除冠脉起源异常、冠脉走行于右室流出道、气管畸形、一侧肺动脉缺如者。经心脏超声检查确诊为TOF，或合并房间隔缺损、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、侧支循环形成。所有患者术前64排心脏CT的McGoon指数＞1.2，Nakata指数＞150 mm/m2，左心室舒张末容积指数≥30 ml/m2。

1.2 方法 全部患者接受相同介入术者评估，如存在侧支血管封堵指征则行一站式镶嵌治疗。外科手术均是在中低温（25℃～27℃）或深低温（20℃～22℃）停循环下，正中开胸，切开右房、右室流出道（右室流出道纵切口），根据狭窄的程度切除部分肥厚的隔束、壁束，切开狭窄的肺动脉瓣交界，血管钳扩张至肺动脉瓣环足够大，如左右肺动脉起始处狭窄则加宽至狭窄后扩张部，存在右室流出道狭窄距离较长或合并大型干下型室间隔缺损时使用牛心包片加宽右室流出道补片，连续缝合法修补室间隔缺损，最后处理合并畸形。术中体外循环时间66～192（86.4±27.7）min，主动脉阻断时间 50～114（74.9±18.2）min。所有患者手术过程顺利，术后出院时复查心脏超声结果满意。本研究旨在分析单纯TOF矫治术后产生肺动脉高压的因素。

2 结果

19例患者在随访的2～5年内，绝大多数未出现明显临床症状。有1例患者出现心功能下降的症状，如活动后气促、体力下降、乏力；另有1例患儿临床症状明显，因心脏恶液质、反复肺炎合并心衰入院抢救，每次入院时测脑尿钠肽（BNP）均大于最大值（＞5000 pg/ml），目前已接受肺动脉高压靶向药物治疗（全可利）并在随访中。WHO功能评定Ⅰ/Ⅱ级17例、Ⅲ/Ⅳ级2例。19例患者中17例问卷调查Borg呼吸困难评分为1～7分，中位数为4分。BNP 11～＞5000 pg/ml，中位数为 266 pg/ml。右心导管检查示肺动脉压力和阻力出现不同程度升高，其中轻度肺动脉高压16例（84.2%）、中度肺动脉高压 1例（5.3%）、重度肺动脉高压 2例（10.5%）。轻度肺动脉高压组中1例患者压力为34/0 mm Hg，肺动脉舒张压为0，与右心室压力相等，考虑可能存在肺动脉瓣返流。轻度肺动脉高压组的患者全肺阻力均不同程度的升高，最高达到11.5 Wood单位，最低也达到了6.6 Wood单位。中度肺动脉高压1例，肺动脉压为65/25（38）mm Hg，全肺阻力为12.9 Wood单位。重度肺动脉高压2例患者中1例合并21-三体综合征，肺动脉压力为84/22（43）mm Hg，全肺阻力 21.8 Wood 单位；1 例患者为95/10（38）mm Hg，全肺阻力为19.45 Wood单位，即前面所提到的心脏恶液质病例。所有患者肺小动脉楔入压均属正常范围（6～10 mm Hg），肺动脉-右心室连续测压压力阶差＜10 mm Hg，右房压力属正常范围（6～11 mm Hg）。部分患者同时行肺小动脉造影，均未发现如“残根样”、肺小动脉变细速率增快等肺动脉高压特征性改变[5]。所有患者均行规范的急性肺血管扩张试验，阳性标准参照最新国内外指南推荐标准[6]：平均肺动脉压下降幅度≥10 mm Hg且绝对值降至40 mm Hg以下，心输出量增加或至少不变，需要同时满足此三项标准。19例患者无急性肺血管扩张试验阳性者。

3 讨论

通过临床随访我们发现，大量经术前CT检查肺血管发育良好的TOF患者，术后也会因肺血管阻力和（或）压力升高最终导致右心衰竭。这类患者心脏解剖矫治满意，起病隐匿，往往到出现严重右心衰症状时才考虑到肺动脉高压的存在，而此时处理起来已经非常棘手，预后不良。国外的一些研究也发现类似现象存在。Kumar等[1]报道了一例8岁TOF+动脉导管未闭（PDA）患儿，其同时合并21-三体综合征，术中给予腔内修复、右室流出道和肺动脉主干的心包补片加宽，以及动脉导管结扎，术毕测量右心室压力为55/4 mm Hg、右心房压力为48/16 mm Hg。术后2 d超声心动图显示解剖矫治满意，没有室间隔残余分流和右室流出道梗阻，但右房和右室扩大。行心导管检查发现，重度肺动脉高压，压力达到了82/43 mm Hg（肺动脉至右心室连续测压无压力阶差）。续贯治疗包括西地那非0.5 mg·kg-1·6 h-1和甲状腺素 12.5 μg/d 每天1 次，但患者仍于术后4 d出现心跳呼吸骤停。尸检发现患者肺组织与肺动脉高压患者有相同的病变特点，即肺小动脉中层增厚和肺腺泡内动脉中膜增厚，因此，21-三体综合征的患儿在患有肺少血型复杂先心病时，也可能会出现肺动脉高压。Rocchini等[7]随访观察了102例TOF矫治术后患者，在术后1～12年里有36例患者出现慢性充血性心力衰竭，其中因肺动脉高压导致心衰20例，故首次提出这类患者的肺动脉高压是多因素所致，并非一直认为的仅仅是术后残余分流或侧支血管形成导致。这20例术后肺动脉高压患者中7例心导管显示肺血管阻力增高，肺血管梗阻性改变。国内马增山等[8]也观察到TOF术后肺血管的压力和阻力会上升这种现象。研究认为，血管活性因子参与了肺血管高压的形成，特别是ET-1在肺动脉高压的形成中起到非常重要的作用。研究者提出了各种各样的发病机制来解释上述患者的病因，提示TOF矫治术后肺动脉压力或阻力上升的机制并不单一。

在本研究中，我们排除了常见术后左向右分流引起的肺动脉高压，包括术后残余分流、侧支循环形成、右室流出道和肺动脉补片过大等因素[2]，所有患者在术前均行心脏增强CT检查，McGoon指数＞1.2，排除了明显的肺血管发育不良和肺血管畸形等可能，可却仍观察到一部分患者在术后2～5年里肺动脉压力和（或）肺血管阻力上升，证实了肺血少的复杂先心行双心室矫治术后肺动脉高压非单纯的解剖矫正不满意所致（即术后仍存在左向右分流）。在这一组病例中最典型的是一例患儿在术后2年反复因心衰和肺动脉高压入院治疗，患儿心内解剖矫治满意，右心导管显示肺动脉压力达到了95/10 mm Hg，全肺阻力为19.45 Wood单位，表现的临床症状犹如大量左向右分流先心病导致的肺动脉高压，比如心脏恶液质、反复的肺部感染、极度消瘦、活动后喘气、多汗等等。我们认为这可能是因为先天性心脏病患儿本身就存在远端肺血管发育不良，术后增加的血流灌注引起相对的肺血管容量不足，通过血流的阻力巨大，随着时间的推移逐渐形成不可逆的肺动脉高压。遗憾的是回顾64排CT并不能直观证实这一点，因为CT很难评估这一级小动脉的发育状况。另外本组患者中一例21-三体综合征的TOF患儿术后肺动脉压力升高（重度肺动脉高压）与Kumar等[1]报道的类似，进一步证实特殊的基因可能是诱发肺血少复杂先心术后肺动脉高压的一个因素。在所有这些患者中，肺动脉高压和肺血管阻力的升高不成正比，如相当一部分患者肺动脉压力轻度增高，但肺血管阻力显著增高，与我们所常面对的特发性肺动脉高压特点[9]也不相似。另外，这一类患者也与先心病相关性肺动脉高压和先心病术后迟发性肺动脉高压的定义不相符合[10]。因此这类肺动脉高压形成机制可能更为复杂多样，其表现出来的特点也与它们不相似。法洛四联症矫治术后患者中远期可能出现肺动脉高压及全肺阻力升高，由于起病隐匿，往往至患者出现严重右心衰症状时才考虑到肺动脉高压的存在，需要临床加强关注。

本研究病例观察量较少，尽管初步提出了一些发病机制，但目前依据并不十分充分，特别是远期观察仍在继续，病情最终的演变还没有结论。并且因为证据级别有限还需要更进一步的研究，在临床工作中仍应结合实际再作出判断，期待更多先心病中心提供相关证据支持。

［1］Kumar B，Puril GD，Manoj R，et al.Severe pulmonary artery hypertension following intracardiac repair of tetralogy of Fallot：An unusual fi nding.Pulm Circ，2011，1：115-118.

［2］ YasuharaJ， YamagishiH.Pulmonaryarterialhypertension associated with tetralogy of fallot.Int Heart J，2015，56：S17-21.

［3］Galiè N，Hoeper MM，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.Eur Heart J，2009，30：2493-2537.

［4］McLaughlin VV，Archer SL，Badesch DB，et al.ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension.J Am Coll Cardiol，2009，53：1573-1619.

［5］周爱卿，李奋，朱铭，先天性心脏病心导管术.上海：上海科学技术出版社，2009：173-208.

［6］Galie N，Hoeper MM，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Respiratory Society（ERS），endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation （ISHLT）.Eur Heart J，2009，30：2493-2537.

［7］Rocchini AP，Rosenthal A，Freed M，et al.Chronic congestive heart failure after repair of tetralogy of Fallot.Circulation，1977，56：305-310.

［8］马增山，马胜军，董铭峰，等.法乐四联症术后血浆内皮素-1浓度与肺动脉压的变化规律和意义.中国循环杂志，2005，20：296-299.

［9］张刚成，周红梅，邓晓娴，等.特发性肺动脉高压61例临床分析.解放军医药杂志，2014，26：1-4.

［10］荆志成．2010年中国肺高血压诊治指南．中国医学前沿杂志，2011，2：62-81．

2015国际血管联盟中国大会第十一届中国首都血管学术论坛会议通知

国际血管联盟（International of Angiology，IUA）创建于1950年，是一个以血管外科医师为主导的血管相关学科医师参与的大型国际学术组织。目前IUA拥有近百个国家的数千名会员，按照各大洲地区组建了7个分部，积极开展相关的学术交流。IUA每2年组织召开一次全球大会，单数年各分会自行组织会议，目前IUA在世界各地已经举办了26届全球大会。去年我们成功举办了“第十届中国首都血管论坛”（Chinese Capital Vascular Symposium，CCVS），今年我们将两会合一，同期举办“第十一届中国首都血管学术论坛”和“第二届IUA中国大会”。

第二届国际血管联盟中国大会（Chinese Chapter Congress of the International of Angiology，CCC-IUA)将于2015年10月22～24日在北京隆重召开。本届会议将继续举办国际血管联盟中国分会第二届中青年学术论坛会议交流及优秀讲演评选——英文（国外专家点评）。大会将评选出10名优胜者，推荐参加2016年在法国里昂举办的国际血管联盟第27届国际大会发言；并将资助前2名参加国际血管联盟在捷克首都布拉格举办的第四届青年血管专家培训（由国际血管联盟中国分会资助）。欢迎国内从事血管疾病诊治和研究的中青年（40岁以下）医生或研究人员参加。大会组委会诚邀您参加此次盛会。

The long-term pulmonary hypertension after the operation of tetralogy of Fallot

LU Rong，SHANG Xiao-ke，ZHANG Gang-cheng，et al.Congenital Heart Center，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

SHANG Xiao-ke，E-mail：14236338@qq.com

Objective To investigate the change of pulmonary artery pressure during the long-term follow-up in patients with tetralogy of Fallot undergone operation.Methods Retrospective analysis 181 patients from Janu 2009 to Apri 2011 in our hospital who accepted tetralogy of Fallot correction surgery，there were 19 cases suspected of having pulmonary hypertension and final were confirmed by right heart catheterization after followed up for 2-5 years，so the influential factor of pulmonary hypertension produced after correction of TOF were analyzed.Results All of the 19 patients do not have any obviously clinical symptoms in the follow-up years，WHO cardiac functional grading was gradeⅠ orⅡ in 17 cases，2 cases were gradeⅢ orⅣ.Borg dyspnea score was 1 to 7 points by questionnaire method，with a median value of 4 points.BNP was from 11 to 5000 pg/ml，median value was 266 pg/ml.Right heart catheterization showed there were vary degrees of increase in pulmonary artery pressure and resistance，in which most was mild increased（16 cases）.The pulmonary artery wedge pressure of all patients were in normal range（6-10 mm Hg）.The difference from pulmonary artery to right ventricular continuous pressure measurement was less than 10 mm Hg.The right atrial pressure were in normal range （6-11 mm Hg）.Some patients accepted pulmonary arteriography simultaneously，but have not found characteristic changes of pulmonary hypertension.None acute pulmonary vasodilator testing was positive.Conclusion The pulmonary hypertension and total pulmonary resistance will increased in the long term of some patients after tetralogy of Fallot surgery，but its mechanism is not very clear，it may be a complex process of multi-factor and multi-cross.

Tetralogy of Fallot； Pulmonary arterial hypertension； Total pulmonary resistance； Pulmonary vascular； Anatomical correction； Surgery

2014年武汉市中青年医疗骨干专项培养项目

作者单位：430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院先心中心

尚小珂，E-mail：14236338@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．020

R654.2

B

1672-5301（2015）09-0847-04

2015-04-10）