动态心电图诊断无症状性心肌缺血的价值

林永霞 姚锦容 黎文婷

动态心电图诊断无症状性心肌缺血的价值

林永霞 姚锦容 黎文婷

作者单位：528403 广东省中山市，中山市人民医院心电生理室

目的 探讨动态心电图诊断无症状性心肌缺血的临床价值。方法 选取2012年10月至2014年8月在本院确诊为冠心病的患者90例，进行24 h动态心电图检测。结果 90例冠心病患者中检出心肌缺血75例（83.33%），48 h内发生缺血性ST段下移1075阵次。其中有症状性心肌缺血27例（36.00%），ST段下移155阵次（14.42%），平均ST段下移（0.17±0.03）mV；无症状性心肌缺血48例（64.00%），ST段下移920阵次（85.58%），平均ST段下移（0.16±0.02）mV。无症状性心肌缺血发作主要在6∶00-18∶00，其中6∶00-12∶00最多，白天发作是夜间发作的2.48倍。48例无症状性心肌缺血患者的平均心率为65次/min，发作时心率＞65次/min者36例（75.00%），≤65次/min者12例（25.00%），伴有心律失常者41例（85.42%）。结论 动态心电图检测无症状性心肌缺血具有重要的临床诊断价值。

动态心电图； 无症状性心肌缺血； 冠状动脉疾病

无症状性心肌缺血是冠心病不良预后的高危因素，无临床症状，但有心肌缺血的心电图表现，可见ST段压低，T波降低、平坦或倒置等心肌缺血表现[1，2]。很多患者有广泛的冠状动脉阻塞却没有症状，甚至有些患者在心肌梗死时也没有症状；部分患者由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠状动脉造影才发现[3,4]。动态心电图机大规模的流行病学调查表明[5]，无症状性心肌缺血的发作直接使心肌梗死和猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立预测因子。因此，24 h动态心电图监测无症状性心肌缺血越来越受到重视。本研究探讨动态心电图诊断无症状性心肌缺血的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月至2014年8月在本院确诊为冠心病的患者90例，均符合1997年国际心脏病学会或WHO冠心病诊断标准[6]，男性57例、女性33例，年龄45～86（67.82±13.79）岁，其中心绞痛64例、陈旧性心肌梗死26例。入选者均知情同意。排除完全性左束支传导阻滞、预激综合征、心脏瓣膜等疾病，以及服用洋地黄类药物者。

1.2 动态心电图检查方法 采用深圳博英公司生产的型号为B19800动态心电图分析仪，进行24 h动态心电图检测。动态心电图检测无症状性心肌缺血的诊断标准[7]：①ST段呈水平型或下斜型下移≥1 mm；②ST段改变连续出现时间＞1 min；③下次发作须在前次ST段恢复基线至少1 min。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件处理数据。计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无症状性心肌缺血的检出情况 90例冠心病患者中检出心肌缺血75例（83.33%），48 h内发生缺血性ST段下移1075阵次。其中有症状性心肌缺血27例（36.00%），ST段下移155阵次（14.42%），平均ST段下移（0.17±0.03）mV；无症状性心肌缺血48例（64.00%），ST段下移920阵次（85.58%），平均ST段下移（0.16±0.02）mV。

2.2 无症状性心肌缺血发作的昼夜分布 无症状性心肌缺血发作主要分布在6∶00-18∶00，其中6∶00-12∶00最多，共368阵次，占40.00%，12∶00-18∶00共288阵次，占31.30%，18∶00-22∶00共159阵次，占17.28%，22∶00-次日6∶00共105阵次，占11.41%，白天发作是夜间发作的2.48倍。

2.3 无症状性心肌缺血与心率的关系 动态心电图检测48例无症状性心肌缺血患者的平均心率为65次/min，ST段下移的平均心率为87次/min。发作时心率＞65次/min 36例（75.00%），≤65次/min 12例（25.00%）。

2.4 无症状性心肌缺血与心律失常的关系 48例无症状性心肌缺血患者中伴有心律失常41例（85.42%），室性期前收缩24例（其中2例并短阵室性心动过速），占58.54%，房性期前收缩15例（其中2例并短阵房性心动过速），占36.58%，二度Ⅰ型房室传导阻滞和窦性停搏各1例，均占2.44%。

3 讨论

无症状性心肌缺血是确有心肌缺血的客观证据，但不伴有胸痛或心肌缺血相关的主观症状。很多患者有广泛的冠状动脉阻塞却没有症状，甚至有些患者在心肌梗死时也没有症状；部分患者由于心电图有缺血表现，发生了心律失常或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现[8]。缺血的客观证据是动态心电图或其他心电监测技术检测到缺血性ST段的改变和心律失常，而经超声负荷试验（药物或运动负荷）及核素心肌灌注显像等证实存在心肌血流灌注、左室功能及心肌代谢等异常[9]。其发病机制为：①缺血程度较轻，范围小，或长期精神紧张对疼痛不敏感，未达到痛阈；②疼痛警报系统缺陷或体内β-内啡呔基础水平增高，使疼痛敏感性减低；③疼痛传导的神经通道异常；④与心肌顿挫或冬眠心肌有关[10]。患者会发生冠状动脉粥样硬化，因病变程度较轻或其他血管较好或患者耐受力较强，补充了供血，所以患者没有明显的不适症状，但可突然转变为心绞痛或心肌梗死，也可逐渐演变为心肌纤维化，出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者也可能猝死[11]。

无症状性心肌缺血胸痛及心肌缺血相关临床表现不明显，发作隐匿，易造成忽视和漏诊，有可能突然转为心绞痛、急性心肌梗死甚至心源性猝死，或逐渐发展成心力衰竭，危害极大。资料显示，20%～60%的冠心病患者可检测到无症状性心肌缺血[12]。动态心电图是公认的检测日常生活中无症状性心肌缺血最有效的手段，各大医院已经开始运用，在临床上既可观察心肌缺血发生的频率及经过时间，又可了解无症状性心肌缺血与日常生活、活动的关系[13]。有报道其准确率为72%，敏感度为71.4%、特异度为83.3%[14]。许多研究证明，动态心电图能检测出更多的心肌缺血事件，如果不应用动态心电图进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。此外，正在接受抗缺血药物治疗并已经充分控制症状的患者进行动态心电图监测时，仍可能发现发作频繁的无症状缺血事件。本组中无症状性心肌缺血48例（64.00%），有症状性心肌缺血27例（36.00%），说明无症状性心肌缺血较有症状性更常见。无症状性心肌缺血发作主要在6∶00-18∶00，其中6∶00-12∶00最多，白天发作是夜间发作的2.48倍，这与心血管事件在每日清晨至上午睡醒后数小时内发生频率明显高于其他时间段相吻合[15]，可能原因是患者起床、进餐、活动量的增加均可能导致缺血性ST-T改变[16]。冠脉造影是心肌缺血、冠心病诊断的金标准，但其仅限于冠脉病变形态学方面的诊断，对冠脉的功能和储备，对心肌缺血的阈值，对缺血发作的程度、昼夜发布的规律等都不能给予相应的评价，并因冠脉造影属于有创性且不能多次重复，相反这些都是动态心电图检测技术的长处。通过动态心电图检测技术提供的心肌缺血性ST段偏移资料，可以得知缺血发生的相关导联、相应冠脉、引起缺血的心率阈值、缺血的昼夜分布、缺血总负荷等综合评估的各种资料，这些也是动态心电图检测技术的独到之处。

综上所述，动态心电图检测无症状性心肌缺血具有重要的临床诊断价值。

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稿件撰写要求（三）

数字 执行国家标准GB/T 15835－1995《出版物上数字用法的规定》。公历世纪、年代、年、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字。小数点前或后超过4位数字时，每3位数字一节，节间空1/4个汉字空。但序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。百分数的范围和公差：前一个数字的百分符号不能省略，如5%～95%不要写成5～95%，（65±2）%不得写作65± 2%，也不宜写作65%±2%。对面积与体积的计量单位书写时，如体积书写方式为：4 cm×3 cm×5 cm，而不写成4×3×5 cm3。

参考文献 执行GB/T 7714－2005《文后参考文献著录规则》。采用顺序编码制著录，依照其在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号于右上角标出。引用文献（包括文字和表达的意愿）务请作者与原文核对无误。同一文献作者不超过3人全部著录，超过3人著录前3人，后加“等.”或“et al.”。作者姓名一律姓氏在前，名字在后，外国人的名字采用首字母缩写形式。外文期刊名称用缩写，以Index Medicus中的格式为准。中文期刊用全名。参考文献应以作者亲自阅读的近5年内文献为主，每条参考文献均须著录发表年份、卷号，无统一编卷的写刊期及起止页。将参考文献按引用先后顺序（用阿拉伯数字标出）排列于文末。如：

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The value of dynam ic electrocardiography in the diagnosis of silentmyocardial ischem ia

The value of dynam ic electrocardiography in the diagnosis of silentm yocardial ischem ia

LIN Yong-xia，YAO Jin-rong，LIWen-ting.ECG Psychological Room，People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan 528403，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of dynamic electrocardiography in the diagnosis of silent myocardial ischemia.Methods90 cases of patients with coronary heart disease diagnosed in our hospital from October 2012 to August 2014，24-hour dynamic electrocardiography testing was carried out.ResultsIn 90 cases of patients with coronary heart disease，there were 75 cases（83.33%）ofmyocardial ischemia，ischemic ST segment depression occurred 1075 times array within 48 hours.There were 27 cases（36.00%）of symptomatic myocardial ischemia，ST segment depression occurred 155 times（14.42%），the average ST segment depression was（0.17±0.03）mV.There were 48 cases（64.00%）of silentmyocardial ischemia，ST segment depression occurred 920 times（85.58%），the average ST segment depression was（0.16±0.02）mV.Silentmyocardial ischemia attack wasmainly in the 6∶00-18∶00，in which 6∶00-12∶00 was the most，the time during the day and nocturnal seizures 2.48 times.The average heart rate in 48 cases of patients with silentmyocardial ischemia was 65 times/min，heart attack>65 times/min were 36 cases（75.00%），≤ 65 times/min were 12 cases（25.00%），accompanied by arrhythmia were 41 cases（85.42%）.ConclusionDynamic electrocardiography in the diagnosis of silentmyocardial ischemia has important clinical diagnostic value.

Dynamic electrocardiography； Silentmyocardial ischemia； Coronary heart disease

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.017

R540.4+1

A

1672-5301（2015）05-0446－03

2014-11-05）