腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石的效果比较

雷海锋

铜川矿务局中心医院普外科，陕西铜川 727000

肝外胆管结石是普外科常见疾病，其发生原因较为复杂，主要是由于肝内外胆管内的结石诱发[1-2]。 生理结构上讲，左叶肝管较长，呈水平方向行走，左侧叶肝管和肝总管形成锐角，进而造成胆汁潴留[3-4]。 其虽然属于良性疾病，但是肝内胆管结石很容易导致肝脓肿、胆管炎、胆汁性肝硬变等严重的并发症，可能危及患者的生命安全[5-6]。腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术是治疗肝外胆管结石常用的方法，目前研究针对胆总管切开探查的说法不一。本研究主要探讨腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年2 月～2015 年3 月铜川矿务局中心医院普外科收治的肝外胆管结石患者110 例，依据手术治疗方式不同进行临床分组，治疗A 组50 例，男18例，女32 例；年龄19～75 岁，平均（48.4±10.7）岁；临床表现：42 例伴有梗阻性黄疸，30 例伴有发热症状。治疗B 组60 例，男25 例，女35 例；年龄18～77 岁，平均（49.4±11.2）岁；临床表现：51 例伴有梗阻性黄疸，38 例伴有发热症状。 两组患者的性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 纳入标准：腹部B 超、胆道造影、胆道镜检查、胆管造影等确诊为肝外胆管结石；无上腹部手术史，无严重心、脑、肺等疾病。排除标准：急性化脓性胆管炎患者，畸形胰腺炎患者，由于某些原因引起的胆囊管管腔＜4 mm 者，胆囊管扭曲、阻塞及胆囊管和肝总管交汇处有解剖变异者，结石数量＞10 个或结石直径＞10 mm 者，肝内胆管结石患者。

1.2 方法

治疗A 组：患者全身麻醉，采取胆总管切开探查术治疗，根据解剖标志对胆总管进行辨认，如果辨认不清可以从右侧5 mm 套管放入一次性注射器针对胆总管进行穿刺，有胆汁溢出方可确认。 沿着穿刺孔纵行方向将胆总管前壁0.5～4.0 cm 切开，从而获取胆总管最大横径，利于结石取出。 直接将胆总管切口周围钳取出，或在剑突下10 mm 套管插入胆管镜，将结石取出，根据胆管镜观察，在右侧肋缘下方2～3 cm 部位锁骨中线、右侧腋前线和剑突下方分别做5、10 mm切口，观察并且穿入相应的套管针和相关器械。 摇床成头高30°，左侧斜15°位置，对胆囊进行牵拉，胆囊三角和肝门充分显露，通过电凝将胆囊管和胆囊动脉游离，分别通过钛夹剪断，对胆囊进行剥离直到切除胆囊。 将胆囊移除后，电凝刀将十二指肠韧带腹膜切开，通过电凝钩将腹膜下疏松组织推开，显露出胆总管前壁，对胆总管进行电凝。胆总管切开，将胆总管前壁挑开，然后通过组织剪延至胆总管，切开2～3 cm，通过抓钳进行取石。进行胆总管切口缝合，放置“T”型引流管进行引流，胆总管切口采用可吸收线进行缝合。

治疗B 组：采取腹腔镜下经胆囊管胆道探查术进行治疗，患者给予全身麻醉，建立气腹压力维持在9～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用常规的“四孔法”，首先显露出胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉，明确胆囊管和胆总管的关系。 采用可吸收夹夹闭胆囊动脉，中间通过电凝进行切断，在近胆囊壶腹部上方采用可吸收夹将胆囊管夹闭，避免胆囊内胆汁和结石向腹腔内溢入，将胆囊从胆囊床上进行游离，如果胆囊因炎症水肿或胆道梗阻造成胆囊体积明显增大，解剖结构不是十分清晰，在胆囊开窗减压之后采用钝头弯剪、分离钳或吸引器进行钝性分离，暂时不切除胆囊，从而便于牵引。 在距离胆总管汇合处1 cm，将胆囊管的1/2 周径剪开，将右侧肋缘下方套管插到接近胆囊管开口处，从此处套管经过胆囊管放置胆道镜，对胆总管和肝总管进行探查，如果有结石，放置取石篮将结石取出，如果结石比较大可以通过气压弹道碎石然后将其取出。 对胆总管和肝总管进行探查，如果没有明显的结石，采用可吸收夹夹闭胆总管0.5～1.0 cm 部位，最后切除胆囊。

1.3 评判标准

疗效评价标准：显效为肝外胆管结石患者临床症状完全消失，可以恢复正常的生活和工作；有效为肝外胆管结石患者偶然有比较轻微的胆管炎症状，但是不会影响正常的生活和工作；无效为肝外胆管结石患者临床症状有所改善，但是发作频率仍比较高，病情较重，仍需要住院治疗[7-8]。 总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。 结石残留判定主要依据胆道造影。

1.4 观察指标

①观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、腹腔引流时间、恢复正常生活时间；②观察两组患者临床疗效；③观察两组患者术后感染、出血、胆漏的发生率；④观察两组患者结石残留率和复发率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验， 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、腹腔引流时间及恢复正常生活时间比较

治疗B 组手术时间、住院时间、腹腔引流时间及恢复正常生活时间均短于治疗A 组， 术中出血量少于治疗A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、腹腔引流时间及恢复正常生活时间比较（s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、腹腔引流时间及恢复正常生活时间比较（s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）腹腔引流时间（d）恢复正常生活时间（d）治疗A 组治疗B 组t 值P 值50 60 172.3±80.4 123.6±60.5 3.62＜0.05 187.8±10.6 80.8±7.4 62.13＜0.05 8.3±2.5 4.4±2.0 9.09＜0.05 3.9±0.6 2.1±0.5 17.17＜0.05 22.7±3.4 17.1±3.0 9.17＜0.05

2.2 两组患者临床疗效比较

治疗B 组总有效率高于治疗A 组， 差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者术后感染、出血、胆漏发生率比较

治疗B 组术后感染、出血、胆漏发生率均低于治疗A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者术后感染、出血、胆漏发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者结石残留率和复发率比较

治疗B 组结石残留率和复发率均低于治疗A组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者结石残留率和复发率比较[n（%）]

3 讨论

胆管结石发病急、病情进展快，患者的疼痛感较强，是普外科常见的疾病类型，其往往出现右上腹绞痛、黄疸及发热等三联征，结石还可能阻塞胆管造成胆汁淤滞，诱发胆管炎，严重者危及生命安全[9-11]。 临床手术治疗过程中很可能出现切口感染、腹腔积液等并发症。 传统胆管结石治疗方式主要是开腹切除胆囊，创伤相对较大，患者术后恢复慢，术后并发症发生率较高，严重困扰术者和患者。

随着微创技术的不断发展，尤其是腹腔镜在普外科被广泛应用，特别是腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆管结石的病例明显增多。作为临床常用的两种治疗肝外胆管结石患者的微创方式，腹腔镜下经胆囊管胆道探查术与胆总管切开探查术逐渐被临床广泛重视，对于两者治疗肝外胆管结石的探讨也明显增多。

胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石是常用的治疗方法，其需要放置“T”型管进行引流，“T”型管放置时间较长（2～3 周），拔管之前要进行胆道造影，如果患者身体状况较差，术后恢复较慢，还需要延长“T”型管放置的时间，要6 周甚至更长时间，对患者带来较大影响，不利于行动，增加痛苦[12-13]。同时“T”型管引流可能诱发一系列的并发症，如胆总管切口缝合后吻合度差，“T”型管容易发生脱落，拔管时机不对可能造成胆漏及胆汁性腹膜炎，“T” 型管会压迫肠曲而造成肠漏[14-15]。 腹腔镜下经胆囊管胆道探查术在临床被逐步应用，通过切除胆囊后的胆囊管残端为胆道探查提供一个便利的通道，因胆囊管自身的生理特点，较细且短，一般中国人的胆囊长度为0.6～4.2 cm，横径为1.0～4.3 mm[16-18]。 原则上来讲，只要纤维胆道镜的镜身可以通过胆囊管残端插入胆管就可以应用胆道探查术，但是对于一些结石较大并且结石硬度较高不能从胆囊管残端拖出的患者，一般不宜采用。另外，如果肝外胆管结石数量较多，＞10 个或结石直径＞10 mm者，通过探查术取石耗费的时间较长， 会增加手术时间，不仅影响手术效率，反而可能造成不必要的创伤[19-20]。本研究结果表明，治疗B 组患者手术时间、住院时间、腹腔引流时间、恢复正常生活时间均短于治疗A 组，术中出血量少于治疗A 组，总有效率高于治疗A 组，术后感染、出血、胆漏发生率均低于治疗A 组，结石残留率和复发率均低于治疗A 组， 提示腹腔镜下经胆囊管胆道探查术较胆总管切开探查术治疗肝外胆管结石的效果明显， 其对胆总管几乎没有明显的创伤， 发生胆管狭窄的风险性明显低于胆总管切开术，有效避免“T”型管放置可能造成的拔管并发症、胆漏、肠漏等，且患者在出院后不需要携带“T”型管回家，降低了感染的发生率，缩短了治疗过程。 腹腔镜下胆道探查术有经过胆囊管胆总管探查和胆总管切开探查取石两种入路方式，经过胆囊管胆总管探查取石是需要根据胆囊管生理解剖结构放置胆道镜进行胆总管探查， 其不会对胆管的解剖形态和功能造成影响，相对于胆总管探查术，其对胆总管的损伤较小，可节省手术时间，提高手术效率，降低胆总管狭窄的风险性。

有资料显示，腹腔镜下经胆囊管胆道探查术具有以下优点：①手术采取Ⅰ期缝合，不需要留置“T”型引流管；②可以有效解决胆囊管较细及螺旋瓣阻挡的问题，有效提高取石率，降低残石率；③对胆囊管锐角汇入部进行微小切开，可提高探查有效率；④胆总管的损伤程度较小，可降低胆总管管壁缺血的发生率；⑤缝合联合钛夹夹闭胆囊管可降低瘢痕形成和狭窄的发生率[21-22]。虽然腹腔镜胆囊管胆道探查术有很多优点，但其有一定的局限性需要注意，其使用的范围是胆囊管内有结石， 并且在胆囊管开口以下的胆总管之内，如果胆囊管内径相对较细，通过气囊扩张之后胆道镜仍然不能或胆囊结石已经发生嵌顿，从而无法进行松动或结石数量较多，进行腹腔镜下胆囊管胆道探查取石往往不是很成功，这时也需要将胆总管切开进行彻底取石，从而提高取石效果，降低复发率。

综上所述，腹腔镜下经胆囊管胆道探查术治疗肝外胆管结石的创伤相对较少，并发症少，值得临床推广应用。

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