城乡居民大病保险对城乡居民基本医保基金的影响探析

王 飞 汤少梁

南京中医药大学经贸管理学院，江苏南京 210023

2015 年8 月2 日国务院办公厅公布《关于全面实 施城乡居民大病保险的意见》（以下简称“《意见》”），提出“到2015 年底，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（统称‘城乡居民基本医保’）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度[1]”。城乡居民基本医保的基金结余是大病保险的筹资渠道之一，因此，基金的富余程度就成为城乡居民大病保险能否可持续发展的重要影响因素。本次研究就从近年来我国城乡居民基本医保的基金结余情况出发，结合肺癌、胃癌和食道癌3 种疾病的住院费用，探析大病保险对城乡居民基本医保基金的影响，并总结在实施大病保险前所应考虑的因素，为各地落实大病保险制度提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据2010～2014 年《中国卫生统计年鉴》和《中国劳动统计年鉴》，查找2009～2013 年我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的基金收入、基金支出以及30 种疾病人均住院医药费用、总人口数据；同时，参考2009～2011 年“中国恶性肿瘤发病与死亡”系列文献资料，收集每年肺癌、胃癌、食道癌的发病率。

1.2 方法

1.2.1 计算城乡居民基本医保基金结余 城乡居民基本医保基金结余：

其中，i 表示年份，Ei为基金收入，Pi为基金支出，Gi为城乡居民基本医保基金结余。

1.2.2 估算各种大病的住院医药总费用 假设大病患者全部参加城乡居民大病保险且接受住院治疗。大病住院医药总费用：

其中，i 表示年份，j 表示某种疾病，Cij表示住院医药总费用，Oij表示发病率，Zij表示总人口数，Sij表示人均住院医药费用， ∑Cij即为纳入城乡居民大病保险的所有疾病的住院医药总费用之和。

1.2.3 估算经城乡居民基本医保初次补偿后的大病住院医药总费用 经初次补偿后的大病住院医药总费用：

其中，Ri 表示城乡居民基本医保平均补偿比例，∑Tij即为经城乡居民基本医保初次补偿后所有大病的住院医药总费用。

通过将式三与式一进行对比，估计出大病保险对城乡居民基本医保基金的影响。鉴于数据的可得性并参照2012 年原卫生部出台的 《关于加快推动农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》中提出的20 种“大病”[2]，以肺癌、胃癌和食道癌为例进行费用估算。

2 结果

2.1 城乡居民基本医保的基金结余情况

2009～2013 年我国城镇居民基本医疗保险基金结余呈上升趋势， 而新型农村合作医疗基金结余自2011 年以来呈下降趋势[3-12]。 见表1。

表1 2009～2013 年城乡居民基本医保基金收支（亿元）

从基金结余的年增长率来看，2010～2011 年城镇居民基本医疗保险基金结余年增长率呈上升趋势，2012～2013 年呈下降趋势，而2010～2013 年新型农村合作医疗从正增长变为负增长，这可能与我国2012年推动城乡居民大病保险制度后大病医药费用报销金额增加有关。 见表2。

表2 2010～2013 年城乡居民基本医保基金结余年增长率（%）

2.2 肺癌、胃癌、食道癌住院医药总费用情况

2009～2013 年我国总人口数分别为13.4、13.4、13.5、13.5、13.6 亿人[13-15]，肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的年住院医药总费用总体呈上升趋势，肺癌住院医药总费用年均增长率为7.9%，胃癌为7.1%，食道癌为7.4%。肺癌、胃癌、食道癌的发病率、发病人数、人均住院医药费用、住院医药总费用见表3～5。

表3 2009～2013 年肺癌发病率及住院医药费用

2.3 城乡居民大病保险对城乡居民基本医保的影响

从以上分析可以发现，2009～2013 年，肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的住院医药总费用分别约为181.6、174.4、182.9、192.4、242.6 亿元，假设肺癌、胃癌、食道癌3 种疾病的住院医药费用全部接受大病保险补偿，以2013 年我国新型农村合作医疗实际的平均补偿比例60%估算[16]，3 种疾病的住院医药总费用经初次补偿后，分别还剩72.6、69.8、73.2、77.0、97.0 亿元，而两种医疗保险基金总结余分别约为105.8、207.5、518.5、278.4、278.8 亿元， 从全国范围来看3 种疾病住院医药总费用占两种保险基金总结余的比重较小，基金能够平稳运行。 见图1。

表4 2009～2013 年胃癌发病率及住院医药费用

表5 2009～2013 年食道癌发病率及住院医药费用

图1 3 病种初次补偿后剩余住院医药总费用占医保基金的结余

3 讨论

自2011 年以来， 城镇居民基本医疗保险基金结余年增长率由108.2%下降到6.8%，新型农村合作医疗基金结余年增长率由180.0%下降到-17.5%。 如果按照《意见》的要求将城乡居民基本医保结余作为大病保险的筹资渠道，那么大病保险的基金运行压力会逐渐增加，进而威胁到大病保险制度的稳定性和可持续性，为此提出以下建议：①扩宽大病保险基金的筹资渠道，增加基金收入金额。 “灾难性卫生支出”是判断“大病”的主要依据，它是指家庭现金支付的医疗卫生费（OOP）占家庭消费支出的比例超过界定标准[17]，可见“大病”不仅对患者个人的身心健康造成严重危害，而且高额的医药费用也给整个家庭的生活带来沉重的负担；相关研究也显示，即使需要个人缴费，仍有88.4%的被调查者愿意参加大病保险[18]，所以城乡居民有参加大病保险的需求。 因此，可以根据城乡居民的实际收入水平，设定合理的个人缴费金额，以此来充实大病保险基金。 其次，城乡居民基本医保基金同样面临保值、增值的问题，所以可以将一定比例的基金结余委托给信用等级较高的证券公司进行再投资，保证基金稳定的收益率，从而实现大病保险基金的保值、增值。 ②加快推动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨，构筑规模更大的“风险池”。 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在筹资标准、补偿范围等方面存在差异， 不利于公平性的实现，所以实现两种保险的统一是我国社会保障制度的发展趋势。 同时，2009～2013 年两种保险基金的结余总额分别为105.8、207.5、518.5、278.4、278.8 亿元，两种保险并轨实现统一的“风险池”，能够进一步提高大病保险基金抵抗风险的能力。

从全国范围来看，肺癌、胃癌、食道癌按照2013年新型农村合作医疗实际60%的平均补偿比例初次补偿后，2009～2013 年3 种疾病剩余的住院医药总费用分别约占城乡居民基本医保基金结余总额的68.7%、33.6%、14.1%、27.6%、34.8%， 能够保证基金的稳定。但本次研究只选取了肺癌、胃癌、食道癌，而现实中纳入大病保险的疾病不限于这3 种，所以各地方在进行大病保险制度设计的过程中要综合考虑各种影响因素，建议从以下几个方面来优化制度设计：①完善大病保险精算制度，细化筹资、补偿标准的计算方法，保证大病保险制度的科学性。《意见》虽然指出了各地在开展大病保险的过程中要考虑 “城镇居民年收入、农村居民可支配收入”等实际情况，但涉及的大病保险影响因素不够全面，而且没有具体指出如何运用这些影响因素来制订当地的大病保险政策。 所以，为提高大病保险制度的科学性，在国家层面应该出台相应的大病保险精算制度，明确筹资、补偿标准的计算方法，以指导地方实施大病保险。 可以将当地的疾病谱、总人口数、城乡居民收入水平、疾病发生率、人均医药费用、城乡居民基本医保参与率和人均缴费金额等指标纳入大病保险筹资、补偿的考虑范围。 ②建立大病保险预留保障金制度，防范大病患者数量突增，保障大病保险的平稳运行。 突发公共卫生事件、环境污染等都可能对人民群众的身心健康造成严重危害，但这些危害具有随机性、隐蔽性，一旦发生就可能使大病保险基金难以应对，所以，大病保险管理机构应该增强风险意识，在准确预测风险发生几率和危害程度的基础上从大病保险基金中提取一定比例的保障金，来防范风险发生而带来的损失。③开展大病保险实施效果评估，实行筹资、补偿方式的动态调整机制，切实减轻大病患者经济负担。截至2014 年第3 季度，我国已有27 个省（区、市）373 个统筹地区开展了大病保险[19]，从中也产生了“湛江模式”“太仓模式”等先进经验，其他地方在学习这些做法的同时也要结合实际情况，及时开展评估工作，根据评估结果调整大病保险的筹资范围、补偿水平等关键要素，坚持“以人为本”，缓解“因病致贫”的现状。

[1] 国务院办公厅.关于全面实施城乡居民大病保险的意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-08/02/content_10041.htm.2015-08-02.

[2] 卫生部.关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见[EB/OL]. http：//www.moh.go-v.cn/mohzcfgs/s7846/201211/56322.shtml.2012-11-21.

[3] 卫生部.2010 中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010.

[4] 卫生部.2011 中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011.

[5] 卫生部.2012 中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012.

[6] 卫生部.2013 中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2013.

[7] 国家卫生和计划生育委员会.2014 中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2014.

[8] 国家统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司.2010 中国劳动统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2010.

[9] 国家统计局人口和就业统计司， 人力资源和社会保障部规划财务司.2011 中国劳动统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2011.

[10] 国家统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司.2012 中国劳动统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2012.

[11] 国家统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司.2013 中国劳动统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2013.

[12] 国家统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司.2014 中国劳动统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2014.

[13] 陈万青，张思维，郑荣寿，等.中国2009 年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2013，22（1）：2-12.

[14] 陈万青，张思维，曾红梅，等.中国2010 年恶性肿瘤发病与死亡[J].中国肿瘤，2014，23（1）：1-10.

[15] 陈万青，郑荣寿，曾红梅，等.2011 年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2015，24（1）：1-10.

[16] 白剑峰.农民住院实际报销比例将达60%[N].人民日报，2013-02-22（001）.

[17] 闫菊娥，闫永亮，郝妮娜，等.三种基本医疗保障制度改善灾难性卫生支出效果实证研究[J].中国卫生经济，2012，31（1）：26-28.

[18] 那春霞，高广颖，马骋宇，等.新农合大病患者满意度分析——基于B 市三区县484 名患者的调查研究[J].中国卫生政策研究，2015，8（3）：34-39.

[19] 国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委例行新闻发布会文字实录[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3574/201412/0c37b17f773d445abe8c3023bf733932.shtm l.2014-12-10.