基于新标准的妊娠期糖尿病发病现状及围生结局

邹丽颖 陈 雪 范 玲

首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026

妊 娠 期 糖 尿 病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常[1]。以往我国较多采用美国糖尿病资料组（National Diabetes Data Group，NDDG）标准和美国糖尿病学会（American DiabetesAssociation，ADA）标准[2-3]。 2010 年，国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）在高血糖与妊娠不良结局（HAPO）研究[4]的基础上，提出GDM 新的诊断标准[5]。在该诊断标准的基础上，2014 年我国提出了GDM 新的诊断标准[6]。由于新标准诊断门槛较以前大为降低，使GDM 的发生率较以往增加3 倍以上[7]，在全球范围内引起较大争议。 首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称“我院”）以往GDM 诊断采用NDDG 标准，自2011 年10 月开始采用IADPSG 推荐的诊断标准（以下称为“2014 新标准”）。 本研究对我院2012 年的分娩数据进行回顾性分析，探讨采用2014 新标准后，GDM 的发生现状及围生结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012 年1～12 月于我院分娩的产妇的临床资料，包括产前检查、治疗情况及产后24 h 内的母婴结局。 除外孕前诊断糖尿病、资料不全及双胎妊娠的孕妇。

1.2 方法

建立数据库。 按孕24～28 周的75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果对数据进行分组，符合2014 新标准但老标准未诊断的GDM 为新标准组， 符合老标准的GDM 为老标准组， 按照以上两种标准均未诊断GDM 的孕妇为对照组。 了解2014 新标准GDM 的发生率，以及新、老标准组围生结局的差异。

为减少年龄差异对分娩结局的干扰， 剔除年龄＜25 岁和≥40 岁的数据，按照每个年龄GDM 患者（新标准组和老标准组）以1∶4 的比例随机纳入对照组孕妇，比较三组母婴结局。入组标准：①孕妇年龄25～＜40 岁；②孕28～42 周分娩；③单胎妊娠。 孕妇结局包括胰岛素使用率、剖宫产率、阴道助产率以及妊娠期高血压、子痫前期、早产、胎膜早破、胎儿宫内窘迫发生率；新生儿结局包括新生儿体重、巨大儿、新生儿低血糖、死胎、新生儿窒息发生率。

1.3 诊断标准及血糖控制目标

NDDG 诊断标准[2]（简称老标准）所有孕妇除外糖尿病合并妊娠后，于妊娠24～28 周行OGTT，孕妇口服75 g 葡萄糖，空腹、服糖后1、2 h 及3 h 测血清葡萄糖水平，界值分别为5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L，其中2 项或2 项以上超过界值诊断为GDM。 2014 新指南诊断标准[6]（简称新标准）75 g OGTT 检测时间及方法如上，取消服糖后3 h 血糖检测，空腹、服糖后1、2 h血清葡萄糖界值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何一项超过界值即可诊断为GDM。

GDM 的管理： 对所有诊断为GDM 的孕妇进行饮食及运动指导，制订个性化营养处方[8]，记录每日饮食、运动及血糖情况，若饮食、运动合理，血糖控制仍未达到目标，则加用胰岛素治疗。 采用ADA 糖尿病指南中的血糖控制理想目标[9]，即末梢餐前血糖控制在≤5.3 mmol/L，餐后1 h ＜7.8 mmol/L 或餐后2 h＜6.7 mmol/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇一般情况

2012 年共有12 431 例孕妇于我院分娩， 除外资料不全孕妇458 例， 孕前糖尿病163 例及多胎妊娠209 例，剩余11 601 例孕妇纳入本研究。 对孕24～28周75 g OGTT 结果进行分析， 按照2014 新标准诊断GDM 1786 例，发病率为15.4%。其中590 例为按照老标准即可诊断的GDM 病例，发病率为5.1%。可见，按照2014 新标准诊断的GDM 的发生率是老标准的3倍；其余9815 例孕妇未诊断GDM。

除外分娩孕龄及年龄不符合入组条件的病例，新标准组及老标准组共纳入GDM 病例1687 例，其中老标准组537 例； 不符合老标准但符合新标准的孕妇1150 例， 纳入新标准组； 符合条件的非GDM 孕妇6120 例作为对照组。 故共计7807 例孕妇纳入母婴结局的研究。 三组孕妇年龄、孕次、产次及分娩孕龄比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。 在胰岛素使用率上，老标准组明显高于新标准组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 见表1。

表1 三组年龄、孕龄及胰岛素使用率的比较（±s）

表1 三组年龄、孕龄及胰岛素使用率的比较（±s）

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2.2 三组孕妇并发症的发生情况

从老标准组、新标准组到对照组，随着高血糖严重程度的下降，妊娠期高血压及早产的发生率均呈现逐渐下降的趋势，差异有高度统计学意义（P ＜0.05或P ＜0.01）；其中，新、老标准组高血压发生率均高于对照组，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01），但新、老标准组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；新、老标准组早产发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），但老标准组与新标准组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 而子痫前期、胎膜早破、胎儿宫内窘迫的发生率在各组间的差异无统计学意义（均P ＞0.05）。在分娩方式上，新、老标准组剖宫产率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），但新、老标准组均高于对照组，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01）。 三组孕妇的阴道助产率差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表2 三组孕妇并发症发生情况[n（%）]

2.3 三组孕妇新生儿发病情况

三组孕妇巨大儿发生率上的差异无统计学意义（P ＞0.05），但在新生儿体重、新生儿低血糖、死胎和新生儿窒息的发生率上，从老标准组、新标准组到对照组呈现逐渐下降的趋势，但差异无统计学意义（均P ＞0.05）。 见表3。

表3 三组孕妇新生儿发病情况[n（%）]

3 讨论

3.1 新标准与老标准在GDM 发生率上的差异

IADPSG 推荐的GDM 诊断标准公布后，各国应用IADPSG 标准诊断的GDM 发生率报道不一， 从6.6%到27.51%不等，但均较各国以往的GDM 发生率增加2～8 倍[10-12]。 本研究中，按照IADPSG 的诊断标准，GDM 发生率为15.4%，是NDDG 标准的3 倍（5.1%比15.4%），这意味着要有比以往多出2 倍的人群被诊断为GDM，并需加以管理，因此，应探索针对GDM 更为简单、适宜的管理方法，并加强相关培训，以满足临床工作的需求。 按照ADA 的血糖控制目标，在IADPSG标准诊断的GDM 患者中， 虽然血糖异常的程度较NDDG 标准诊断的GDM 患者轻，仍有13.5%的GDM患者在营养治疗外需要加用胰岛素治疗，与奥登等[13]报道相似。 一方面， 该使用率明显低于NDDG 标准GDM 孕妇29.8%的胰岛素使用率， 这与病情的严重程度相符，但另一方面也说明，对新标准的GDM 孕妇进行血糖管理是必要的。

3.2 新标准与老标准GDM 母婴并发症发生情况

在GDM 并发症的发生上，有研究认为IADPSG标准诊断的GDM 患者， 母婴并发症的发生率介于老标准GDM 患者与血糖正常孕妇之间， 更接近血糖正常孕妇，因此，从投入-效益角度，应重新评估IADPSG标准的价值[13-16]。 本研究显示，新标准和老标准GDM孕妇经统一的血糖标准和方案管理后，孕妇子痫前期、胎膜早破、胎儿宫内窘迫等并发症的发生率与血糖正常的对照组比较无统计学差异，提示目前的管理方案对于降低GDM 孕妇的母婴并发症具有一定的效果。但在妊娠期高血压、早产等疾病的发生率上，IADPSG标准与NDDG 标准GDM 孕妇均明显高于血糖正常孕妇，原因不详，推测可能在GDM 孕妇并发症的发生机制上，妊娠期高血压疾病的发生与胰岛素抵抗存在密切相关[17-18]，进行血糖管理后，改善了与血糖波动密切相关的并发症的结局，如胎膜早破、胎儿宫内窘迫等，但很难从根本上改变胰岛素抵抗的状态，但此机制仅为推测，需进一步研究验证。

本次研究中， 两组GDM 孕妇的剖宫产率均明显高于对照组孕妇，与以往研究[19-20]相似，可能与GDM带来的妊娠期高血压、 早产等并发症的发生增加有关；另一方面，一旦被诊断GDM，孕妇可能会紧张自己的病情，医生也会更多关注，剖宫产指征有可能被进一步放宽。 因此应开展进一步的研究，在保障母儿安全前提下促进自然分娩。

在新生儿并发症的发生上， 经规范管理后，IADPSG 标准与NDDG 标准组GDM 孕妇的新生儿低血糖、巨大儿、死胎、新生儿窒息等发生率差异无统计学意义，三组的新生儿体重亦无显著差异，与以往报道相似[21]。对GDM 孕妇进行管理，有利于降低新生儿并发症的发生率。

按照IADPSG 标准诊断的GDM 虽然病情相对较轻，但并发症的发生率高于血糖正常组，经过治疗和规范管理，有利于降低母婴并发症的发生，改善产妇及新生儿结局。 但由于诊断标准的改变，有相当于以往3 倍的孕妇因诊断GDM 被管理，应对风险-效益比进一步研究、评估。

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