手助腹腔镜在慢传输型便秘手术治疗中的应用

张利萍 陈文斌

手助腹腔镜在慢传输型便秘手术治疗中的应用

张利萍 陈文斌

目的 比较手助腹腔镜与开腹结肠次全切除术的临床疗效，评价经手助腹腔镜行结肠次全切除术的安全性和可行性。方法 对140例结肠慢传输型便秘患者按单纯随机抽样分为经手助腹腔镜手术（HALS组）72例和传统开腹手术（开腹组）68例，比较两组患者的临床表现、结肠传输试验、排粪造影、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后止痛剂使用次数、术后平均住院日、术后早期并发症和术后随访排便情况。结果 开腹组手术时间[（160±12）min]明显短于HALS组[（198±15）min]（P＜0.05）；开腹组和HALS组患者术中出血量分别为（250±12）、（230±30）ml，无统计学差异（P＞0.05）；HALS组切口长度[（5.7±1.1）cm]明显短于开腹组[（25.2±4.5）cm]（P＜0.05）；术后止痛剂使用次数HALS组[（2.2±0.8）次]明显少于开腹组[（3.0±1.5）次]（P＜0.05）；HALS组和开腹组术后肛门排气时间分别为（73.4±3.6）、（92.5±5.3）h，HALS组优于开腹组（P＜0.05）；手助腔镜组和开腹组术后平均住院天数分别为（8.3±3.9）、（14.2±5.1）d（P＜0.05）。开腹组发生切口裂开1例，切口感染4例，肠梗阻2例；HALS组无明显术后并发症。结论 手助腹腔镜次全结肠切除术安全、有效，术后早期并发症少，具有创伤小、安全性高和恢复快等优点，但手术时间相对较长。

手助腹腔镜 结肠次全切除术 结肠慢传输型便秘

慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）是指结肠运动功能迟缓、全结肠或节段结肠的推进性蠕动减弱导致的粪便在结肠内传输缓慢，而引起以腹痛、腹胀、便意淡漠等为主要症状的慢性顽固性便秘。STC的发生有逐年增多和低龄化趋势，治疗以内科治疗为主或为始，患者需长期使用多种泻剂，且随着病程的延长，症状逐渐加重，在长期保守治疗无效后，部分患者终需手术治疗。随着微创外科的发展，超声刀、Ligasure、Lapdisc装置和各类腔内切割吻合器等的大量出现，手助腹腔镜下结直肠手术日趋成熟。手助腹腔镜具有中转率低，手术时间短，并保留了微创的优点。与传统开腹手术相比，手助腹腔镜手术（HALS）创伤小、恢复快、住院时间短和术后创口美观，从而逐渐成为治疗便秘的理想选择。近年来，笔者对经过严格非手术治疗效果欠佳的72例STC患者施行手助腹腔镜结肠次全切除术，近期疗效较为满意，现报道如下。

1 对象和方法

1．1 对象 收集2001年1月至2011年5月入住浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科、经过严格非手术治疗效果欠佳的140例STC患者，男21例，女119例；年龄16～81岁，平均（49.2±3.1）岁；病程1～50年，平均（17.3±6.3）年。临床表现为排便次数减少，缺乏便意，粪质坚硬，5～26d排便1次，每次排便时间42min～2.4h；所有患者均有长期服用刺激性泻药史，且用药剂量不断加大。按中华医学会外科学分会肛肠外科学组建议的6项便秘症状（包括排便困难、过度用力排便，粪便性状，排便时间，下坠、不尽、胀感，排便频率，纳差、腹胀）评分[1]，平均（15.4±1.6）分。电子纤维结肠镜检查示结肠黑病变39例，结肠息肉12例，排除结直肠器质性病变如肿瘸、肠管狭窄等。结肠传输试验均显示结肠传输延缓，72h后腹部X线检查示70%以上标记物存留在降结肠、横结肠、升结肠及盲肠。排粪造影：提肛、力排动作均可，19例伴有会阴下降，4例显示直肠黏膜脱垂、内套叠，21例伴有不同程度的直肠前突，9例内脏（乙状结肠）下垂。本研究经医院伦理委员会同意，患者及家属均知情同意。按单纯随机抽样分为开腹手术治疗（开腹组）68例和经HLAS治疗（HLAS组）72例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 HALS组：取截石位，下腹正中5～7cm横切口安装Lapdisc装置，分别于右上腹、右下腹、左下腹穿刺置入套管，手辅助游离结直肠及系膜，按直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和盲肠顺序，保留大网膜。显露并保护双侧输尿管和十二指肠，于结肠系膜根部暴露肠系膜血管，分离并保留右结肠及回结肠血管主干。游离一段，检查一段，避免重复暴露1个视野，缩短手术时间，保证手术的连贯性。切断部分直肠侧韧带，保护盆底植物神经丛，分离骶前间隙直至肛提肌水平，裸化中段直肠，腔内旋转型Endo-GIA离断直肠中段，经Lapdisc中提出结肠。分离右半结肠系膜，保留升结肠7～8 cm。将在体外安置了吻合器抵钉座的升结肠还纳入腹腔，重新建立气腹。充分扩肛，用管状吻合器经肛门行近端升结肠与直肠端端吻合。吻合前HALS配合仔细检察以避免升结肠及其系膜扭转。开腹组：平卧或截石位（吻合器吻合者），将大网膜自横结肠网膜带剥下保留，游离全结肠，分离并保留右结肠及回结肠血管主干，分别结扎切断中结肠、左结肠和乙状结肠血管，保留升结肠7～8cm。升结肠直肠手工或吻合器端端吻合，关闭系膜裂隙。

1.3 观察指标 包括手术时间、术中出血量、切开长度；术后止痛剂使用次数、肛门排气时间、进食时间、平均住院日、2周后排便次数；术后随访大便性状，有无大便失禁，是否伴随腹痛、腹胀等症状，是否服用泻药以及术后6、12、24个月排便频次，根据上述情况患者自我评定排便满意和基本满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者均行结肠次全切除术，术中无严重并发症，HALS组无中转开腹患者。HALS组手术时间明显较开腹组长，切口长度较开腹组短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 两组患者术后情况比较 两组患者术后均无吻合口漏、狭窄、出血等情况发生。开腹组切口裂开1例，缝合2周后愈合；切口感染4例，经抗感染和局部处理治愈；出现肠梗阻2例，经药物治疗后缓解；HALS组无近期并发症。两组患者术后止痛剂使用次数、排气时间、进食时间、住院时间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但术后2周排便次数比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.3 术后随访情况 术后随访125例，随访率89%，排便情况明显改善，均未服用泻药。HALS组排便频率1次/2d～6次/d，排便满意53例，排便基本满意15例，其中3例伴偶尔轻度腹痛、腹胀。35例在肠道功能恢复后出现暂时性肛门坠胀、大便次数增多等直肠刺激症状，术后l～2周逐渐自行缓解。恢复饮食后均出现不同程度的大便次数增多，经饮食调整或加用止泻药物控制。开腹组排便频率与HALS组无统计学差异，开腹组排便频率1次/d～7次/d，排便满意44例，排便基本满意13例，其中6例伴偶尔轻度腹痛、腹胀。两组患者排便满意及基本满意比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表3 两组患者术后恢复情况比较

表4 两组患者术后排便改善情况[例（%）]

3 讨论

STC以中青年女性好发，病因尚未完全明确，部分全身性疾病、神经内分泌的异常和药物等均可引起。结肠病理检查，常有肠壁肌间神经节细胞减少、缺如或变性等改变。结肠次全切除术是本病的最后治疗方法，施行手术治疗要慎重，要严格掌握适应证，患者强烈要求手术者，必须在严格的非手术治疗无效后方可实施。

结肠STC的手术多采用结肠全切除术和保留回盲瓣的结肠次全切除术。保留回盲瓣的结肠次全切除术疗效与前者相同，由于保留了肠道重要结构回盲瓣，术后无严重腹泻的并发症，是目前公认的手术方式[2]。有学者将开腹与腹腔镜手术比较，两组治疗效果类似[3-4]。在技术上，采用纯腹腔镜手术仍存在严重挑战，诸如缺乏触觉反馈、术野暴露差、肠管牵拉张力不足、手术时间长，导致其临床应用局限[5-6]。腹腔镜全结肠切除术手术范围大，手术平面多，难度大，尤其是横结肠解剖困难。镜下组织结构、解剖层次复杂，易发生脏器损伤。涉及腹腔内多个视野，需多次更换镜头位置和其他器械。对手术医师的要求更高，学习曲线长。腹腔镜结肠切除术大多需做小切口辅助完成结肠的切除和吻合，并未增加患者的创伤。手助腹腔镜下结肠次全切除术通过手的辅助，除可完成前述多项任务外，还可精确地将组织置于器械的尖端进行剪切分离，减少损伤。另一显著优势在于帮助医师恢复深度本体感觉，对于初学者尤其有益[5]。

本资料中两组患者均采用结肠次全切除术，HALS组手术时间平均延长38min。两组术中出血量无明显差异。虽然HALS组手术时间相对较长，但损伤小，术后肠功能恢复快，进流质时间早，术后止痛剂使用次数减少，术后平均住院日缩短；开腹组切口裂开1例，缝合2周后愈合；切口感染4例，经抗感染和局部处理治愈；出现肠梗阻2例，经药物治疗后缓解。HALS组无近期并发症。开腹结肠次全切除术需在腹部作15～30cm的长切口，术后常持续腹痛，部分患者术后发生粘连性肠梗阻，严重者再需手术治疗，说明开腹结肠次全切除术存在一些不足。

随着HALS技术的发展，手术器械的日益更新，HALS治疗STC的优越性逐渐体现，明显缩短了肠蠕动恢复时间，患者能提前进食，缩短住院时间，减轻术后切口疼痛，减少切口感染及裂开发生率，术后肠粘连发生率明显降低。由于腹部无大切口，微创及美容效果非常明显，深受患者欢迎。只要严格掌握手术指征，正确选择手术方式，术中细心操作，可降低术中及术后并发症发生率。临床实践证明，手助腹腔镜结肠次全切除术治疗STC安全可行。

[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘症状及疗效评估[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):355.

[2] 穆玲,马春耕.全结肠切除术治疗顽固性便秘13例[J].中国厂矿医学, 2008,21(2):179.

[3] Seshadri P A,Poulin E C,Schlachta C M,et al.Does alaparoscopic approach to totalabdominalcolectomy and proctocolectomy offer advantages[J].Surg Endosc,2001,15(8):837-842.

[4] Pokala N,Delaney C P,Senagore A J,et al.Laparoscopic vs open totalcolectom y:a case-matched comparative study[J].Surg Endosc,2005,19(4):531-535.

[5] Nakajima K,Lee S W,Cocilovo C,et al.Laparoscopic totalcolectomy:Hand-assisted vs standard technique[J].Sure Endosc,2004,18 (4):582-586.

[6]Sample C,Gupta R,Bamehriz F,et al.Laparoscopic subtotalcloectomy for coloni inertia[J].JGastorintest Sugr,2005,9(6):803-808.

Application of hand-assisted laparoscopic surgery for slow transit constipation

ZHANG Liping，CHEN Wenbin.
Department of Anorectal Surgery,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the safety and feasibility of hand-assisted laparoscopic surgery(HALS)for slow transit constipation(STC). Methods One hundred and forty patients with STC were divided randomly into two groups:68 patients received HALS (HALS group)and 72 patients received conventional open laparotomy (open group).The clinical manifestation,colon transmission test(CTT),defecography,operating time,blood loss,postoperative anal exhaust time,mean postoperative hospital stay,early postoperative complications and postoperative follow-up defecation were documented and compared between two groups. Results The operating time of open group was significantly shorter than that of HLAS group [(160±12)min, (198±15)min,P＜0.05].There were no significant differences in clinical features and blood loss[ (250±12)ml,(230±30)ml]between two groups(P＞0.05).Incision length[(5.7±1.1)cm,(25.2±4.5)cm],uses of analgesics(2.2±0.8,3.0±1.5),postoperative anal exhaust time[(73.4±3.6)h,(92.5±5.3h)],mean postoperative hospital stay [(8.3±3.9)d,(14.2±5.1)d]in HALS group were all less than those in open group(all P＞0.05).There were 1 case of incision dehiscence,4 cases of incision infection and 2 cases of intestinal obstruction in open group,while no complication occurred in HALS group. Conclusion Hand-assisted laparoscopic surgery are safe and effective for patients with slow transit constipation,with less postoperative complications,shorter postoperative hospital stays and less invasive injury,but longer operation time.

Hand-assisted laparoscopic surgery Subtotal colectomy Slow Transit Constipation

2014-08-12）

（本文编辑:严玮雯）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科（张利萍系在职研究生，现在在绍兴第二医院工作）

陈文斌，E-mail:cwbin@hotmail.com