小组社交技能训练在慢性精神分裂症病人康复中的应用

樊献丽，武克文，白丽娟，闫冬梅，王 艳，冯永花，张玉涛

精神分裂症是一组患病率、复发率和致残率都较高的慢性迁延性重性精神疾病。随着病程的进展，病人大多存在社会功能受损，其中社交技能缺陷是精神分裂症病人社会功能受损的主要表现［1］。有学者提出社交技能缺陷是精神分裂症病人除阳性症状和阴性症状之外的另一个特征性症状［2］。慢性精神分裂症病人由于病程迁延、常年反复发病导致其精神慢性衰退，临床表现常以阴性症状为主，病人社会人际交往能力明显低下［3，4］。抗精神病药物虽然可以改善精神分裂症病人的精神病症状，但却无法改善病人的社交技能缺陷［5］。近年来，技能训练被广泛应用到精神分裂症病人的临床治疗过程中并取得了较好的康复治疗效果［6］，其在提高精神分裂症病人社会功能的精神康复治疗中日益受到重视［7］。本研究采用小组训练的方式并采取代币强化行为疗法对长期住院的慢性精神分裂症病人进行为期12周的社交技能训练，收到了较好的康复治疗效果。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2013年1月─2014年5月在我院住院的慢性精神分裂症病人80例为研究对象。入选标准：①符合国际疾病分类ICD－10中精神分裂症的诊断标准；②阳性和阴性症状量表（PANSS）总分≤70分，社会功能缺陷级数≤4级；③病程≥5年，在我院住院3次以上；④初中及以上文化程度；⑤年龄为18岁～60岁；⑥排除精神发育迟滞、脑器质性及严重衰退伴明显躯体疾病者。所有病人均知情同意并签署知情同意书，将研究对象随机分为训练组和对照组各40例（实际完成74例，脱落6例，均为病人中途出院所致，脱落者未纳入统计分析），实际训练组38例，对照组36例。训练组，男22例，女16例；年龄43．23岁±8．79岁；病程16．23年±6．28年；住院时间10．5个月±1．8个月；文化程度：初中21例，高中及中专13例，专科及本科以上4例；婚姻状况：已婚13例，未婚及离异25例；临床诊断：偏执型20例，未分化型18例；使用的主要抗精神病药物：利培酮31例，氯氮平7例。对照组，男21例，女15例；年龄45．00岁±9．72岁；病程17．36年±9．19年；住院时间11．3个月±1．12个月；文化程度：初中20例，高中及中专11例，专科及本科以上5例；婚姻状况：已婚11例，未婚及离异25例；临床诊断：偏执型21例，未分化型15例；使用的主要抗精神病药物：利培酮30例，氯氮平6例。两组病人在性别、年龄、文化程度、住院时间、临床诊断等方面差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 对照组接受常规药物治疗及护理，训练组在此基础上再接受小组社交技能训练12周。

1．2．1 训练内容 主要选自姚贵忠教授借鉴Bellack的社交技能训练教程改编的《社交技能训练操作手册》中的内容。该手册主要针对病人在现实生活中可能遇到的实际问题而制定相对应的训练内容，具体训练内容包括：四种社交基本技能、与人会谈的技能、与人交往时有主见的技能、遇到问题处理矛盾的技能、交友约会的技能、求职面试的技能、维护自身健康的技能［8］。训练的过程中同时教病人学习人际交往中的语言与非语言交流技巧，另外还有计划的穿插一些基本的社交礼仪训练。

1．2．2 训练方法 以小组的方式进行训练，每组8人～10人，每周训练3次，每次50min～60min。课件统一制作多媒体幻灯课件，以图文并茂的课件内容吸引病人。由一名经过培训的专业康复治疗师负责训练，康复治疗师具有从事社交技能训练5年以上的康复治疗经验。小组社交技能训练采用行为治疗方法，强调通过行为演练和反复强化来提高病人的社交技能［9］。技能训练过程中注重角色扮演，病人之间通过角色扮演的方式不断反复演练技能，治疗师针对病人的具体行为不断给予反馈和建议，指导病人不断改进提高。同时采用代币强化行为疗法，按照小组社交技能训练规则要求尽量参加并准时出席小组训练的病人每周给予适当的物质奖励。对于病人的优点及微小进步及时给予表扬、鼓励和肯定［8］。每一个单独的技能训练课程结束后都要布置一定的课后作业，鼓励病人在日常社会生活中使用所学的技能。通过反复正性强化，使病人逐步掌握该项技能。

1．3 评价方法 ①阳性和阴性症状量表［10］。该量表由3个分量表组成，评分等级为7级，分数越高表明病人的精神病症状越重。②住院慢性精神分裂症社会功能评定量表（SSSI）［11］。该量表主要用于评定住院慢性精神分裂症病人在医院这一特定环境中的社会功能表现，包括10项检查内容，评分等级为3级。根据评分结果确定该病人的社会功能残疾等级标准，社会功能缺陷分为1级～4级，级数越高表明病人的社会功能缺陷程度越低。③住院精神病人康复疗效评定量表（IPROS）［12］。IPROS量表总分反映住院慢性精神分裂症病人在康复治疗前后的实际社会功能水平，是判断康复疗效的依据。包括5个分量表，评分等级为5级，分数越高表明病人的社会功能缺陷越重。以上3个量表均被证实具有良好的信效度［10－12］。本研究由4名经过培训的精神科医师在训练前、训练4周末、训练8周末及训练12周末对所有病人分别进行各量表的评定。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计学软件对所有数据进行统计学处理，计数资料采用两独立样本非参数检验，计量资料采用两独立样本t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组病人不同时间PANSS量表评分比较 （见表1）

表1 两组病人不同时间PANSS评分比较（±s） 分

表1 两组病人不同时间PANSS评分比较（±s） 分

组别 例数 训练前训练4周末阳性症状 阴性症状 一般精神病理 总分训练组 38 13．90±3．49 19．43±3．12 27．43±3．87 60．77±6．17 13．63±3．24 19．17±3．07 27．03±3．08 59．83±阳性症状 阴性症状 一般精神病理 总分5．86对照组 36 13．90±3．95 19．47±2．91 27．47±4．37 60．83±3．82 13．67±4．26 19．40±2．27 27．40±3．67 60．47±3．95 t值 0．000 －0．043 －0．031 －0．050 －0．034 －0．336 －0．419 －0．491 P 1．000 0．966 0．975 0．960 0．973 0．738 0．677 0．625组别 训练8周末 训练12周末阳性症状 阴性症状 一般精神病理 总分训练组 13．40±3．10 18．10±2．01 26．40±2．21 57．90±2．32 13．17±2．59 16．50±1．78 24．67±2．38 54．33±2．阳性症状 阴性症状 一般精神病理 总分32对照组 13．17±4．19 19．30±2．29 26．50±3．81 58．91±4．38 13．10±3．83 19．27±1．68 26．53±3．22 58．90±3．81 t值 0．245 －2．158 －0．124 －1．178 0．079 －6．198 －2．550 －5．606 P 0．807 0．035 0．901 0．244 0．937 0．000 0．0130．000

2．2 两组病人不同时间SSSI量表评级情况比较（见表2）

表2 两组病人不同时间SSSI量表评级情况比较 例

2．3 两组病人不同时间IPROS量表评分比较（见表3）

表3 两组病人不同时间IPROS量表评分比较（±s） 分

表3 两组病人不同时间IPROS量表评分比较（±s） 分

工疗情况 生活能力 社交能力 讲究卫生能力 关心和兴趣 总分训练组 38 23．43±2．83 20．33±3．74 16．83±2．09 8．93±2．组别 例数 训练前67 28．30±3．80 90．37±8．56对照组 36 23．67±2．70 20．70±3．91 16．73±2．03 8．97±2．72 20．80±3．70 90．87±10．46 t值 －0．327 －0．372 0．188 －0．048 0．034 －0．203 P 0．749 0．712 0．851 0．962 0．973 0．840工疗情况 生活能力 社交能力 讲究卫生能力 关心和兴趣 总分训练组 22．73±2．43 19．30±3．09 15．87±1．74 8．23±2．37组别 训练4周末19．97±3．42 86．10±7．37对照组 23．33±2．71 20．50±3．86 16．57±2．01 8．73±2．86 20．53±3．54 89．67±10．11 t值 －0．902 －1．330 －1．443 －0．736 －0．631 －1．561 P 0．371 0．189 0．155 0．465 0．531 0．124工疗情况 生活能力 社交能力 讲究卫生能力 关心和兴趣 总分训练组 20．97±2．36 18．30±2．69 14．83±1．70 7．17±2．23组别 训练8周末18．77±3．13 80．03±6．89对照组 22．53±2．81 19．50±3．79 16．07±2．02 8．27±2．77 20．27±3．25 86．63±10．65 t值 －2．339 －1．415 －2．559 －1．701 －1．823 －2．851 P 0．023 0．162 0．013 0．094 0．074 0．006工疗情况 生活能力 社交能力 讲究卫生能力 关心和兴趣 总分训练组 18．97±2．03 17．03±2．53 13．30±1．54 6．13±1．70组别 训练12周末17．70±2．74 73．13±5．71对照组 22．27±2．75 19．20±4．27 15．83±2．87 8．03±3．18 20．07±3．01 85．40±11．45 t值 －5．288 －2．392 －4．268 －2．888 －3．186 －5．252 P 0．000 0．020 0．000 0．005 0．0020．000

3 讨论

精神分裂症病人社交技能缺陷主要表现为言语交流困难、不会找话题主动发起谈话、难以表达自身情感等多个方面［5］。社交技能缺陷使病人独立生活和人际交往能力等方面受到了影响，并严重影响了其社会功能和生活质量［6，7，9］。积极运用各种康复训练技术有利于精神分裂症病人的精神康复［13］。社交技能训练是近几十年发展起来的主要用于慢性精神分裂症病人的康复治疗手段［8］，技能训练的重点是帮助病人提高语言表达能力以及人际交往沟通能力。本研究对我院慢性精神分裂症病人进行了12周的小组社交技能训练后，研究结果显示，两组病人训练至8周末时开始初见成效，至12周末PANSS量表评分、SSSI量表社会功能缺陷级别及IPROS量表评分比较差异均有统计学意义，表明长期的社交技能训练能有效改善慢性精神分裂症病人的阴性症状和一般精神病理症状，尤其以阴性症状的改善较为显著，同时病人社会功能缺陷级数明显改善，降低了社会功能缺陷程度，提高了住院康复疗效，病人的社会功能水平有了一定程度的提高。社交技能训练为病人提供了模拟正常人际交往模式的小组学习平台，通过训练学习病人掌握了一些较简单的正常人际交往的技能技巧以及正确的情感表达方式。社交技能训练使病人明白了正确情感表达的重要性，反复多次的角色扮演使其不同程度学会了如何正确表达内心感受，促进了病人与他人之间的情感交流，同时也融洽了彼此之间的关系。训练使慢性精神分裂症病人的始动性缺乏、情感交流障碍、孤独退缩、交谈缺乏自发性和流畅性等阴性症状得到了明显改善，从而调动了病人的主观能动性。长期的反复角色扮演使病人的口语表达能力、人际交往能力得到了锻炼，角色扮演中由于注重一些非言语交流能力如躯体姿势、面部表情、语音语速、手势动作等能力的训练，病人在交流中敢于注视对方的眼睛，能够注意倾听他人的讲话并能按要求做出相应的反应。由于掌握了一些寻找话题发起谈话的技巧，某种程度上能够敢于主动与他人交流沟通。训练中病人之间学会了互相宽容、尊重、互帮互助，学会了一些解决日常问题的技巧方法，从而提高了解决问题的能力。在训练中病人之间还体验了面试的过程，通过较简单的社区生活模拟及角色扮演体验面试中自我介绍、递交个人简历、回答主考官问话、致谢等环节过程。技能训练使病人的口语表达、非语言交流得到了充分锻炼，病人的社交沟通能力以及日常生活能力有了明显的提高，病人的社交技能缺陷有了明显的改善。社交能力以及独立生活能力提升的同时使病人增强了自信心及自尊感，减少了挫折感，降低了心理压力，进一步改善了认知。

有研究证实，代币强化行为疗法能够矫正精神分裂症病人的不良行为，改善其社会功能，降低精神残疾［10］。为了提高住院慢性精神分裂症病人的康复疗效，提高其参加技能训练学习的兴趣，本研究训练过程采用代币强化行为疗法，按照小组社交技能训练规则要求尽量参加并准时出席小组训练的病人每周给予适当的物质奖励。表3研究结果表明，训练组病人训练至12周末时其社交能力、生活能力、参加工疗情况、关心和兴趣、讲究卫生能力方面明显优于对照组。说明在社交技能训练过程中每周适量的物质奖励对住院慢性精神分裂症病人积极参与康复治疗确实有一定的吸引力和刺激性，能够提高病人参加小组社交技能训练的积极性、持久性、主动性，有效提高慢性精神分裂症病人的住院康复疗效，对其社会功能恢复起到了积极作用。社会功能恢复情况是社交技能训练的效果评价指标之一［5］。另外，社交技能训练中病人对抗精神病药物知识以及精神疾病知识有了一定的了解，有利于提高病人对服药重要性以及自身疾病的认识，对于其病情改善无疑会产生积极的影响。

4 小结

对住院慢性精神分裂症病人积极开展系统规范的小组社交技能训练并采用代币强化行为疗法，能够有效提高住院慢性精神分裂症病人的住院康复疗效，较好地改善病人的阴性症状，不同程度地改善其社交技能缺陷及社会功能缺陷，提高其正常的生活和社交能力，有效促进住院慢性精神分裂症病人精神康复。小组社交技能训练是一项十分有效的精神康复训练措施。

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