青少年双相障碍Ⅱ型和单相抑郁的认知功能比较研究

汤义平 陈倩倩 陆强 姜义彬 许学明 曹敏敏 蔡志杰 王筱芳

青少年双相障碍Ⅱ型和单相抑郁的认知功能比较研究

汤义平 陈倩倩 陆强 姜义彬 许学明 曹敏敏 蔡志杰 王筱芳

目的钼比较青少年双相障碍Ⅱ型和单相抑郁症之间认知功能的差异。方法钼对54例青少年双相障碍Ⅱ型和83例青少年单相抑郁症患者在抑郁发作时作认知功能测验，包括：中国韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、连线测验（TMT）、持续操作测验（CPT）、韦氏记忆量表（WMS-RC）、词语流畅性测验（VF）、威斯康星卡片分类测验-改良版（WCST），并与50例健康对照组比较。经过6周治疗后，对抑郁症状缓解（HAMD≤7分）患者重复上述认知功能测验。 结果 入组时双相障碍Ⅱ型和单相抑郁两组在认知功能方面广泛受损，表现为TMT-A、WAIS-RC数字符号、CPT、WAIS-RC数字广-倒背、WAIS-RC视觉再生、VF、WCST和TMT-B项目上与健康人群相比明显成绩差，差异均有统计学意义（均P＜0.01），但双相障碍Ⅱ型和单相抑郁两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6周后，对两组临床痊愈的患者重复测验，发现两者在WAIS-RC数字符号和WAIS-RC视觉再生方面存在持续性损伤，与健康对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。双相障碍Ⅱ型患者在CPT项目上存在损伤，与健康对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而单相抑郁症患者表现为VF和TMT-B项目上存在损伤，与健康对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 双相障碍Ⅱ型和单相抑郁在抑郁状态时，认知功能广泛受损，两者比较无统计学差异。在抑郁症状缓解后，双相障碍Ⅱ型表现为持续性注意功能障碍，而单相抑郁表现为执行功能障碍。

双相障碍Ⅱ型 单相抑郁症 认知功能 持续性注意 执行功能

近年来，认知功能是双相障碍的一个研究热点。双相障碍存在的认知功能损害可能独立于症状之外[1]，单相抑郁症也有明显的认知功能障碍，以执行功能、注意功能和记忆功能的损害最为显著[2]。目前对单相抑郁和双相抑郁之间的比较研究较多[3-4]，但未对双相障碍进行完整分型。在双相谱系障碍中，双相障碍Ⅱ型与单相抑郁临床表现较为接近[5]，因此笔者对双相障碍Ⅱ型、单相抑郁症和健康人群间的认知功能进行比较，寻找两者间差异，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2013年1月至2014年10月在我院住院及门诊的双相障碍Ⅱ型患者54例和单相抑郁症患者83例。双相障碍Ⅱ型组中男29例，女25例；年龄18～ 39岁，平均（30.4±6.3）岁；受教育年限5～12年，平均（10.3±4.0）年。单相抑郁组中男30例，女53例；年龄23～40岁，平均（33.2±7.0）岁；受教育年限5～14年，平均（10.5±4.4）年。选择我院健康职工及家属50例作为健康对照组，其中男24例，女26例；年龄18～40岁，平均（30.2±5.4）岁；受教育年限5～16年，平均（10.9±4.8）年；既往体健，无重大躯体疾病，无精神疾病病史，无精神活性物质依赖史。3组间年龄、性别、受教育年限等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄7～40岁；（2）由2位有经验且进行一致性检验的精神科医师采用美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）的定式检查工具SCID-I（Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders）[6]对临床诊断的患者和粗选正常者独立进行评定和确诊。诊断标准符合DSM-IV双相障碍Ⅱ型抑郁发作诊断标准，以及单相抑郁发作诊断标准[7]；（3）与上述两组患者教育、年龄相仿的健康对照人群。排除标准：（1）躁狂、轻躁狂发作或混合状态；（2）2周内有药物治疗史；（3）评定认知功能前1年内行电休克治疗；（4）脑器质性精神障碍；（5）伴有精神活性物质依赖；（6）色盲或色弱；（7）严重躯体疾病。

1.3 方法 对双相障碍Ⅱ型组和单项抑郁症组患者在首次门诊或入院时行汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD）评分[8]、杨氏躁狂量表（YMRS）评分[9]及认知功能测验，健康对照组于入组时评定。认知功能测验内容包括：（1）认知加工速度：连线测验-A部分（TMT-A）、WAISRC数字符号；（2）注意：韦氏记忆量表（WAIS-RC）数字广度-顺背、持续操作测验（CPT）；（3）记忆：韦氏记忆量表（WMS-RC）数字广度-倒背、视觉再生分测验；（4）词语流畅性：词语流畅性测验（VF）；（5）执行功能：威斯康星卡片分类测验-改良版（WCST）、连线测验-B部分（TMT-B）；经过6周治疗后，对双相障碍Ⅱ型、单相抑郁症组患者先进行HAMD、YMRS评分，对达到临床完全缓解（HAMD≤7分）且YMRS≥6分的患者再次进行认知功能测验。记录双相障碍Ⅱ型组和单相抑郁组患者的病程、症状首发年龄以及治疗情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验；对单因素方差分析组间存在差异的样本进一步采用Newman-Keuls检验。

2 结果

2.1 3组患者入组时HAMD、YMRS评分及病程等比较 双相障碍Ⅱ型组HAMD评分为（24.6±5.8）分，单相抑郁组为（23.3±5.1）分，健康对照组为（1.3±1.5）分，健康对照组与双相障碍Ⅱ型和单相抑郁组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），但双相障碍Ⅱ型和单相抑郁组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。双相障碍Ⅱ型组YMRS评分（1.2±1.6）分、病程（5.7±4.6）年；单相抑郁组分别为（1.3±1.7）分、（4.6±4.5）年，两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但双相障碍Ⅱ型组症状首发年龄[（25.3±4.4）岁]明显低于单相抑郁组[（29.4±5.5）岁]，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 3组患者入组时认知功能的比较 3组患者除WAIS-RC数字广度-顺背项目比较差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余项目比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。对有差异的项目进一步行Newman-Keuls检验，结果显示双相障碍Ⅱ型组与单相抑郁组上述项目与健康对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但双相障碍Ⅱ型和单相抑郁组间比较，上述项目间差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

2.3 双相Ⅱ型组及单相抑郁组治疗情况 双相Ⅱ型组治疗以1～2种心境稳定剂为基础，加用或不加用1种抗抑郁药，部分患者应用拉莫三嗪片，必要时加用小剂量镇静催眠药。54例患者中单用1～2种心境稳定剂12例，其余42例在此基础加用1种抗抑郁药或拉莫三嗪。心境稳定剂有：喹硫平23例，平均剂量（126±48）mg/d；丙戊酸盐20例，平均剂量（1 225±214）mg/d；碳酸锂18例，平均剂量（766±361）mg/d；奥氮平13例，平均剂量（7.5±3.4）mg/d；卡马西平8例，平均剂量（285± 153）mg/d。抗抑郁药有：帕罗西汀9例，平均剂量（32± 16）mg/d；艾司西酞普兰7例，平均剂量（14±5）mg/d；安非他酮6例，平均剂量（112±36）mg/d；舍曲林5例，平均剂量（112±63）mg/d；西酞普兰3例，平均剂量（24± 21）mg/d；拉莫三嗪12例，平均剂量（118±66）mg/d。

单相抑郁组83例患者中以单用1种抗抑郁药，逐渐调整至合适剂量，必要时加用小剂量镇静催眠药。具体抗抑郁药有：帕罗西汀19例，平均剂量（38±14）mg/ d；艾司西酞普兰15例，平均剂量（16±5）mg/d；万拉法新14例，平均剂量（176±82）mg/d；米氮平12例，平均剂量（26±5）mg/d；舍曲林10例，平均剂量（127±68）mg/ d；度洛西汀6例，平均剂量（58±15）mg/d；西酞普兰5例，平均剂量（42±16）mg/d；安非他酮2例，平均剂量（126±38）mg/d。

表1 3组患者入组时认知功能的比较（分）

2.4 治疗6周后认知功能情况的比较 治疗6周后，按照临床完全缓解标准，并剔除YMRS≥6分以及失访者（双相Ⅱ型组2例，单相抑郁组3例）后，双相障碍Ⅱ型组26例、单相抑郁抑郁组40例再次进行认知功能测验。结果显示，3组在WAIS-RC数字符号、CPT、WMS-RC视觉再生、VF、WCST-PE和TMT-B等项目差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对存在差异的项目进一步作Newman-Keuls检验，结果显示：双相Ⅱ型组和单相抑郁组在WAIS-RC数字符号和WMS-RC视觉再生项目上与健康对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），双相Ⅱ型组在CPT项目上与健康对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），单相抑郁组在VF和TMTB项目上与健康对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

3 讨论

Maalouf等[10]对单相、双相障碍的患者进行认知功能比较，发现与单相抑郁比，双相的持续性注意损害更明显，两者执行能力均下降，而执行能力下降与抑郁症状相关，但并未进一步对双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型进行分别比较。本研究结果发现，双相障碍Ⅱ型、单相抑郁患者与健康人群相比，双相障碍Ⅱ型、单相抑郁患者在在抑郁状态时认知加工速度、注意、记忆、词语流畅性、执行功能上均有明显的受损，而两组之间比较并未出现明显差异。Taylor等[11]曾有类似研究，对双相障碍Ⅱ型和单相抑郁之间认知进行比较，其结果认为单相抑郁患者执行功能受损，并与抑郁状态无明显相关，而双相障碍Ⅱ型的认知功能无明显受损与我们的研究结果有所差异，可能与该研究样本量偏少有关（单相抑郁22例、双相障碍Ⅱ型17例），统计分析后信息难以表达有关。在抑郁症状达到临床痊愈后，无论是双相障碍Ⅱ型组和单相抑郁组患者在抑郁缓解后认知功能许多方面（如TMT-A、WAIS-RC数字广度-顺背、WAIS-RC数字广度-倒背、WCST-CC、WCST-TE等方面）均有明显改善，但与健康对照组相比仍不全面，两组在WAIS-RC数字符号和WMS-RC视觉再生方面仍存在持续性损伤。两者差异比较有意义是双相障碍Ⅱ型患者在抑郁症状缓解之后仍存在CPT的异常，而单相抑郁障碍却在词语流畅性检测VF和TMT-B上与健康对照组相比仍存在差异。这表明了持续性注意损伤为双相障碍Ⅱ型的特性标记，执行功能为单相抑郁的特性标记，而其他认知功能的损伤只是抑郁症状未缓解时的一种状态标记。Maalouf等[10]在上述同一研究中，发现持续性注意损害持续存在于双相障碍的各种时相（抑郁相、躁狂相、缓解状态）之中，而未在单相抑郁患者中发现这种特性。这种现象也不单纯存在于双相障碍的患者身上，王中刚等[12]在双相障碍的一级亲属上发现同样的现象，并认为双相障碍Ⅱ型的注意力损伤更明显。Xu等[13]有对单双相抑郁患者认知功能的一个较长期观察，同样揭示两者在症状缓解之后存在差异，认为执行功能损害应该为单相抑郁患者的特性标记。

表2 3组患者治疗6周后认知功能情况的比较（分）

目前认为，控制注意功能的神经网络主要集中在脑干网状激活系统、中脑上丘、丘脑后结节、前扣带回、后顶叶和额叶皮层。丘脑后结节在注意选择起重要作用，而额叶皮层在充实服务于目标或计划资源中起重要作用[14]。Delvecchio等[15]对双相障碍和精神分裂症患者影像学进行Meta分析发现双相障碍患者在接受注意任务时丘脑后结节区域功能亢进，而前额叶区域功能下降。Sepede等[16]对持续注意的功能MRI系Meta分析结果发现，与精神分裂症不同的是双相障碍在持续注意的过程中杏仁核功能障碍；双相障碍患者在青年期时表现为杏仁核的体积增大，而病程迁延后反转为杏仁核体积缩小[17]。以上的一些影像学方面的改变可能解释双相障碍患者在持续注意方面的异常。同样对执行功能目前认为主要与额叶的各个区域相关[14]。有研究发现，单相抑郁患者在执行概率逆转学习任务时，与双相障碍相比，显示外侧眶额叶、内侧前额叶的血流量变小，同时也表明抑郁症患者在执行任务时负反馈机制的障碍[18]。Benson等[19]利用FDG-PET研究显示在执行任务时，双相障碍患者两侧大脑协调性过强，而单相障碍两侧大脑协调性减弱。这种影像的差异可能是单相抑郁与双相抑郁在认知功能方面差异生物学基础。

总之，通过本研究发现青少年双相障碍Ⅱ型和单相抑郁患者在抑郁状态时认知损害较重，在症状缓解之后，两者存在不同的认知损害模式。本研究尚为初步研究，另外，在治疗过程中心境稳定剂、抗抑郁药物对认知功能的干扰也无法排除。未来，若能排除药物的干扰结合功能MRI、PET的研究可进一步清晰两者之间的区别。

[1]Burd ick K E,Goldberg J F I,Harrow M,etal.Neurocognition as a stab le endophenotype in bipo lar d isorder and schizophrenia[J].J Nerv MentDis,2006,194(4):255-260．

[2]Trived iM H,Greer T L.Cognitive dysfunction in unipolar dep ression:imp lications for treatment[J].JAffectDisord,2014,152-154: 19-27.

[3]Hermens D F,Naism ith S L,Redob lado HM A,etal.Im paired verbalm em ory in young adults w ith unipolar and bipolar dep ression [J].Early Interv Psychiatry,2010,4(3):227-33.

[4]HillS K,Reilly J L,Harris M S,et al.A com parison of neuropsycho logical dysfunc tion in first-ep isode psychosis patients with unipo lar dep ression,bipo lar d isorder,and schizophrenia[J]. SchizophrRes,2009,113(2-3):167-75.

[5]方贻儒,汪作为.双相障碍临床研究现状与趋势[J].上海精神医学, 2011,23(1):12-16.

[6]FirstM B,Sp itzer R L,Gibbon M,etal.User's guide for the Structured c linical Interview for DSM-ⅣRA xis IDisorders SCID-I:Clinician Version,Adm inistm tion Booklet[M].Arling ton:Am erican Psychiatric Pub,2012:35-36.

[7]Am erican Psychiatric Association.Diagnostic and statisticalm anualofm entald isorders[M].4th ed.Washing ton DC:American Psychiatric Association,1994:163-200.

[8]汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国.心理卫生杂志社,1999:220-223．

[9]Young RC,Biggs J T,Zieg ler V E,et al.A rating scale formania:reliab ility,valid ity and sensitivity[J].Br JPsychiatry,1978,133:429-435.

[10]Maalouf F T,Klein C,Clark L,etal.Im paired sustained attention and executive dysfunction:bipolar d isorder versus dep ression specific m arkers of affective d isorders[J].Neuropsychologia, 2010,48(6):1862-1868.

[11]Taylor T JV,Clark L,Cannon DM,etal.Distinc tp rofiles of neurocognitive function in unm ed icated unipolar dep ression and bipolar IIdep ression[J].BiolPsychiatry,2007,62(8):917-24.

[12]王中刚,靳士立,钱丽菊,等.双相障碍患者及其一级亲属认知功能损害的研究[J].临床精神医学杂志,2014,(01):30-32.

[13]Xu G,Lin K,Rao D,et a l.Neuropsychologica l performance in bipolar I,bipolar IIand unipolar dep ression patients:a longitud inal,naturalistic study[J].JAffectDisord,2012,136(3):328-39.

[14]吕传真,周良辅.实用神经病学[M].4版.上海:上海科学技术出社, 2014:125-129.

[15]Delvecchio G,Sug ranyes G,Frangou S.Evidence of d iagnostic spec ificity in the neural correlates of faciala ffec t p rocessing in b ipolar d isorder and schizophrenia:a meta-analysis o f functionalimag ing stud ies[J].PsycholMed,2013,43(3):553-569.

[16]Sepede G,Spano M C,Lorusso M,et a l.Sustained attention in psychosis:Neuroimaging find ings[J].World JRad iol,2014,6(6): 261-273.

[17]Savitz J,Drevets W C.Bipolar and major dep ressive d isorder: neuroimaging the developm enta l-degenerative d ivide[J].NeurosciBiobehav Rev,2009,33(5):699-771.

[18]Taylor T JV,Clark L,Furey M L,etal.Neuralbasis of abnormal response to negative feedback in unmedicated mood disorders [J].Neuroimage,2008,42(3):1118-1126.

[19]Benson B E,Willis M W,Ketter TA,et al.Interregional cerebral metabolic associativity during a continuous performance task (Part II):differentialalterations in bipolarand unipolar disorders [J].Psychiatry Res,2008,164(1):30-47.

Cognitive function in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱor unipolar depression TANG Yiping,

CHEN Qianqian,LU qiang,et al.Department of Psychosomatology,the Taizhou Second People's Hospital,Taizhou 317200,China

Objective To com pare the cognitive func tion in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱand those w ith unipolar dep ression.Methods Fifty four adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱ(bipolar group),83 adolescents w ith unipolar dep ression(unipolar group)and 50 healthy adolescents(control)were enrolled in the study.Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-RC),TrailMaking Test(TMT),Continuous Performance Test(CPT),WechslerMemory Scale(WMS-RC),Verbal Fluency(VF) and Wisconsin Card Sorting Test(WCST)were performed in allsub jects,the tests were performed again after 6 weeks of treatmentand patients experienced rem ission(HAMD≤7),Results Before treatment the TMT-A,WAIS-RC numericalsymbols,CPT, WAIS-RC d igit span sub test,WAIS-RC visual rep roduction,VF,WCST and TMT-B scores in patients were worse than those in healthy controls(P＜0.01).However,there were no significant d ifferences between bipolar and unipolar g roups(P＞0.05).After six-week treatment,there was stillsignificant d ifference in WAIS-RC numerical symbols and WAIS-RC visual rep roduction between patients and healthy g roups(P＜0.05).The bipolar patients had d ifficulty in CPT,compared to healthy group(P＜0.05),while the abilities of VF and TMT-B in unipolar patients were still lower com pared to healthy g roup(P＜0.05).Conclusion The cognitive function in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱor unipolar dep ression is generally damaged.At the rem ission of the d isease bipolar patients have difficulty in sustained attention,while unipolar patients show the dec line ofexecutive function.

Bipolar disorder-ⅡUnipolar dep ression Cognitive func tion Sustained attention Executive func tion

2014-12-18）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医学会临床科研基金项目（2011ZYC-A115）

31700台州市第二人民医院心身科

汤义平，E-mail：zjtttyp@163.com