凶险性前置胎盘21例诊治分析

栾金倩 吴朝阳

凶险性前置胎盘21例诊治分析

栾金倩 吴朝阳

随着凶险性前置胎盘发病率的逐年增高[1]，常常导致不可预见且不易控制的严重出血，甚至导致孕产妇生命危险。鉴于目前产后出血仍然是我国孕产妇死亡的首位原因[2]，有必要对凶险性前置胎盘加以关注，尤其在基层医院，如何早期发现、充分准备，以尽量减少凶险性前置胎盘引起的严重后果。为此本文通过对我院8年以来的21例凶险性前置胎盘发病特点、产前诊断及临床围手术期管理措施进行回顾性分析，以期帮助基层医院对凶险性前置胎盘进行早期发现和积极围手术期处理，从而有效改善母儿预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年9月至2012年8月我院共收治孕妇28 015例，有剖宫产史的孕妇4 251例，占15.52%。其中有1次剖宫产的4 200例，占98.80%。2次及以上的有51例，占1.20%。其中21例孕妇为凶险性前置胎盘，年龄22～39岁，平均28岁；孕周31～39周，31～37周12例，37周以上9例。按照胎盘类型分类，边缘性前置胎盘11例，部分性前置胎盘5例，完全性前置胎盘5例。

1.2 分析方法 对21例凶险性前置胎盘病例分别记录年龄、孕产次、既往剖宫产次数、是否定期产检、孕12周后第1次B超时间、孕期B超检查次数、B超确诊时间、首次出血时间、临床症状、剖宫产孕周、剖宫产指征、术中出血量、备血和术中输血量情况。

1.3 术前诊断 21例凶险性前置胎盘患者中16例根据产前超声结合孕妇既往有剖宫产病史明确诊断，5例于急诊剖宫产术中确诊。16例产前超声明确诊断的均于妊娠28～36周时诊断，产前常规进行3～6次超声检查。其中5例产前B超提示胎盘植入。另5例急诊剖宫产的产前3例做过B超，均为孕早期B超，后期并未进行超声复查，因此未能确诊后来的凶险性前置胎盘。

1.4 产前阴道流血情况 21例患者中18例有不同程度的阴道流血，出血量由点滴到等于大于月经量不等，出血量多者伴有休克、胎心异常等症状，出血时间最早为27周左右，最晚发生在37周左右。

1.5 术中出血情况及出血方法 边缘性及部分性前置胎盘出血量500～2 200ml，中央性前置胎盘出血量1 500～4 000ml。剖宫产术中发现胎盘植入6例，出血量900～4 000ml，植入面积较小且深度较浅时，予人工剥离胎盘后，实行宫腔填塞或“8”字缝合，同时运用宫缩剂加强宫缩及按摩子宫止血，观察20min，若持续出血，即行子宫切除术。若植入面积大或深度较深甚至穿透子宫者，当即行子宫切除术。5例急诊剖宫产者均无正规产前检查，因阴道大量出血急诊入院，孕31～38周，由高年资产科医师主刀，出血量500～4 000ml，其中前壁完全性2例：孕31周，孕38周，该2例均伴部分植入于子宫瘢痕，术中止血无效，行子宫切除；前壁部分性2例：胎盘粘连，无明显植入，出血分别800ml，2 500m l（子宫切除）；边缘性1例（孕36周），刚刚达到附着于子宫瘢痕，胎盘徒手剥离完整，术中出血500ml。

1.6 孕期及围术期管理 对16例产前已经明确诊断凶险性前置胎盘的患者，产前适当增加产检次数，适时B超监测胎盘位置及胎儿发育情况，并注意患者症状，监测血压、血常规及凝血功能常规等。对于有症状或中央性前置胎盘患者提前入院观察，无阴道出血或少量阴道出血时，期待到孕36周后终止妊娠。若出现出血量明显增多：一次阴道出血＞200ml或24h累计出血＞500ml，短时间内宫缩不能抑制，容易出现大出血、出血性休克、DIC甚至危及生命，此时不论孕周大小及胎儿能否存活，均及时终止妊娠。对于术前明确诊断凶险性前置胎盘的患者，术前同孕妇及家属充分沟通，签署子宫下段剖宫产术及必要时术中切除子宫的知情同意书，强调子宫切除可能性较大，充分备血：备红细胞及新鲜冰冻血浆；建立多个有效静脉通路，备好强有力的缩宫素、卡前列素氨丁三醇针（欣母沛），手术必须由有丰富手术经验的产科医生：高年资主治以上及麻醉医生共同完成，并通知新生儿科医生到场，以备新生儿抢救时需要。

1.7 子宫切除情况 21例凶险性前置胎盘术中行子宫切除术8例，子宫切除的指征包括：5例胎盘植入，另外3例因术中出血量大，予按摩子宫，应用宫缩剂及宫腔填塞等方法后无效，同时已出现DIC征象，予以子宫切除。3例术后2h或回病房后再作子宫切除，这3例患者中，2例术中出血量不多，为部分性前置胎盘，胎盘剥离尚顺利，子宫收缩可，未予切除子宫，关腹后留手术室观察，2h内阵发大量阴道出血＞1 000ml，经家属再次告知谈话后进腹切除子宫。另外1例为边缘性前置胎盘，虽刚开始术中子宫下段渗血明显，但经缩宫素治疗及子宫按摩后子宫收缩好转，渗血已明显减少，予以宫腔填塞纱条，手术室观察2h阴道出血少于月经量，子宫脐平，回病房，予以卡前列素氨丁三醇针250μg肌注1次/ 8h，米索前列醇片400μg塞肛1次/12h，术后6h后再次阴道大量出血，子宫底达脐上2指，并出现血压下降，血红蛋白从术后当时9g/L下降到6g/L，经家属谈话签字后予以子宫切除。

总结行子宫切除手术的11个患者，9例阴道出血出现的时间较早，量较多，反复出血，严重者伴有休克、DIC等症状，仅3例产前B超提示胎盘部分植入，6例因反复阴道出血且量较大术中发现胎盘植入，术前、术后均不同程度贫血及凝血功能异常，2例因植入深度较深，反而阴道出血出现时间较晚，量较少，但术前B超已提示胎盘血流深入肌层，术前血常规及凝血功能正常范围，术中可见胎盘侵入甚至穿透肌层，胎盘剥离困难，子宫收缩差，术中出血量较多，术后出现一过性贫血及凝血功能障碍。

2 讨论

由于凶险性前置胎盘胎盘[3]植入可能性大，术中常发生不易控制的严重出血甚至行子宫切除挽救孕妇生命是临床上较常见的情况[4]。因此如果术前能够明确诊断并对手术中可能出现的情况进行准确的预估，并做好充分的围手术期管理，能够有效地保证手术顺畅进行，并最大程度的挽救产妇生命。

本文21例凶险性前置胎盘中16例已经产前超声明确诊断，在产前就已明确诊断的患者通常是常规进行产检的病例，孕期进行过3～5次的超声检查，对于术前已经明确诊断的患者，医生产前已经给予了充分的关注，提早收住入院，进行充分的术前准备，与孕妇及家属就手术以及抢救情况进行了深入的沟通，并安排高级职称医师手术，因此手术风险明显降低。而手术中发现凶险性前置胎盘的5例患者均无正规产检，多数仅在早孕期进行一次确定妊娠的检查。因此加强产前检查的宣传，呼吁孕妇进行正规的产前检查对于早期发现凶险性前置胎盘意义重大。

根据本文病例资料，我们认为凶险性前置胎盘术中是否发生大出血甚至需要子宫切除可能与以下有关：（1）前置胎盘的类型。本文中前置胎盘的类型包括边缘性前置胎盘，部分性前置胎盘和凶险性前置胎盘。与边缘性及部分性前置胎盘出血量相比，中央性前置胎盘出血量明显增多（前者为500～2 200ml，后者为1 500～4 000ml；（2）是否合并胎盘植入。本研究中共发现胎盘植入6例，术中出血量达900～4 000ml。

本文共进行11例子宫切除术，其中8例在术中直接行子宫切除术，3例为关腹后再次进腹行子宫切除术。子宫切除的指征主要包括胎盘植入、宫缩乏力经积极处理后未改善而出现DIC。提示胎盘植入仍然是子宫切除的主要原因。对于产前超声检查提示胎盘植入的患者应引起充分重视，术前重点与家属沟通子宫切除问题，可以为抢救争取时间。但术前超声诊断胎盘植入仍有一定的局限性。本研究中仍有6例胎盘植入在术中才发现，可能在一定程度上对抢救产生影响。因此，对于超声诊断困难的病例，可适当采用其他影像学方法辅助诊断，包括核磁共振等[5]。本文21例孕妇虽然进行了11例的子宫切除术，但无死亡病例，提示我们凶险性前置胎盘患者，一旦术中情况与预期不符，胎盘植入范围大，术中宫缩乏力，阴道流血多，经积极纠正仍无法缓解，患者出现DIC等情况，需及时行子宫切除术挽救患者生命。

阴道流血常常是产前凶险性前置胎盘就诊的主要主诉。但是对于胎盘植入较深的凶险性前置胎盘患者，孕期不一定发生阴道流血，因此阴道流血出现与否，以及出现早晚，阴道流血量并不能作为评估凶险性前置胎盘病情严重程度的指标。

综上所述，通过对本院8年来21例凶险性前置胎盘病例的总结中，我们认为，在基层医院，加强孕妇宣教，进行正规产检，保证一定次数的产前B超检查，有助于凶险性前置胎盘在产前得到明确诊断，并获得相关的临床资料，包括产前阴道流血情况，胎盘类型，从而有效评估手术风险，充分做好围手术期管理，减少术中出血，减少子宫切除情况的发生，有效改善母儿预后。

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[4]应豪,阮晟鸣,王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2007, 23(6):335-336.

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2014-01-24）

（本文编辑：严玮雯）

318000台州市中心医院妇产科