低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩法在分娩镇痛中的应用

陈新艳，夏中元（.湖北省十堰市妇幼保健院麻醉科，十堰 442000；2.武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430000）

·药物与临床·

低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩法在分娩镇痛中的应用

陈新艳1，夏中元2＊（1.湖北省十堰市妇幼保健院麻醉科，十堰 442000；2.武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430000）

目的 探讨低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩在分娩镇痛中对产妇的镇痛效果，并评价其对产妇和新生儿的影响。方法 收集2012年4月至2013年4月选择自然分娩的初产妇240例。随机分为4组：A组无分娩镇痛、B组拉玛泽分娩镇痛、C组低剂量瑞芬太尼（背景输注速度0.02μg·kg－1·min－1）联合拉玛泽镇痛、D组高剂量瑞芬太尼（背景输注速度0.04μg·kg－1·min－1）。记录4组产妇不同时间点疼痛视觉模拟评分（VAS）、缩宫素的使用率、产妇第1产程活跃期平均时间、第2产程平均时间、中途改剖宫产率、产后出血量。记录分娩镇痛产妇的瑞芬太尼使用总量和不良反应发生率，记录胎儿娩出后Apgar评分、脐动脉血气分析。结果 与A组相比，C组、D组产妇在镇痛后监测各时点宫缩疼痛视觉模拟评分（VAS）明显降低（P＜0.01），且均在50分以内，C组产妇在宫口开3.0cm至开全时间显著缩短（P＜0.05）。C组产后2h平均出血量和缩宫素的使用率均低（P＜0.05）。4组新生儿Apgar评分在胎儿娩出后10min均＞8分。4组产妇新生儿脐动脉血气分析（pH值、动脉血氧分压PaO2、动脉血二氧化碳分压PaCO2和剩余碱BE）均正常，差异无统计学意义（P＞0.05）。D组新生儿纳洛酮使用率明显增加（P＜0.05）。结论静脉输注低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩镇痛效果确切，不良反应少，可以减少瑞芬太尼的静脉镇痛的总剂量，缩短产程，降低中途剖宫产率，减少产后出血量，不影响新生儿Apgar评分和脐动脉血气分析。

瑞芬太尼；拉玛泽分娩；分娩镇痛；患者自控镇痛

临产妇宫缩疼痛可导致母体交感神经系统兴奋性增加，体内儿茶酚胺和肾上腺激素分泌增多，产妇出现血压上升、心率加快、心脏负荷过重，可能导致产妇出现一系列严重并发症以及胎儿宫内缺氧窒息等。研究认为，非药物分娩镇痛方法的使用可以减少缩宫素的使用，降低剖宫产率，并减少产后出血量。瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动剂，具有强效镇痛效应，起效快，半衰期短［1］。拉玛泽分娩法是一种非药物的分娩镇痛方法，故静脉泵注低剂量瑞芬太尼与拉玛泽分娩法联合镇痛具有临床意义。本研究旨在探讨静脉泵注低剂量瑞芬太尼镇痛联合拉玛泽分娩法对产妇的镇痛效果、分娩结果、产程时间、产后出血和新生儿的影响，为产妇提供一种新的联合分娩镇痛模式。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年4月至2013年4月的住院分娩的初产妇240例，为孕足月待产、单胎头位，经阴道自然分娩。依照美国麻醉医师协会（ASA）分级为I～II级，分娩镇痛前产妇及家属签署分娩镇痛知情同意书。240例初产妇随机分为4组。

1.2 镇痛方法 4组产妇在宫口开至3.0cm时均开放上肢静脉通道。A组产妇没有选择任何镇痛。B组产妇在宫口开至3.0cm时由经过专业培训的助产士指导产妇实施拉玛泽分娩镇痛。C组产妇在宫开口至3.0cm时，静脉泵注背景输注速度为0.02 μg·kg－1·min－1的瑞芬太尼，锁定时间10min，同时实施拉玛泽分娩镇痛，宫口开全后停止使用瑞芬太尼。D组产妇在宫口开至3.0cm时，静脉泵注背景输注速度为0.04μg·kg－1·min－1瑞芬太尼，锁定时间10min，在宫口开全后停止使用瑞芬太尼。4组产妇会阴侧切和缝合均局部麻醉。常规对新生儿脐带进行消毒包扎处理，分别在胎儿娩出后1，5和10min行Apgar评分，比较分析4组新生儿断脐后动脉血气分析结果。胎盘娩出后，检查产妇产道是否有裂伤，会阴侧切和缝合的加用局部麻醉。

1.3 观察指标 4组产妇在分娩过程中监测的指标如下：无创动脉血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（R）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、动态监测胎儿心率。比较4组产妇在给药前及给药后宫缩时疼痛视觉模拟评分（VAS）、缩宫素的使用率、产妇第一产程活跃期平均时间、第二产程平均时间、会阴侧切率、中途改剖宫产率、产后出血量。记录分娩镇痛产妇的瑞芬太尼使用总量和不良反应发生率（呼吸抑制、心动过缓、恶心、呕吐）。比较胎儿娩出后1，5和10min的Apgar评分、脐动脉血气分析及新生儿纳洛酮使用率。

1.4 统计分析 统计学上处理采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较则采用成组t检验，组内比较均采用配对t检验，计数资料组间的比较均采用卡方检验，等级资料则采用秩和检验。

2 结果

2.1 4组产妇镇痛前一般指标比较 4组产妇在平均年龄、孕周情况、平均体质量、平均身高、胎头双顶径、实施镇痛时宫口大小等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

2.2 产妇行分娩镇痛后镇痛有效性指标比较 与A组比较，B组产妇的同时点的VAS评分在镇痛后下降，随产程进展又上升。C组、D组产妇在镇痛后VAS评分明显低于A组，且保持在50分之内，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 4组产妇监测各时间点的VAS评分比较Tab.1 The comparison of visual analogue pain score（VAS）in the four groups （±s，n＝60）

表1 4组产妇监测各时间点的VAS评分比较Tab.1 The comparison of visual analogue pain score（VAS）in the four groups （±s，n＝60）

注：与A组同时间点相比aP＜0.05；与镇痛前相比bP＜0.05。

组别 镇痛前 3.0cm 5.0cm 8.0cm宫口开全A组71±19 80±17b88±15b89±11b90±12bB组 70±20 47±24a64±7ab68±7ab71±4abC组 70±22 38±23ab25±8ab27±8ab24±8abD组 71±21 37±22ab26±7ab26±9ab25±6ab

2.3 对产程及分娩结果的影响 与A组比较，B组、C组产妇在宫口3.0cm至宫口开全时间明显缩短，缩宫素的使用率降低（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05），C组产妇和D组产妇中途剖宫产率低于A组（P＜0.05）。见表2。

表2 4组产妇产程时间、缩宫素使用率及剖宫产率比较Tab.2 The comparison of the time of labor during delivery，the rate of cesarean section and oxytocin in the four groups

2.4 4组产妇不良反应比较 C组使用瑞芬太尼的总量低于D组（P＜0.05）。C组产妇出现恶心、呕吐、低SpO2发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组、C组产妇产后2h平均出血量显著低于其余2组产妇（P＜0.05）。见表3。

表3 4组产妇瑞芬太尼使用总量、不良反应发生率、产后出血量比较Tab.3 The comparison of the total dose of remifentanil，the side effect rate and the amount of postpartum hemorrhage in the four groups ±s，n＝60）

表3 4组产妇瑞芬太尼使用总量、不良反应发生率、产后出血量比较Tab.3 The comparison of the total dose of remifentanil，the side effect rate and the amount of postpartum hemorrhage in the four groups ±s，n＝60）

注：与A组比较aP＜0.05

组别 瑞芬太尼总量／μg不良反应发生率／%低SpO2心动过缓恶心呕吐会阴侧切率／%产后2h出血量／mL A组 －0 0 5.0 80.0 242±8 B组 － 0 0 5.0 53.3a 201±6aC组154.00±58.00 2.5 5.0 8.3a 51.7a 198±7aD组389.00±87.00 10.0a15.0a20.0a76.7 238±9

2.5 4组产妇新生儿指标 与A组比较，D组产妇胎儿娩出后1和5min时Apgar评分在降低。而10min时4组新生儿Apgar评分均大于8分。4组新生儿断脐后动脉血气分析结果均正常，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 4组新生儿断脐后动脉血气分析结果比较Tab.4 The comparison of the neonatal umbilical arterial blood gas analysis in the four groups ±s，n＝60）

表4 4组新生儿断脐后动脉血气分析结果比较Tab.4 The comparison of the neonatal umbilical arterial blood gas analysis in the four groups ±s，n＝60）

组别 pH值 PaCO2／mmHg PaO2／mmHg BE／mmol·L－1A组7.27±0.07 46.8±3.9 20.7±6.9 －3.71±1.4 B组 7.28±0.08 46.9±3.8 20.6±7.0 －3.68±1.5 C组 7.29±0.79 47.1±3.7 19.9±7.1 －3.69±1.4 D组7.31±0.06 46.8±3.8 19.86±6.7 －3.71±1.6

3 讨论

理想的分娩镇痛方法一般满足以下几个条件：即药物起效快，在宫缩来临时给药，宫缩持续时进行镇痛；药物代谢快，子宫收缩消失时作用失效；对胎儿和母体均安全；对于产程没有影响；操作简便易行，便于广大产妇及其家属接受。

既往通过吸入笑气、肌注杜冷丁等方式缓解产妇疼痛，却存在镇痛不全和不良反应等缺点未能广泛推广。而椎管内麻醉的镇痛效果优于传统静脉镇痛效果［23］，但可能存在延长第二产程的风险［4］。瑞芬太尼具有迅速起效、消退迅速的作用特点，并且不依赖剂量大小和时间，在体内也无蓄积作用。故瑞芬太尼是目前一种较为理想的静脉分娩镇痛药物。Volmanen等［5］通过观察17例产妇在第1产程应用剂量不同的瑞芬太尼并比较镇痛效果，证实将静脉瑞芬太尼剂量确定为0.2～0.8μg·kg－1宫缩时，单次给药可提供满意镇痛，且不影响呼吸和造成宫缩乏力。Blair等［6］用0.25～0.5μg·kg－1芬太尼静脉单次推注，锁定时间2min，证实患者镇痛有效、安全，是一种较好的病人自控镇痛分娩方法。国内刘岩等［7］研究后认为，实施分娩镇痛应用瑞芬太尼时，当静脉自控泵注瑞芬太尼的背景剂量小于0.04μg·kg－1·min－1时，则不会造成产程延长。本研究中，D组监测各时间点的VAS评分也显著降低，说明使用背景输注速度为0.04μg·kg－1·min－1的瑞芬太尼进行分娩镇痛，镇痛效果确切。D组与A组进行比较，2组产妇的第1产程活跃期平均时间、第2产程平均时间和缩宫素使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），初步证实使用背景输注速度为0.04μg·kg－1·min－1瑞芬太尼进行静脉分娩镇痛不影响产妇的宫缩和产程进展。从后期发生的不良反应来看，瑞芬太尼的使用剂量越大，相应的不良反应发生率就越高。

拉玛泽分娩减痛技术是一种精神预防性镇痛方法，它是通过对产妇心理疏导、肌肉控制和呼吸练习等培训后，使得临产时产妇将注意力集中在对自己的呼吸控制上，以消除紧张焦虑的情绪，借此减轻宫缩时疼痛，产妇全身肌肉得以适度放松，最终能够充满信心面对整个分娩过程。拉玛泽分娩减痛技术作为非药物镇痛方法之一，减少了大脑皮质对疼痛冲动的感应，消除产妇紧张情绪，能有效减少镇痛药物使用，本研究中单纯拉玛泽分娩镇痛B组产妇，在镇痛后产妇的VAS评分较之于A组产妇，虽有下降但仍明显高于C组和D组产妇，故非药物镇痛的镇痛强度低和镇痛不全，拉玛泽分娩亦同样存在，其仅适用轻、中度的分娩镇痛［8］。

在分娩的不同时期，宫缩疼痛传导所介入的神经根亦不同。宫缩早期，仅T11～T12神经根介入，但当产妇进入第一产程活跃期后T10～L1神经根也介入了传导，此时疼痛随宫缩加强不断加剧。宫口即将开全时，胎头下降压迫会阴部，L2～S1神经根介入疼痛的传导，此时产妇疼痛感觉最为严重，而单纯使用拉玛泽分娩镇痛不足以完全镇痛。而B组产妇在宫口开至3.0cm、宫口开至5.0cm、宫口开至8.0cm、宫口开全时的VAS评分升高，提示宫缩加速，单纯静脉使用镇痛药物用量需加大。随着药物剂量的增加，不良反应也增加。而联合拉玛泽分娩则可使镇痛药物的使用剂量明显减少，大大降低不良反应的发生率。本研究中，C组、D组2组产妇在镇痛后监测各时间点VAS疼痛评分无明显差异，且均小于50分，提示低剂量瑞芬太尼静脉镇痛联合拉玛泽分娩镇痛效果与高剂量瑞芬太尼静脉镇痛效果相当，另外，低剂量的瑞芬太尼在很大程度上缓解了产妇宫缩疼痛，使产妇身心得以放松，情绪更加稳定，更愿意配合拉玛泽分娩。研究表明，过度焦虑或抑郁可导致减少去甲肾上腺素在体内的分泌，致使产妇子宫收缩乏力，可能增加阴道助产后出血的发生率［9］。在本研究中，与A组相比，B组、C组产妇在宫口3.0cm至宫口开全时间明显缩短，缩宫素的使用也有降低（P＜0.05），提示拉玛泽分娩镇痛可使产妇第一产程活跃期时间缩短并减少分娩期间缩宫素的使用。C组产妇和D组产妇中途剖宫产率低于A组（P＜0.05），提示有效镇痛可降低临产产妇的剖宫产率。潘忠琴研究后也认为，拉玛泽呼吸减痛法能有效地缩短产程，提高自然分娩率［10］。本研究中，实施拉玛泽分娩的产妇会阴侧切率、产后出血量明显低于其他2组，证实拉玛泽分娩可减少产后出血。

王利民等［11］认为，瑞芬太尼静脉自控镇痛与既往的全身用药方法比较，镇痛效果效果好，且新生儿抑制的不良反应发生率低，但仍可能有轻度镇静及SpO2降低。Volmanen等［12］通过病人自控静脉每次输注0.4μg·kg－1瑞芬太尼进行分娩镇痛，2次追加时间间隔1min，发现能够有效镇静并缓解产妇宫缩疼痛，产妇的血氧饱和度有降低但不会出现严重的低氧血症。本研究中C组的产妇在宫口开至3.0cm后的Ramsay镇静评分则高于A组，但均小于4分，提示静脉泵注低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩技术的应用，可使产妇身心得到放松，可获得适度满意的镇痛。本研究中，C组、D组患者在进入活跃期后，两者监测VAS疼痛评分无明显差异，但D组产妇的低SpO2、心动过缓、恶心呕吐发生率均高于其他3组，2组产妇使用瑞芬太尼的总量C组（154±58μg），明显低于D组（389±87μg），证实低剂量的瑞芬太尼联合拉玛泽分娩可使产妇取得满意的镇痛效果，而且明显减少了静脉镇痛药物的使用量，故较单一使用瑞芬太尼静脉镇痛所引起的不良反应发生率显著降低。有研究认为，瑞芬太尼作为超短效阿片类药物容易引起术后痛觉过敏［13］，但在本试验中所有产妇宫口开全停药后均未出现痛觉过敏，其机制还需进一步探讨。

在本研究中，对新生儿娩出后的Apgar评分进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而D组新生儿娩出后1和5min时Apgar评分降低，但4组新生儿10min Apgar评分均＞8分。分析后认为，静脉泵注低剂量的阿片类药物瑞芬太尼不会影响新生儿Apgar评分。Kan等［14］研究也认为，瑞芬太尼能通过胎盘但是在胎儿体内被快速代谢和再分布，母体可能出现镇静或呼吸抑制，但胎儿和产妇不会有不可逆转的不良反应的发生，同时新生儿没有出现呼吸抑制和血气分析的异常。本研究联合拉玛泽分娩，产妇通过正确呼吸的控制，增加了氧气的摄入，进一步降低了静脉镇痛药物所致的呼吸抑制及低氧血症的发生率，减少了胎儿宫内缺氧和新生儿窒息的发生。

综上所述，静脉自控泵注低剂量瑞芬太尼联合拉玛泽分娩应用于分娩镇痛的镇痛效果确切，并使静脉分娩镇痛药的总剂量减少，且产程缩短，减少产后出血和中途改剖宫产率，不影响新生儿Apgar评分和脐动脉血气分析，是一种较为安全可行的联合分娩镇痛模式。

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Study on low－dose remifentanil combined with Lamaza delivery for labor analgesia

CHEN Xinyan1，XIA Zhongyuan2＊（1.Maternal and Child Care Service Hospital of Shiyan，Shiyan 442000，China；2.Department of Anesthesiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430000，China）

Objective To explore the feasibility of intravenous infusion low－dose remifentanil combined with Lamaza delivery method and evaluate its impact on the maternal and neonatal outcome.Methods 240cases of primipara were included with characteristics of full－pregnant，single birth，and vaginal delivery in our hospital from April 2012to April 2013.They were randomly divided into four groups：without labor analgesia（group A），Lamaza delivery group（group B），low－dose remifentanil controlled intravenous infusion（the infusing rate：0.02μg·kg－1·min－1）combined Lamaza delivery group（group C），high－dose remifentanil controlled intravenous infusion（the infusing rate：0.04μg·kg－1·min－1）combined Lamaza delivery group（group D）.In the process of delivery，visual analogue pain score（VAS）was assessed.The rate of oxytocin，the average time of maternal first stage of labor，the average time of second stage of labor，cesarean section rate，postpartum bleeding，and the total dose of remifentanil were also recorded.The side effect of labor analgesia，neonatal umbilical arterial blood gas and Apgar score were analyzed.Results Compared with group A，group C and group D showed more analgesia satisfactory in VAS（P＜0.01）.The time of the active phase in the first stage in group C and group B was significantly shorter（P＜0.05）.The maternal cesarean section rate of group C and group D was lower（P＜0.05）.The total of remifentanil in group C was 154±58μg and less than in group D.The amount of postpartum hemorrhage in group C and group B were significantly lower.Group D had lower scores in Apgar score at 1minute and 5minute，but Apgar scores at 10minute in four groups were all more than 8points.There was no difference in cord blood in pH，PaO2，PaCO2and BE in the four groups（P＞0.05）.Conclusion Low－dose remifentanil controlled intravenous infusion combined with Lamaza delivery can produce effective analgesic effect，and reduce the total dose of remifentanil.During the first active period of labor time，the occurrence of postpartum hemorrhage and cesarean section in parturients were deceased.However，there is little effect in Apgar score and umbilical arterial blood gas analysis in neonates.

remifentanil；Lamaza delivery method；labor analgesia；patient controlled analgesia

10.3969／j.issn.1004－2407.2015.02.023

R971

A

1004－2407（2015）02－0182－04

2014－08－20）

陈新艳，女，副主任医师

＊通信作者：夏中元，男，主任医师，教授，博士生导师