产前焦虑情绪对胎儿血流循环及围产结局的影响

蔡东阁，周 妮，赵晓桂，王 倩，邬晋芳(西安交通大学第二附属医院妇产科，西安 710004)

随着越来越多的女性在各行各业担任重要职务，妊娠妇女作为一个特殊群体受到极大的关注。妊娠期孕妇身体不适及体型变化，以及产生的各种担忧，如胎儿健康及性别、对分娩的恐惧等生理或情感应激，均构成了孕期的心理应激源，由此而引起焦虑、抑郁等不良情绪反应，使孕产妇长期处于高度应激状态。通常女性在孕期体内的激素水平会发生很大变化，此期发生的任何应激事件均会导致母体神经内分泌系统的变化，引起胎儿血流中母源性糖皮质激素增加，对胎儿的发育造成直接和间接的影响［1］。通过测定脐血流S/D值、RI值及脐血中胎儿有核红细胞(nucleated red blood cell，NRBC)数量能较早地反应胎儿胎盘血流循环状况，了解胎儿宫内储备情况，及早发现胎儿缺氧及窘迫。

本研究采用焦虑状态-特质问卷(state trait anxiety inventory，STAI)测量和评定孕妇妊娠晚期的心理健康状况及其影响因素［2］，评估妊娠期焦虑情绪对胎儿脐血流循环动力学及围产结局的影响，期望为进一步的医学干预提供有益的依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象

以2013-03～2014-03在西安交通大学第二附属医院产科住院分娩的323名孕产妇作为目标人群。所有孕产妇通过完成焦虑状态-特质问卷(STAI)，按照S-AI常模:19-39岁女性，量表分数≥57分可以评定为状态焦虑，作为焦虑组，以孕妇填写焦虑状态-特质问卷评分＜57分作为对照组。纳入标准:年龄在20-35岁之间，身体健康，不合并内科及外科疾病，无胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、羊水过少或过多以及胎儿发育畸形者;头盆不称巨大儿胎位异常者、脐带绕颈等，孕妇无抽烟、酗酒等不良嗜好;无精神病史;受教育年限≥6年，可以独立完成调查问卷;自愿参与本研究者;初产妇，孕龄在37-41周之间，单胎，无不良孕产史，孕期产检情况正常;于分娩即刻成功收集脐动脉血3 ml。

1．2 研究工具

1．2．1 一般资料调查问卷 内容包括:孕妇的一般人口统计学信息(年龄、民族、职业、教育年限、家庭经济状况等)、既往妊娠史、本次妊娠患病情况。

1．2．2 焦虑状态-特质问卷(STAI) 本问卷共40项:第1-20项为状态焦虑量表(STAI，FormY-Ⅰ，简称S-AI)，用来评价孕妇应激情况下的焦虑水平，第21-40项为特质焦虑量表(STAI，FormY-Ⅱ，简称T-AI)，用来描述相对稳定的、作为一种人格特质且具有个体差异的焦虑倾向，用于评定人们经常的情绪体验。按照S-AI常模:19-39岁女性57分可以评定为状态焦虑。

1．3 调查方法

孕妇于产前发放调查表，调查前用规范统一的指导语进行说明，使其了解调查的目的和意义，要求孕妇匿名独立填写，由调查人员对量表进行检查，以保证调查表的准确性和完整性。发放调查表323份，收回有效调查表306份，回收率94．73%，填写完整率为94．73%。

1．4 观察指标

脐血流测定及判定标准:采用深圳京柏医疗设备有限公司的JPD-300C型多普勒超声脐血流仪，探头频率4 MHz。孕妇取仰卧位，用探头探及脐动脉，寻找典型的脐动脉血流波形，定位波形，分析5-15个波形，自动记录S/D值。判定标准:S/D＞2．7 为异常。

脐血中胎儿有核红细胞数量测定:分娩或剖宫产术中在胎儿娩出后即抽取脐动脉血3 ml待查，专人双盲法计数100个白细胞中NRBC的含量。

记录分娩方式、新生儿评分及出生体重。

1．5 统计学处理

2 结果

2．1 一般人口学资料及焦虑状况

本研究以住院待产的孕产妇为目标人群，其中共有323人愿意接受本次调查，并完成调查问卷，共获得有效问卷306份。有59人焦虑总分≥57分，占19．28%，以此划分为焦虑组，以焦虑总分＜57分对照组。在焦虑组及对照组中，孕妇的一般人口统计学信息(年龄、户口、教育年限、家庭经济状况)、既往妊娠史、本次妊娠患病情况两组间无差异(表1)。

2．2 孕妇产前焦虑对脐血流S/D、RI值及脐血中NRBC数量的影响

焦虑组孕妇脐血流S/D平均值、RI平均值及脐血中NRBC数量高于对照组孕妇，差异有统计学意义(见表2)。

2．3 产前焦虑情绪对围产结局的影响

焦虑组孕妇因社会因素行剖宫产者10例，产时剖宫产13例，产时产钳助产2例。对照组因社会因素行剖宫产者40例，产时剖宫产27例，产时产钳助产3例。焦虑组孕妇产时手术助产的发生率较对照组高，差异有统计学意义(P＜0．05);因社会因素行剖宫产者在焦虑组孕妇的发生率较对照组稍高，差异无统计学意义(P＞0．05);焦虑组低出生体重发生率较对照组高，差异有统计学意义(P＜0．05);焦虑组新生儿窒息发生率较对照组高(P＞0．05，见表2)。

3 讨论

妊娠是一个特殊的时期，不仅要面对从未体验过的生理与心理经历，而且还要承受由于怀孕所导致的家庭、生活、工作等环境变化带来的压力，研究普遍发现孕期容易出现的心理疾患主要表现为抑郁和焦虑［3，4］。英国学者Barker博士及其同事早期便提出了“胎儿起源的成人疾病(Fetal Origins of Adult Disease，FOAD)”的概念［5］。此理论引起了国际学者的广泛关注，并开展了系列深入的调查研究。大量实验研究证实，孕期环境因素及心理会影响胎儿的生长发育，显著地改变着子代结构和功能，包括行为、脑、生殖、神经内分泌功能、自主神经系统、免疫系统等多个系统均可受到影响［6-9］。胎儿时期为各个器官、系统发育的关键期，孕期焦虑情绪会通过胎盘进而影响胎儿一系列生理活动［10］。

表1 孕妇人口统计学特征Table 1 Demographic and clinical characteristics of the pregnant women

表2 焦虑组与对照组脐血S/D、RI值、NRBC数量以及围产结局的比较Table 2 Comparison of umbilical artery S/D and RI values，nucleated red blood cell count in umbilical cord blood and perinatal outcome between anxiety group and control group

国内外学者于不同时期对孕妇群体进行研究发现，焦虑情绪为存在于孕妇中的一种较为普遍的心理障碍性疾病。周昔红等［11］的研究表明孕期焦虑情绪发生率为12．67%。蒋晓敏等［12］研究表明，孕期女性有焦虑症状者占18．16%。王蔚军等［13］的研究表明，孕妇产生焦虑情绪的发生率为20．4%。国外也有研究发现，孕妇产前焦虑发生率为11%-29%［14，15］。Heron［16］等对 8 323 名孕妇进行前瞻性队列研究发现孕18周焦虑、抑郁症状的检出率分别为14．6%和 11．4%，孕 32周的检出率分别为 15．6%和12．1%。最近的一项前瞻性研究中，澳大利亚研究者发现，孕早期遭受心理压力的孕妇，其于孕晚期发生焦虑、抑郁的发生率更高［17］。本研究共调查306名孕妇，存在产前焦虑59例，有19．28%的孕妇有焦虑症状，提示孕期存在焦虑情绪，与上述研究结果一致。

对胎儿生理活动的监测可通过胎动及心率变化来评定，脐带血流循环动力学的变化尤为重要。Van den Bergh等［18］观察孕妇焦虑对胎儿心率的影响，焦虑组孕妇的胎心率显著升高，表明胎心率变化是胎儿对外界环境刺激的灵敏指标。钱嵘等［19］对患有焦虑症孕妇研究中，发现孕妇的胎心率会明显增快，而通过脐带进入胎盘的血流量却减少，S/D值及血流阻力指数升高。研究表明，通过测定脐动脉血流值能较早地反应胎儿胎盘循环状况，了解胎儿宫内情况，及时发现胎儿窘迫。当脐动脉远端阻力上升时，S/D值升高，胎盘的灌注量减少。本研究显示，焦虑组的脐血流S/D值较对照组明显增高，与其他研究一致，孕妇长期处于焦虑状态，胎儿正常生长发育所需的血流供应受限制，从而造成低出生体重儿的发生率增高。本研究中焦虑组的新生儿窒息高于对照组，但统计学无差异，可能与本研究中产科处理及时有效有关。因此，对于焦虑症患者我们应当尽早地引导患者积极应对，进行心理疏导，并同时检测胎儿心率HR、RI及S/D比值，协助产科决策，避免出现围产儿不良结局。

胎儿处于慢性缺氧状态时，需要增多血红蛋白数量来增加携氧，引起胎儿骨髓造血功能增强，导致未成熟红细胞进入血循环，脐血NRBC数量升高，NRBC数量的增加是机体缺氧后的代偿反应，可反映机体内红细胞的生成状况［20］。本研究结果也显示，孕妇焦虑组脐血中NRBC数量较对照组显著增高，提示胎儿处于缺氧代偿反应状态。国外的一项研究表明，孕期给予支持护理及膀胱穴位按摩，可减缓孕妇焦虑情绪，缩短产程，降低脐血中NRBC数量，改善孕期慢性胎儿缺氧［21］，这与我们的研究结果一致。

产前焦虑会造成剖宫产率升高，已经得到很多研究证实，并且有研究也证实了产前焦虑可影响其分娩方式的选择，焦虑程度越高，孕妇选择剖宫产的意向越高［22］，从而造成因社会因素导致的剖宫产率增高。本研究显示，焦虑组孕妇产时手术助产率高于对照组，差异有统计学意义，与原有的结果一致;焦虑组无指征剖宫产率高于对照组，但经统计学分析未发现有显著性差异，进一步的研究需加大样本量来验证这一结果。另有研究表明，产妇的焦虑情绪会影响机体适应环境及应对应激事件的能力，同时会伴随心率、呼吸加快导致缺氧，造成宫口扩张缓慢、子宫平滑肌细胞缺氧继发性收缩乏力，产程延长，产妇体力消耗过多，交感神经兴奋释放儿茶酚胺等物质，导致胎儿窘迫发生率增加，难产率发生率增加［23］，我们的研究结果也同样证实了这一点。

关于对焦虑心理引起胎儿缺氧的机制研究，学者们普遍认为孕妇的产前心理应激可导致孕母下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，引起孕期糖皮质激素增高，并通过胎盘转运，导致子代体内皮质醇水平异常升高［1］。另有研究表明，孕妇的焦虑情绪对胎儿的影响可能通过改变胎盘代谢功能来实现［24］。特别是对于11β-羟基类固醇脱氢酶(11β-hydroxysteroid dehydrogenase，11β-HSD)的研究表明，11β-HSD2可将机体内皮质醇转换为无活性的形式，孕妇焦虑情绪可导致11β-HSD2降低，使通过胎盘的皮质醇含量升高，使胎儿暴露于高浓度的皮质醇中，进而影响胎儿的生理活动，造成胎儿慢性缺氧，甚至造成胎儿生长发育受限，胎儿窘迫，难产率增高。

孕期心理应激可导致胎儿慢性缺氧，对胎儿发育产生不利影响，应重视孕妇产前的心理状况，建立孕妇学校，加强宣教，孕期应评估其心理健康状况，了解焦虑情绪产生的因素。有针对性进行及时有效的心理疏导和干预，并注重对胎儿脐血流的监测，结合产科条件及时处理，为具有焦虑情绪孕妇围产结局的改善提供重要的价值。

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