结肠代食管术治疗食管良性狭窄

宁玉林

河南省焦作市第二人民医院心胸外科，河南焦作 454000

结肠代食管术治疗食管良性狭窄

宁玉林

河南省焦作市第二人民医院心胸外科，河南焦作 454000

目的探讨结肠代食管术治疗食管良性狭窄的临床治疗效果。方法整群选取该院2008年12月—2013年1月进行结肠代食管术的52例食管良性狭窄患者作为研究对象，观察患者进行手术的时间、手术后并发症的发生率、手术后的死亡率情况以及随访的情况。结果所有患者手术均顺利完成，没有出现死亡的病例。患者进行手术的时间平均为 （190.76± 19.87）min；患者手术后并发症的发生率为17.31%（9例），手术后的死亡率为9.62%（5例）；对患者随访1～2年，依据Pompeo的生存质量分级进行评估，其中1级者有23例，2级者有18例，3级者有6例，没有4级的病例。结论结肠代食管术后在对患者随访的过程中，多数患者满意手术后的生活质量，患食管良性狭窄的患者，肠代食管术是保证其手术后生活质量的比较好的选择。

食管良性狭窄；结肠代食管术；治疗

结肠代食管术在于结肠不仅有足够的长度而且血运好可减少肠坏死，同时对胃液的耐受力比较强，可以避免因为胃移入胸腔内而产生的对呼吸功能的不利影响，尤其适宜于心肺功能比较差以及年老的患者。由于该手术前需要进行充分的准备，手术过程中操作比较复杂、吻合口比较多、操作的区域广等，手术后的并发症发生率较高，该手术方式在临床上没有得到广泛的开展。近年来，随着结肠代食管术逐渐应用成熟，特别是治疗食管的良性病变时疗效明显。该研究整群选取该院2008年12月—2013年1月进行结肠代食管术的52例食管良性狭窄患者，探讨结肠代食管术治疗食管良性狭窄的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院2008年12月—2013年1月进行结肠代食管术的52例食管良性狭窄患者作为研究对象。其中男17例，女15例，年龄为5～73岁，平均为(53.12±13.39)岁；病程为6～18个月，平均为13.64个月；创伤性狭窄患者有9例，腐蚀性狭窄患者有39例，腐蚀性狭当作金属液体所致者有4例；患者的食管全段狭窄者有21例，上段狭窄者有6例，中下段狭窄者有25例。所有患者手术前都没有进行食管重建手术。

1.2 方法

1.2.1 手术前的准备 手术前应依据血常规、心电图、肝功能、肾功能等实验室检查结果评估患者的基本病情，通过胸腹部的CT和上消化道的造影明确病变的位置以及其和周围组织的关系，同时还应进行肠系膜的血管造影以及结肠的造影，以准确评估患者结肠的血管特点以及结肠的功能。手术前使用3天准备法[1]进行肠道的准备，医护人员应对患者进行营养支持与心理护理。手术前应依据肠系膜的血管造影、结肠的造影以及胸腹部CT等检查结果选择待移植的结肠段和供血的动脉，仔细观察主干血管以及肝脾边缘血管弓的完整性与走形。该研究中，将左结肠动脉当作移植肠段的备选血管者有39例，将中结肠动脉当作备选血管者有13例，其中后者在手术的过程中有4例进行血管夹闭试验[2]的时候出现移植肠段发黑、变紫等情况，后改选为左结肠动脉。选取左半横结肠或者横结肠加上段降结肠当作备选的移植肠段。

1.2.2 手术的方法 对患者进行麻醉后，医生在上腹正中切开腹部，切口长度为15～20 cm，应先探查患者腹腔粘连的情况，切断胃和脾的结肠韧带，松解降结肠和横结肠周围的粘连带，然后游离结肠后方的腹膜到肠系膜的根部，对间置结肠进行长度的测量，移植结肠的长度应比测量的长度长2～3 cm，以避免手术后移植肠断的张力过大而致坏死。观察中结肠动脉以及左结肠动脉的发育走形状况，在无影灯下仔细观察中结肠动脉以及左结肠动脉的分支、走形等，结合血管夹闭试验观察移植肠段的血供情况。手术的过程中应注意观察伴行静脉的畅通情况，若其有回流障碍将可使肠段水肿坏死，应避免肠段的血管蒂扭转、受压等，以确保静脉畅通。依据所选取的供血动脉切取相应的降结肠和横结肠，在结肠动脉根部的主干部位断离相应的动脉。使用29号管型的吻合器对降结肠-横结肠端侧进行吻合。待移植的结肠段准备工作完成以后，应用湿纱垫暂时覆盖腹部的切口，然后进行颈部的操作。

在患者的左侧胸锁乳突肌的前缘进行切口，长度为8～10 cm，游离颈部的食管，在游离的过程中应注意保护患者的喉返神经，避免损伤喉返神经。在腹部切口处打开膈肌，在胸骨后钝性分离到胸廓的出口呈隧道状，依据肠管的直径决定隧道的宽度，切除剑突，切断胸廓出口以及胸骨柄后方周围的结缔组织。将移植结肠通过胸骨后的隧道置入颈部，复检结肠的供血状况良好以后，进行食管-结肠端的吻合。依据患者的胃部受累情况，进行胃-结肠端的吻合或者空肠-结肠端的吻合。缝合膈肌的过程中应避免食管的裂孔过窄而影响血供，避免手术后发生食管裂孔疝。

2 结果

2.1 患者进行手术的时间

所有患者手术均顺利完成，没有出现死亡的病例。患者进行手术的时间平均为（190.76±19.87）min。

2.2 患者手术后并发症的发生率、手术后的死亡率情况

患者手术后并发症的发生率为17.31%（9例），手术后的死亡率为9.62%（5例）。见表1。

表1 患者手术后并发症的发生率、手术后的死亡率情况[n(%)]

2.3 随访情况

对患者随访1～2年，依据Pompeo的生存质量分级进行评估，其中1级者有23例，2级者有18例，3级者有6例，没有4级的病例。

3 讨论

该研究中手术后并发症的发生率为17.31%，手术后的死亡率为9.62%。根据文献报道，手术后的并发症发生率约为15.7%，手术后的死亡率约为1.8%[2]。手术后并发症的发生率及死亡率明显高于文献报道，分析原因可能与手术操作者的技术水平和熟练程度有关，同时也与该院的医疗条件有关系。

随着医疗技术的不断发展，结肠代食管术也得以不断成熟完善，进行手术的适应证为：食管穿孔、食管破裂、食管的良性狭窄、食管癌、先天性的食管闭锁等。经过学者的大量研究结果显示，血管弓发育完全者，手术时留一支血管弓即可保证移植结肠段的血供；因为结肠系膜比较长，确保有足够的长度以进行食管的重建；结肠的抗酸能力比较强，胃酸反流的影响比较小；同时可以保留胃，保存了患者正常的消化功能[3]。结肠代食管术后在对患者随访的过程中，多数患者满意手术后的生活质量，患食管良性狭窄的患者，结肠代食管术是保证其手术后生活质量的比较好的选择。

食管良性狭窄常在胃镜下通过机械性的扩张进行缓解[4]，若瘢痕严重时可致食管的管腔大面积阻塞，进行机械性的扩张不能缓解症状，应考虑进行手术治疗[5]。因为食管的瘢痕性狭窄病程比较长，选择合适的手术时机是决定手术成败的关键因素之一，尤其是食管的腐蚀性狭窄患者，在患者病情稳定之前进行手术治疗可致移植肠段坏死与严重的吻合口瘘。手术之前应进行各项相关的检查，严格掌握手术的指征。手术前患者的肠道准备情况和手术后发生吻合口瘘有密切的关系。

临床上移植结肠段的上提通道有后纵隔的食管床径路以及胸骨后前纵隔的通路等[6]。该研究中对患者均选用胸骨后前纵隔的通路，对食管良性狭窄的患者保留废用的食管时，可降低恶变率与食管盲囊综合征的发生率，另外因为不需要进行开胸手术，所以对患者心肺功能的影响小，手术后患者的恢复速度比较快。手术时建立胸骨后前纵隔的通路时要保证隧道的通畅，若没有特殊的情况，应切除剑突，切断胸廓出口以及胸骨柄后方周围的结缔组织，减少压迫，避免发生结肠段的坏死。

[1]曾文慧，代秀珍，邱鸣.结肠代食管术的围手术期护理[J].现代临床护理，2010,9（7）：35-37.

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[3]Kesler KA，Pillai ST，Birdas TJ，et al."Supercharged"isoperistaltic colon interposition for long-segment esophageal reconstruction[J]．Ann Thorac Surg，2013，95(4)：1162-1168.

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Colonic Interposition for Esophageal Substitution in the Treatment of Benign Esophageal Stricture

NING Yu-lin
Department of Cardiothoracic Surgery,Jiaozuo Second People's Hospital,Jiaozuo,Henan Province,454000 China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of colonic interposition for esophageal substitution in the treatment of benign esophageal stricture.Methods52 patients with benign esophageal stricture who underwent colonic interposition for esophageal substitution in our hospital froMDecember 2008 to January 2013 were selected as the research object.The surgery time,incidence of post-operative complications,post-operativemortality and follow-up situation of all the patients were observed.ResultsAll patientswere operated successfully comp leted,with no death case.Average surgery time was（190.76±19.87）min;the incidence of post-operative complications was 17.31%(9 cases),and themortality rate after surgery was 9.62%(5cases);patients were followed up for 1 to 2 years and evaluated depending on the survival quality classification by Pompeo;there were 23 patients in class 1,18 in class 2,6 in class 3 and none in class 4.ConclusionIn the postoperative follow-up,majority of patients are satisfied with thier qualities of life,therefore for patients with benign esophageal stricture,colonic interposition for esophageal substitution is a better selection.

Benign esophageal stricture;Colonic interposition for esophageal substitution;Treatment

R56

A

1674-0742（2015）07（a）－0067-02

2015-04-03）

宁玉林（1973.9-），河南焦作博爱人，本科，副主任医师，主要从事心脏和普通胸科外科诊断及手术治疗工作。