髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合经腹横筋膜平面阻滞与单纯经腹横筋膜平面阻滞用于剖宫产术后镇痛效果比较

周 雁 许 莉 种 皓 王 庚

北京积水潭医院麻醉科，北京100035

髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合经腹横筋膜平面阻滞与单纯经腹横筋膜平面阻滞用于剖宫产术后镇痛效果比较

周 雁 许 莉 种 皓 王 庚▲

北京积水潭医院麻醉科，北京100035

目的探讨经腹横筋膜平面（TAP）阻滞联合髂腹下-髂腹股沟（IIIH）神经阻滞是否可以改善剖宫产术后镇痛效果。方法本研究采用随机、对照、双盲的试验方法，选取42例剖宫产手术患者，随机分为单纯TAP阻滞组（T组）和TAP阻滞联合IIIH神经阻滞组（C组），各21例。所有患者均接受腰硬联合麻醉。手术结束后T组患者行超声引导下双侧TAP阻滞，每侧给予0.5%罗哌卡因20 mL；C组患者行超声引导下双侧TAP阻滞联合IIIH神经阻滞，给予0.5%罗哌卡因10 mL。所有患者术后每6小时口服双氯芬酸钾50 mg至术后48 h。若服药间期最高疼痛数字评价量表（NRS）评分＞4分，静脉给予曲马多或肌注杜冷丁镇痛。患者术后48 h内评估静息及运动NRS评分，阿片类药物使用量；记录首次下地及排气时间；记录恶心、呕吐、过度镇静的发生情况及患者对术后镇痛方式的满意度。结果所有患者腰Petit三角处解剖结构在超声下均清晰可见。C组除2例患者在髂前上棘（ASIS）附近IIIH神经均清晰可见，这2例患者在ASIS内侧1～3 cm处腹内斜肌与腹横肌之间可视及旋髂深动脉，在超声下无法视及IIIH神经时将局麻药注射于旋髂深动脉附近即可。C组有1例患者出现了单侧股神经阻滞症状，并伴有直腿抬高不能，运动阻滞于术后8 h时消退，而股神经支配区感觉阻滞持续至术后24 h。两组患者术后各时点静息及运动NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后各时间间隔（0～12 h、＞12～24 h、＞24～36 h及＞36～48 h）比较，曲马多及杜冷丁使用量差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者首次下地时间、排气时间、患者对镇痛方式满意程度，恶心、呕吐发生率及镇静评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论TAP阻滞时联合使用IIIH神经阻滞并未改善TAP阻滞于剖宫产术后的镇痛效果。

妇科；区域阻滞；腹横筋膜平面；髂腹下-髂腹股沟神经；镇痛

自2001年Rafi博士提出经腹横筋膜平面（TAP）阻滞后，大量研究表明TAP阻滞可作为多模式镇痛的一部分用于剖宫产术后，明显减少术后阿片类药物使用量，并提高患者对镇痛的满意度［1］。北京积水潭医院（以下简称“我院”）以往研究［2］表明，剖宫产患者术后应用超声引导下双侧TAP阻滞联合非甾类抗炎药可获得术后36 h满意的镇痛效果。髂腹下-髂腹股沟（IIIH）神经阻滞也可用于剖宫产术后镇痛，Gusev等［3］研究发现，超声引导下双侧连续IIIH神经阻滞，联合口服布洛芬（异丁苯丙酸）可以获得满意的持续镇痛效果，同时没有恶心、呕吐发生。同时有文献表明，超声引导下双侧TAP阻滞联合IIIH神经阻滞，可用于特殊危重妊娠患者的剖宫产手术麻醉［4］。近期有文献表明，剖宫产常用Pfannenstiel手术切口主要位于IIIH神经支配区域，而TAP阻滞不易累及该切口范围［5］。因此为满足剖宫产术后镇痛需求需额外阻滞IIIH神经。本次研究的目的为观察超声引导下双侧TAP阻滞联合双侧ⅢH神经阻滞用于剖宫产术后镇痛能否获得优于TAP阻滞的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月～2013年6月于我院行剖宫产手术患者42例，随机分为两组：单纯TAP阻滞组（T组，n=21）和TAP阻滞联合IIIH神经阻滞组（C组，n= 21），并经我院医学伦理委员会通过。纳入标准：所有患者均＞18岁并签署麻醉知情同意书。排除标准：对罗哌卡因、阿片类药物或非甾体类抗炎药过敏者；术前24 h内应用过疼痛治疗药物者；术前体重指数（BMI）＞40 kg/m2者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备所有患者均无术前药。入室后开放上肢静脉，Datex-Ohmeda S/5监测仪监测两组患者无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度。

1.2.2 手术麻醉所有患者均接受腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔使用0.4%罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，瑞典，批号：NAGS）10 mg，胎儿娩出后15 min硬膜外追加0.5%罗哌卡因35 mg。椎管内麻醉失败或不完善者排除出本次研究。

1.2.3 TAP阻滞采用超声引导的后路TAP阻滞：使用5～12 MHz线性探头（索能生M-turbo，50 mm，美国，索能生公司）及短斜面穿刺针（神经刺激针22G，0.7 mm×50 mm，30°，德国，贝朗医药）。探头置于腋中线水平髂棘及肋骨下缘之间。视及背阔肌向腹内、腹外、腹横3层肌肉移行区的TAP之后，穿刺针沿超声束从探头前侧进针，并观测针尖到达腋中线后侧。T组患者每侧使用0.5%罗哌卡因20 mL，C组患者每侧使用0.5%罗哌卡因10 mL。

1.2.4 IIIH神经阻滞超声引导IIIH神经阻滞采用Gofeld等［6］描述的方法：探头放置于髂前上棘（ASIS）与肚脐之间的连线上，IIIH神经在距ASIS 1～3 cm处腹内斜肌与腹横肌之间可视及。阻滞采用in-plane技术，针尖位于TAP内神经结构侧面。如无法清晰分辨神经，将局麻药注射于旋髂深动脉附近。每侧注射0.5%罗哌卡因10 mL。

1.3 术后镇痛

患者术后每6小时口服双氯芬酸钾50 mg（扶他捷，北京诺华制药有限公司，北京，25 mg×2粒）。若服药间期疼痛数字评价量表（NRS）评分＞4分，静脉给予曲马多100 mg镇痛，曲马多使用最小时间间隔为4 h。若使用曲马多后NRS评分仍＞4分，或在曲马多使用时间间隔内NRS评分恢复至4分以上，或使用曲马多后出现了明显的恶心、呕吐等副作用，则肌内注射杜冷丁50 mg。术后48 h内维持患者NRS评分≤4分。

1.4 监测指标

①术后2、4、8、12、24、36、48 h时静息和运动NRS疼痛评分，0分为不痛，10分为严重的不可想象的疼痛。②记录术后每12小时阿片类药品（曲马多及杜冷丁）用量。③采用Ramsay评分法评估镇静程度：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。④记录恶心、呕吐的发生情况。当患者主诉恶心或呕吐时，给予静脉注射4 mg昂丹司琼。⑤记录患者术后肠蠕动恢复时间（肛门排气时间）。⑥记录患者首次下地活动所需时间。⑦记录患者对术后镇痛的满意程度，0分为不满意，10分为非常满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的资料采用中位数（M）、四分位数（Q）表示，采用Mann-Whitney U检验进行组间比较；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

42例患者均按研究设计完成手术及术后疼痛管理，并完成术后观察。两组患者比较一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

表2 两组患者首次下地时间、排气时间及患者镇痛满意度比较

表3 两组患者不良反应发生情况及镇静评分比较

2.2 两组患者术后NRS评分

两组患者术后2 h静息及运动NRS评分均为0分，其他时间点两组患者比较，静息及运动NRS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

2.3 两组患者术后阿片类药物使用情况

术后0～12 hT组患者曲马多使用量为0（0，100）mg，C组患者曲马多使用量为0（0，0）mg，两组患者比较差异无统计学意义（P=0.152）。术后其他时间间隔内（＞12～24 h、＞24～36 h及＞36～48 h）曲马多及杜冷丁使用量均为0（0，0）mg，两组患者比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者其他术后情况比较

两组首次下地时间、排气时间及患者对镇痛方式满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。两组恶心、呕吐发生率及镇静评分差异亦无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5 超声引导下TAP阻滞及IIIH神经阻滞的超声解剖分析

图1 两组患者不同时间点NRS评分比较

所有患者腰Petit三角处解剖结构在超声下均清晰可见（图2A）。TAP阻滞操作顺利，无阻滞相关并发症（出血血肿、局麻药毒性反应、腹膜及内脏穿刺等）发生。C组除2例患者在ASIS附近IIIH神经均清晰可见（图2B），这2例患者在ASIS内侧1～3 cm处腹内斜肌与腹横肌之间可视及旋髂深动脉，在超声下无法视及IIIH神经时将局麻药注射于旋髂深动脉附近即可。C组有1例患者出现了单侧股神经阻滞症状，并伴有直腿抬高不能，运动阻滞于术后8 h时消退，而股神经支配区感觉阻滞持续至术后24 h。

图2 超声引导下TAP阻滞及IIIH神经阻滞的超声解剖示意图

3 讨论

TAP阻滞通过阻滞支配前腹壁的感觉神经为腹部手术提供了有效的术后镇痛效果并减少阿片类药物用量［7-8］。TAP阻滞的有效性在腰麻下Pfannenstiel切口剖宫产术后也得以明确［9-10］。TAP阻滞为腹部手术术后镇痛提供了一种新的替代方法，且没有有效的硬膜外镇痛所伴发的运动阻滞，尤其适用于有凝血功能障碍而禁忌使用椎管内阻滞的患者。因此，在临床上应用日益广泛。

目前研究证实，IIIH神经阻滞可用于剖宫产术后镇痛［11］，有文献报道对于严重的围生期心肌病患者，联合使用双侧IIIH神经阻滞及局部浸润麻醉可以为剖宫产手术提供有效的手术麻醉［12］。同时联合使用TAP阻滞及IIIH神经阻滞也可用于剖宫产手术的麻醉［4］。IIIH神经阻滞可被成功地应用于剖宫产手术的术后镇痛［3］。然而由于髂腹下神经源自于T12～L1神经，髂腹股沟神经来源于L1神经，因此，IIIH神经阻滞的扩散范围只局限在T12～L1区域，而TAP阻滞可扩散至T7～L1范围［13］。由于剖宫产手术肌肉剥离区域可累及至T6～T7范围，因此TAP阻滞从理论上讲应该提供了优于单纯IIIH神经阻滞的剖宫产术后镇痛效果。但是这一理论是建立在以往尸解研究证实ASIS上方IIIH神经确定位于TAP内腰Petit三角处这一基础上的。最近的研究指出，IIIH神经进入TAP及穿过腹内斜肌的位置存在显著的解剖学变异［5，14-15］。因此有报道指出TAP阻滞时局麻药不能扩散至IIIH神经［5］。同时有研究显示，进行后路TAP阻滞后，L1支配区域有50%的情况未被阻滞［16］，并可观察到T12感觉阻滞不完善，而额外阻滞IIIH神经后，T12及大多数患者的L1区域感觉阻滞完全。这说明进行TAP阻滞时局麻药通常不能扩散至IIIH神经。而剖宫产手术Pfannenstiel切口位于L1支配区域，因而理论上讲，TAP阻滞时联合使用IIIH神经阻滞既可提供有效的切口镇痛，又解决了肌肉剥离区域的镇痛，可以为剖宫产提供更加有效的镇痛效果。

本次研究发现，TAP阻滞时联合使用IIIH神经阻滞并未降低剖宫产术后各时点静息及运动NRS评分，两组患者术后各时间间隔内阿片类药物使用量亦无显著差别。由此推测TAP阻滞时每侧使用0.5%罗哌卡因20 mL可以获得低位腹壁区域良好的镇痛效果。

Zorica等［17］进行解剖学研究发现，24具标本中只有3具标本髂腹下、肋下及肋间神经在腋中线水平连续走行于TAP内。虽然大多数情况下髂腹下神经在Petit腰三角处不在TAP内，然而Petit腰三角只是局麻药注射的入点，局麻药可以在TAP内沿筋膜平面向内侧及外侧扩散，因此髂腹下神经可以通过TAP阻滞被有效地阻滞，使用染色剂后亦证实染料可以将包括IIIH神经在内的T6～L1神经分支染色。在此点肋间神经及髂腹下神经相对局限，因此在相对局限的神经血管丛附近单点注射局麻药可以获得广泛的T6～L1神经分支阻滞，这点已经被Rozen等［14］的研究所证实。由于这3具标本中肋间神经及髂腹下神经分支直到腰Petit三角的后缘才进入TAP，因此有观点认为单点注射时更靠外侧注射局麻药可以够获得更完善的阻滞效果。同时研究表明，支配前腹壁的混合性节段神经经常在腹横肌平面内广泛交通，这些交通出现在肋间神经丛内，这一神经丛延着肋下动脉及旋髂深动脉走形于TAP内［14］。在这一平面内神经会进一步分支并相互交通，在TAP平面内每一节段的神经至少发出两根分支与下一节段的神经相互混合。因此认为局麻药液在这一平面内能够足够的扩散至T12～L1神经根支配范围。

腹壁上唯一可以直接定位腹内斜肌的位置是“腰Petit三角”，对于大多数人来说，腰三角位于髂棘最高点的后方。局麻药注射于腰三角的这一区域，将会阻滞穿行于肋下区域及髂棘之间的低位肋间神经及IIIH神经。在超声图像上，12肋缘及髂嵴中点处，视及背阔肌向腹内、腹外、腹横3层肌肉移行区域即为腰Petit三角后缘，TAP注射时更靠背侧注射可以更确切地阻滞L1支配区域。本研究选择此点为注射部位就是为了更好地获得IIIH神经阻滞效果。解剖学研究显示，T10～L1神经走行于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜深层。应用水分离优化超声技术，确认穿刺针位于筋膜层之下可以获得更满意的阻滞效果。

解剖学研究显示，在ASIS内侧IIIH神经会伴行于旋髂深动脉，因而在此处如果神经无法清晰分辨出来，将局麻药注射于旋髂深动脉附近亦可获得完善的IIIH神经阻滞效果。本次研究中C组1例患者术后出现了一过性股神经阻滞症状。Rosario等［18］也报道过IIIH后出现的股神经阻滞情况，从解剖学上解释为IIIH阻滞时注射点可能相对靠下，局麻药可以通过筋膜间隙弥散至髂筋膜及髂腰肌之间的筋膜间隙，而股神经恰好走行于这一间隙内，因而会出现股神经阻滞症状。选择相对靠上的穿刺点可以避免这一问题的发生。

本次研究存在着不足之处：首先所有阻滞均为手术结束后进行，因而其阻滞范围及效果会受硬膜外阻滞影响，今后应于术前进行相关阻滞以明确阻滞范围；其次术后仅评估至48 h，其后镇痛效果的差异未做观察；此外，今后还需要更多的研究来探讨穿刺针的位置，局麻药浓度和容量的改变对感觉阻滞范围和持续时间的影响。

综上所述，剖宫产术后每侧使用0.5%罗哌卡因20 mL进行后路TAP即可为剖宫产提供有效的术后镇痛效果，而无需进行额外的IIIH神经阻滞。

［1］Petersen PL，Mathiesen O，Torup H，et al.The transversusabdominis plane block：a valuable option for postoperative analgesia?A topical review［J］.Acta Anaesth Scand，2010，54（5）：529-535.

［2］周雁，敦元莉，林惠华.剖宫产患者术后应用超声引导下双侧TAP阻滞联合非甾类抗炎药的镇痛效果［J］.中国医刊，2013，48（8）：79-81.

［3］Gusev G，Yasui GM，Chang TY，et al.Bilateral ultrasoundguided continuous ilioinguinal-iliohypogastric block for painrelief after cesarean delivery［J］.Anesth Analg，2008，106（4）：1220-1222.

［4］Mei W，Jin CG，Feng L，et al.Bilateral ultrasound-guided transversusabdominis plane block combined with ilioinguinal-iliohypogastric nerve block for cesarean delivery anesthesia［J］.Anesth Analg，2011，113（1）：1134-1137.

［5］Tran TM，Ivanusic JJ，Hebbard P，et al.Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transverses abdominis plane block：a cadaveric study［J］.Br J Anaesth，2009，102（1）：123-127.

［6］GofeldM，Christakis M.Sonographicallyguided ilioinguinalnerve block［J］.J UltrasoundMed，2006，25（12）：1571-1575.

［7］McDonnell JG，O'Donnell BD，Curley G，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery：a prospective randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2007，104（1）：193-197.

［8］Carney J，McDonnell JG，Ochana A，et al.The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy［J］.Anesth Analg，2008，107（6）：2056-2060.

［9］Baaj J，Alsatli R，Majaj H，et al.Efficacy of ultrasound guidedtransversusabdominisplane（TAP）blockforpost-cesarean delivery analgesia-a double-blind，placebo-controlled，randomized study［J］.Middle East J Anesth，2010，20（6）：821-826.

［10］Patel SA，Gotkin J，Huang R，et al.Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after cesarean delivery［J］.J Maternal-Fetal Neonatal Med，2012，25（11）：2270-2273.

［11］Bell EA，Jones BP，Olufolabi AJ，et al.Iliohypogastricilioinguinal peripheral nerve block for post-cesarean delivery analgesia decreases morphine use but not opioidrelated side effects［J］.Can J Anesth，2002，49（7）：694-700.

［12］Mellor DJ，Bodenham A.Infiltration anaesthesia in the management of caesarean section in a patient with peripartum cardiomyopathy［J］.Anaesthesia，1996，51（4）：409.

［13］McDonnell JG，O'Donnell BD，Farrell T，et al.Transversus abdominis plane block：a cadaveric and radiological evaluation［J］.Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：399-404.

［14］Rozen WM，Tran TM，Ashton MW，et al.Refining the course of the thoracolumbar nerves：a-new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall［J］.Clin Anat，2008，21（4）：325-333.

［15］N diaye A，Diop M，Ndoye JM，et al.Emergence and distribution of the ilioinguinalnerve in theinguinal region：applications to the ilioinguinal anaesthetic block（about 100 dissections）［J］.Surg Radiol Anat，2010，32（1）：55-62.

［16］Lee TH，Barrington MJ，Tran TM，et al.Comparison of extent of sensory block following posterior andsubcostal approaches to ultrasound-guided transversus abdominis plane block［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38（3）：452-460.

［17］Zorica BJ，Frances M，Patricia M.An anatomical study of the transversus abdominis plane block：location of the lumbar triangle of petitand adjacent nerves［J］.Anesth Analg，2009，109（3）：981-985.

［18］Rosario DJ，Jacob S，Luntley J，et al.Mechanism of femoral nerve palsy complicating percutaneous ilioinguinal field block［J］.Br J Anaesth，1997，78（3）：314-316.

Comparison of analgesic efficacy between TAP block combined with ilioinguinal-iliohypogastric nerve block and TAP block alone after caesarean delivery

ZHOU YanXU LiCHONG HaoWANG Geng▲
Department of Anesthesiology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing100035,China

ObjectiveTo observe whether transversus abdominis plane(TAP)block combined with ilioinguinal-iliohypogastric(IIIH)nerve block can provide better analgesic efficacy after caesarean delivery in comparison with TAP block alone.MethodsA randomized,controlled,double blind trial was performed.42 patients undergoing caesarean delivery were divided into two groups.Patients received bilateral US-guided TAP blocks alone with 0.5%Ropivacaine 20 mL unilaterally were given in group T(n=21);and bilateral US-guided TAP blocks combined with IIIH nerve blocks with 0.5%Ropivacaine 10 mL unilaterally were given in group C(n=21).All patients received a spinal-epidural anesthesia with Ropivacaine,followed by Diclofenac Potassium orally every 6 hs.Intravenous drip Tramadol or intramuscular injection Dolantin was given if NRS score＞4 scores.Each patient was assessed 48 h after delivery for resting or moving NRS scores;opioids usage;nausea,vomiting,drowsiness,and satisfaction with pain relief.Time intervals to walk and venting were also recorded.ResultsAll patients'anatomical structures in waist Petit triangle under ultrasonic were clearly visible.In group C all IIIH nerves could be recognized excepted 2 patients whose deep iliac circumflex arteries could be recognized clearly in 1-3 cm inward ASIS.The local anesthetics were injected around the deep iliac circumflex artery when IIIH nerves were not found.A unilateral femoral nerve block was observed in 1 patient in group C,straight-leg raising test was recovered 8 h after block,while sensory block of femoral nerve lasted for 24 h.There was no difference in the resting or moving NRS scores between two groups at any time point(P＞0.05);as well as the mean doses of opium(Tramadol and Dolantin) usage of any time interval（0-12 h,＞12-24 h,＞24-36 h and＞36-48 h）（P＞0.05).There was no difference between two groups in the time interval to walk and venting,as well as the incidence of nausea,vomiting,drowsiness,and satisfaction with pain relief(P＞0.05).ConclusionThere was no difference in analgesic efficacy between TAP block combined with IIIH nerve block and TAP block alone after caesarean delivery.

Obstetric;Regional block;Transversus abdominis plane;Ilioinguinal-iliohypogastric nerve;Analgesia

R614.2

A

1673-7210（2015)02（b)-0067-06

2014-11-05本文编辑：程铭）

周雁（1978.6-），女，博士，副主任医师；研究方向：临床麻醉与术后镇痛。

▲通讯作者