成都市县级医院临床重点专科现状评估及建设对策

苟正先 陈启勋 蒲 川 夏 晓 颜 星 刘洪川 陈 瑾 李金贵

1.成都市双流县第二人民医院，四川双流610213；2.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆400016；3.长沙医学院公共卫生学院，湖南长沙470000

成都市县级医院临床重点专科现状评估及建设对策

苟正先1陈启勋1蒲 川2夏 晓1颜 星3刘洪川1陈 瑾1李金贵1

1.成都市双流县第二人民医院，四川双流610213；2.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆400016；3.长沙医学院公共卫生学院，湖南长沙470000

目的验证成都市县级医院临床重点专科评估指标体系的实用性，查找成都市县级医院临床重点专科建设中存在的问题，并提出建设对策。方法运用成都市县级医院临床重点专科评估指标体系对成都市某县医院的16个临床专科进行评估，根据得分高低进行专科排名和频数分布，并从指标的得分率、难度系数、区分度、整体情况4个方面对评估结果进行综合分析。结果成都市某县医院16个临床专科得分为344.70～918.10分，平均598.69分。一级指标的得分率为32.29%～73.44%，平均55.16%；难度系数为0.2656～0.6771，平均0.4484；区分度为0.6638～0.9031，平均0.7576。结论评估结果可信度高，指标体系实用性强，针对重点专科建设中存在的管理不规范、专科带头人缺乏、人才队伍结构不合理、医疗技术水平落后、患者满意度不高、科研教学薄弱等问题，建议从资金投入、临床路径、人才培养、队伍建设、开拓创新、质量管理、合理用药、科研教学等方面加以改进提高。

成都市；县级医院；重点专科；现状评估；建设对策

临床重点专科建设是实现县级医院管理科学化、规范化、精细化的重要手段[1]，是提高县级医院医疗技术水平和服务能力的重要举措[2-3]。为了有效推进临床重点专科建设，课题组在前期研究中构建了成都市县级医院临床重点专科评估指标体系。现将该指标体系用于评估成都市县级医院临床重点专科建设情况，查找建设中存在的问题，并提出建设对策，从而为县级医院开展临床重点专科建设提供参考借鉴，同时也为有关部门制订我国县级医院改革和发展措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据专家判断，选取具有代表性的成都市某县医院作为研究对象。课题组于2015年1～3月运用前期研究构建的成都市县级医院临床重点专科评估指标体系对成都市某县医院的普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病科、内分泌科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科16个临床专科进行评估。

1.2 研究方法

1.2.1 确定评估标准运用文献荟萃分析、专题小组讨论、专家咨询法、界值法、头脑风暴法、层次分析法来构建一套包括5个一级指标、16个二级指标、47个三级指标以及三级指标组合权重系数和标准值的成都市县级医院临床重点专科评估指标体系。

1.2.2 换算指标分值将成都市县级医院临床重点专科评估指标体系分为5个部分，实行量化千分制[4-5]，其中“专科基础”占76.8分，“技术队伍”占148.2分，“服务能力”占474.6分，“医疗质量”占202.7分，“科研教学”占97.7分。各个三级指标的分值=组合权重系数×1000分。

1.2.3 调查收集资料根据成都市县级医院临床重点专科评估指标体系，设计成都市县级医院临床重点专科建设情况调查表，然后由被评估的成都市某县医院16个临床专科填写，并由该院相关职能科室对各临床专科填报的数据进行核实。同时，课题组成员深入该院的医疗、科研、教学、病案、人事、信息等职能部门和各临床专科，通过查阅资料、个人访谈等多种方式收集与临床重点专科评估有关的数据资料。最后，课题组根据调查表填写的情况和收集到的数据资料，比照成都市县级医院临床重点专科评估指标体系对成都市某县医院的16个临床专科进行评估打分。

1.2.4 综合评价分析从指标的得分率、难度系数、区分度、整体情况4个方面对评估结果进行综合分析。①得分率是指该指标实际得分的百分比，用S表示，计算方法为S=该指标的实际得分/该指标的应得满分×100%[6]。②难度系数反映评估标准的难易程度，用P表示，计算方法为P=1-该指标的实际得分/该指标的应得满分[7]；一般认为，P≥0.8时难度过高，0.8＞P≥0.4时难度较大，0.4＞P≥0.2时难度适宜，P＜0.2时难度较低[8]。③区分度是指鉴别不同水平的重点专科的能力，用D表示，计算方法为D=（前25%的高分得分-后25%的低分得分）/[25%的专科数×（最高得分-最低得分）][9]；一般认为，D≥0.4时区分度优秀，0.4＞D≥ 0.3时区分度良好，0.3＞D≥0.2时区分度一般，D＜0.2时区分度较差[8]。④整体情况是指根据被评估专科得分率的高低依次分为优秀、良好、中等、及格、不及格5个等级，用W表示；一般认为，W≥90%时为优秀，90%＞W≥80%时为良好，80%＞W≥70%时为中等，70%＞W≥60%时为及格，W＜60%时为不及格[10]。

1.3 数据处理

通过对收集到的数据和资料进行整理、分类、录入、核对，利用Excel 2007软件建立数据库，并在Excel 2007软件和SPSS 17.0软件中完成得分率、难度系数、区分度、整体情况的计算和分析。

2 结果

2.1 总体评估情况

由表1、2可知，成都市某县医院16个临床专科平均得分598.69分，最高分为泌尿外科918.10分，最低分为胸外科344.70分，重点专科和一般专科实力相差悬殊。其中≥850分的专科2个，占专科总数的12.50%；700～＜850分的专科1个，占专科总数的6.25%；600～＜700分的专科6个，占专科总数的37.50%；＜600分的专科最多，7个，占专科总数的43.75%。由评估结果可以看出，成都市某县医院临床专科的总体实力较弱，在整体层面上离散程度较大，其中成都市某县医院的省级重点专科建设项目神经内科、市级重点专科建设项目泌尿外科、县级重点专科骨科、院级重点专科消化内科，均排在前4名，体现出了重点专科的优势。该评估结果符合成都市某县医院的实际情况，评估结果可信。

表1 评估得分排名情况（分）

表2 评估得分频数分布

2.2 一级指标和二级指标评估情况

从表3～8可知，成都市县级医院临床重点专科评估指标体系5个一级指标专科基础、技术队伍、服务能力、医疗质量、科研教学的得分率为32.29%～73.44%，平均55.16%；难度系数为0.2656～0.6771，平均0.4484；区分度为0.6638～0.9031，平均0.7576。说明评估得分的情况较好，评估标准的难度适宜，评估指标的区分度非常好，证明前期研究所构建的成都市县级医院临床重点专科评估指标体系具有较高的信度和效度，适用于成都市县级医院临床重点专科建设情况的评估。

表3 一级指标评估情况

表4 “专科基础”的二级指标评估情况

表5 “技术队伍”的二级指标评估情况

表6 “服务能力”的二级指标评估情况

表7 “医疗质量”的二级指标评估情况

表8 “科研教学”的二级指标评估情况

2.3 三级指标得分率情况

为了准确查找成都市县级医院临床重点专科建设中存在的主要问题，本研究根据三级指标得分率高低情况来进行具体分析。三级指标得分率情况见图1～5。

图1 “专科基础”的三级指标得分率

图2 “技术队伍”的三级指标得分率

图3 “服务能力”的三级指标得分率

图4 “医疗质量”的三级指标得分率

图5 “科研教学”的三级指标得分率

3 讨论

3.1 专科基础的问题

如表4和图1所示，专科规模得分率为82.81%，说明临床专科已经具备一定规模，为专科发展奠定了良好的基础。但专科管理得分率仅为54.69%，没有及格，说明专科管理水平不高，主要是原因是对临床重点专科建设重视不够，经费投入太少，实施临床路径管理的专业和病种较少，达不到规范诊疗行为的目的。

3.2 技术队伍的问题

如表5和图2所示，医师队伍、专科带头人、人才培养得分率均未及格，护士队伍得分率只有69.10%。说明专科的技术队伍整体情况较差，特别是专科带头人的职称、开展科研和发表论文的情况很差，无法发挥专科带头人的引领作用。同时，临床医师人数较少，医师队伍中高学历比例偏低；医护人员的职称结构不合理，医师队伍的高级和初级职称比例较大、中级职称比例较小，护理队伍的高级职称非常少，初级职称比较多，年轻护士工作经验不足、能力不高，存在一定安全隐患。医护人员参加学历学位教育偏少，说明医护人员毕业后医学教育工作较差，医院学习氛围不好，医护人员学习积极性不高。

3.3 服务能力的问题

如表6和图3所示，诊治能力、工作效率、辐射能力得分率均为中等水平，说明在服务患者数量方面还比较可以，并有一定的辐射能力，这与成都市某县医院地处4县（双流县、新津县、彭山县、仁寿县）3区（高新区、龙泉驿区、天府新区）交界的特殊地理位置密切相关。创新能力得分率较低，仅有45.84%，说明创新和学习的积极性不够高，特别是新技术新项目开展较少，开展的新技术新项目诊治患者人数也不理想。住院患者中疑难危重病例比例较低，说明专科的医疗技术水平和服务能力不高。

3.4 医疗质量的问题

如表7和图4所示，病区质量、门诊质量得分率分别为70.73%和71.25%，说明医院在医疗质量监管上下了较大功夫，取得了一定成效。但是合理用药的得分率为60.94%，刚刚及格，反映出药费收入占医疗总收入比重偏大、抗菌药物使用指征掌握不严、入院诊断与出院诊断符合率偏低、门诊病历书写不规范等问题。患者反馈得分率仅为50%，说明医疗缺陷时有发生，患者满意度不高。

3.5 科研教学的问题

如表8和图5所示，科研论文得分率仅有20.31%，说明科学研究水平非常低，开展的科研课题数量少，科研课题级别不高，近3年都未获得过县级及以上的科技进步奖。撰写论文经验欠缺，发表的论文数量不多，高质量的核心期刊及SCI论文更少。教学工作得分率为56.23%，说明教学水平不高，接收乡镇卫生院医护人员进修学习和住院医师规范化培训人数少；仅举办过2项市级医学继续教育项目，继续教育项目的数量少、层次低。

4 建议

4.1 加大资金投入，夯实专科基础

根据国家卫生和计划生育委员会《全面提升县级医院综合能力工作方案》中“加强县级医院以人才、技术、重点专科为核心的能力建设”和“各级卫生计生行政部门和县级医院要从政策、资金上大力支持重点专科建设”的要求[11-12]，医院应高度重视临床重点专科建设，加大对专科的资金投入，健全经费保障制度，每年按照医院业务收入的3%划拨临床重点专科建设经费，并做到专款专用[13-15]。同时，对建设中的临床重点专科给予政策倾斜，提高绩效奖励比例，优先购置医疗设备，改善基础条件，夯实专科基础[16-17]。

4.2 推广临床路径，规范诊疗行为

临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划[18]，要使医护人员认识到实施临床路径的目的和意义，举办临床路径管理专题培训，在开展好现有病种的基础上，逐步增加专业和病种，争取将每个专科诊治患者人数前10位的病种纳入临床路径管理。同时对开展临床路径的病种从准入把握、路径执行、变异处理等方面进行院科两级质量控制，减少退出，使得入组率≥50%，入组完成率≥70%[19]。并依托医院信息系统，将临床路径的各项表单、信息电子化，减轻临床医生的工作负担，提高临床路径的工作效率，从而规范临床诊疗行为，提高专科管理水平。

4.3 优化人才队伍，选好、用好专科带头人

专科的发展，人才是关键[20]。医院要抓好人才队伍建设，采取到高校直接选招进编、公开招聘考试进编和医院自行公开选拔择优聘用等多种方式引进高学历人才，提高医师队伍中研究生的比例和护理队伍中本科生的比例，科学核定高、中、初三级职称比例，鼓励医护人员积极晋升职称，优化人才队伍的数量、年龄、学历、职称结构。完善人才梯队建设，加大对青年骨干医师、护士的培养力度，提高年轻医师、护士独立工作的能力，为重点专科建设储备充足的技术人才。严格按照标准选拔专科带头人，实行专科带头人目标责任制，明确专科带头人的责权利，给予专科带头人自主权，充分发挥专科带头人的主观能动性，并定期对专科带头人进行考核[21]。鼓励专科带头人加强学习，提高自身的业务水平和科研教学能力，积极在核心期刊及SCI上发表论文，增加专科带头人在本专业领域的知名度和影响力。

4.4 营造学习氛围，加强人才培养

医院要营造良好的学习氛围，完善鼓励学习的机制，增加奖励资金的额度。通过医院批准外出进修学习人员享受在院工作的工资和所有福利待遇，解决医护人员进修学习的后顾之忧，使他们专心学习、放心生活，提高进修学习的效果，不但鼓励医护人员参加在职学历学位教育，而且还要积极为医护人员搭建在职学习的平台，比如探索医院与高等医学院校联合招收培养在职研究生[22]，也可以邀请高等医学院校到医院举办研究生课程班，方便医护人员学习，在医护人员提高业务知识的同时获得学历学位，使医院和医护人员取得双赢效果。

4.5 努力开拓创新，打造专科特色

积极引进本专科的新技术新项目，不断增加新技术新项目数量，并注重引进当地尚未开展的新技术新项目，建立差异化技术优势[23]。在新技术新项目的开展过程中，重视操作程序的标准化、评估诊疗效果及其局限性并不断改进。同时，应及时把新技术新项目转化成常规技术并加以推广应用，逐渐成为本专科的特色[24]，提高疑难重症患者的抢救成功率和住院患者中疑难危重病例的比例，体现出临床重点专科应有的诊疗技术水平和医疗服务能力，从而赢得广大患者及家属的信任。

4.6 更新管理理念，运用品管圈进行质量管理

及时更新管理理念，将先进的质量管理方法品管圈引入到临床专科的医疗质量管理中。根据PDCA循环原理，采用检查表、散布图、层别法、直方图、柏拉图、特性要因图、控制图、甘特图等质量管理工具，按照组建品质团队、列出问题点及选定主题、制订活动计划、把握现状、设定目标、解析原因、拟定对策、实施对策、确认效果、将改善的操作方法加以标准化、检讨及改进等步骤对专科存在的医疗质量问题进行追踪分析和有效解决[25]。这一期品管圈活动结束后应列出下一期品管圈活动的主题，并按照以上步骤分析解决其他的质量问题，从而通过滚球理论持续不断地提高专科的医疗质量，保证医疗安全，杜绝医疗缺陷。

4.7 强化合理用药，提高患者满意度

医院要定期举办合理用药专题培训，配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务。严格按照《处方管理办法》相关要求审核处方和用药医嘱，对不规范处方、用药不适宜处方和医嘱进行有效干预，及时与医生沟通[19]。实施抗菌药物分级管理，加强抗菌药物临床应用的监测与评价，降低抗菌药物使用强度和使用率。同时，拓宽医患沟通渠道，设立四级随访制度，采取电话随访、短信随访和上门随访等方式了解患者的治疗效果和康复情况，并对患者进行用药、康复、回院复诊等指导。通过有效监管和及时沟通，促进合理用药，降低药品比例，减轻患者经济负担，改善医患关系，提高患者满意度[12]。

4.8 提高科研教学水平，增强专科发展后劲

医院要为医护人员开展科研教学搭建平台，提供良好的科研教学环境[26]。邀请知名专家来院进行临床科研选题、设计与申报以及撰写论文的专题讲座，加强临床专科与辅助检查科室之间的沟通，根据本地常见病、多发病的特点，积极开展临床科研。出资购买中国知网、万方医学数据库使用权，方便医护人员在最快时间知晓医学前沿知识，提高医护人员获取最新信息的能力[27]。实施奖励政策，对于具有较好研究潜力的科研项目给予科研配套资金[28]，对于发表的核心期刊及SCI论文除报销版面费外还根据杂志等级给予奖励[29]，鼓励医护人员积极开展科研和发表论文。邀请高等医学院校附属医院教授来院讲解教学方法和技巧，帮助重点专科举办国家级、省级医学继续教育培训项目和召开全国性学术会议[30]，不断提高专科的教学水平和知名度。

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Assessment on status quo and construction countermeasures of clinical key specialty in Chengdu county hospitals

GOU Zhengxian1CHEN Qixun1PU Chuan2XIA Xiao1YAN Xing3LIU Hongchuan1CHEN Jin1LI Jingui1
1.The Second People's Hospital of Shuangliu County,Sichuan Province,Shuangliu610213,China;2.School of Public Health and Management,Chongqing Medical University,Chongqing400016,China;3.School of Public Health, Changsha Medical University,Hu'nan Province,Changsha470000,China

Objective To verify the practicability of the evaluation index system of clinical key specialty in Chengdu county hospitals,and to find out the existing problems in order to put forward construction countermeasures.Methods The evaluation index system of clinical key specialty in Chengdu county hospitals was used to evaluate the 16 clinical specialties,which were ranked and frequency distributed according to the scores,and made a comprehensive analysis of the results of the assessment in 4 aspects of the index score,degree of difficulty,discrimination and the overall situation.Results In a Chengdu county hospital,16 clinical specialties'scores were 344.70-918.10 points,with an average of 598.69 points.The one class scoring rate was 32.29%-73.44%,with an average rate of 55.16%,the difficulty factor was 0.2656-0.6771,with an average of 0.4484,and the discrimination was 0.6638-0.9031,with an average of 0.7576. Conclusion The evaluation result has high reliability and the index system is practical.Aiming at the existing problems of the construction of key specialty in management is not standardized,the lack of college leaders,personnel structure is irrational,the level of medical technology is backward,patient satisfaction is not high,scientific research and teaching is weak,there are suggestions to improve from capital investment,clinical path,personnel training,team building, innovation,quality management,rational drug use,scientific research and teaching etc.

Chengdu City;County hospital;Key specialty;Assessment of the status quo;Construction countermeasures

R197.32

A

1673-7210（2015）06（b）-0151-06

2015-02-20本文编辑：张瑜杰）

四川省卫生厅科研课题（130538）。

苟正先（1979-），男，硕士，高级经济师，四川省成都市双流县第二人民医院办公室主任；研究方向：医院管理。