浙江省农村医疗救助运行现状与体系完善研究

林瑾，俞林伟

1.温州医科大学仁济学院，浙江温州 325035；2.温州医科大学，浙江温州 325035

浙江省的医疗救助无论是制度建设还是实践探索从一开始就做到了城乡统筹。浙江省在政策制定前着手调研，认为根据浙江的经济社会发展水平，浙江的医疗救助工作可以做到城乡统筹。2003年，浙江省提出要构建覆盖城乡的新型社会救助体系。到2005年，浙江省各县（市区）都出台了当地的医疗救助实施办法，基本上形成了一个较全面的覆盖城乡的医疗救助政策体系，为全国率先实践城乡医疗救助制度的省份之一。

1 浙江省典型地区现行农村医疗救助模式实践的比较分析

该研究选取浙江省几个具有代表性的地区，包括温州市、金华市、丽水市、舟山市的部分代表县区，苍南县、文成县、永嘉县、缙云县、云和县、金华市区、定海区，根据其现行的城乡医疗救助制度，从救助对象、救助标准、救助程序等维度对农村医疗救助实践模式进行比较分析。

1.1 救助对象

所谓救助对象是指在政府在实施医疗救助时，划定一定标准来确定救助群体。医疗救助对象一般定位在弱势群体，主要有两个特点：一是有基本医疗要求；二是由于经济原因无法支付基本医疗费用。在实践中，除了传统救助标准范围内的低保、三无等贫困户等。部分地区也将相对贫穷的低保边缘户纳入了救助范围内，如文成县、缙云县、云和县、金华市区都将“低保边缘户（100%～150%不等）”纳入救助范围。另外如温州市区、苍南县、定海区将“见义勇为”纳入救助范围。而对“孤儿”和“老人”的医疗救助只是个别地区的政策。

1.2 救助标准

由于各地的经济社会水平明显不同，政府在救助标准的设定上更多从财政情况出发，而非救助对象的医疗需求及其经济状况等综合因素。因此特别是在经济社会水平比较低、财政收入少的地方其医疗救助水平也会与经济社会水平高、财政收入多的地方存在很大差异。样本地区基本上都取消“起付线”，按“零起点”救助，但仍有文成、永嘉、缙云等地区按类设置起付线。另外，样本地区基本上都还设有“封顶线”，其中如温州市区、苍南县封顶8 万，而文成县、云和县、金华市区则封顶3～4 万不等。门诊救助方面，苍南县的“每人每年500 元”与缙云县的“每人每年60 元”形成鲜明对比。

1.3 救助程序

虽然“一站式即时结报”在全省各个地区都有试点，但均都在小范围内的试点医院，更多的救助以传统的“医后申请”为主。样本地区“医后申请”的救助程序均是大同小异，通常都需要经过复杂的救助申请和严格的救助审批程序这两个阶段，在救助申请时准救助对象需要提供众多的救助方面的资料，通过向户籍所在地的乡、镇服务站等机构层层递交申请，一般多为医后救助。样本地区中仅缙云县和定海区在制定中明确指出实行“一站式”即时结报。

2 浙江省农民对医疗救助认知情况定性分析

开展农村受众对医疗救助的认知状况调查，是为了解农民对农村医疗救助有哪些具体的要求与看法，通过他们了解医疗救助实施应用后的真实情况和需求，有利于政府部门有针对性地完善制度建设及服务路径，使医疗救助取得更好的效果。

课题组共向浙江省45 个县（市区）发放问卷2000多份，回收问卷2000 多份，有效问卷1954 份。有效问卷中年龄层次分布为：31～50 岁占40.53%，51～70 岁占21.14%，70 岁以上占4.4%；而家庭年收入分布为：1～2万占23.9%，2～3 万占31.58%，3 万以上占43.4%；门诊就诊单位以社区医院为主，占45.8%；大病住院就诊单位以直定公立医院为主，占58.8%。

2.1 农民对医疗救助的基本认知

表1 显示调查农民对当地医疗救助实施的了解认知程度，其中只有2.81%的人很了解，“只是听说但不了解”占到了47.28%，20.27%的人表示从来没听过；而表2 知道新农村合作医疗的农民占到58.34%。比较可知，浙江省内各县（市区）政策宣传力度不够，很多村民并不熟悉医疗救助的益处、救助内容、救助程序等，对政策的认识度、了解度不高。政府应当拓展宣传形式，在了解村民喜欢的咨询途径上投入宣传力度，让更多村民能熟悉了解农村医疗救助，让更多有需要帮助的人获得实惠。

表1 农村群众对医疗救助了解程度[n(%)]

表2 农村群众对新农村合作医疗的了解程度[n(%)]

2.2 农民对获取医疗救助途径的认知

表3 数据显示农民对于去哪个部门申请医疗救助，不知道的高达43.5%，而对有21.9%的人认为医疗救助应该去卫生部门申请，而知道去民政部门申请的仅为22.82%；而对于获知受理部门这一资讯的途径中，表4数据显示有17.6%的农民选择“亲戚、别人讲的”，“电视、广播、报纸等媒体”途径占35.51%，村和乡镇的宣传仅占10.44%。

表3 去哪个部门申请救助[n(%)]

表4 通过什么途径知道这个单位[n(%)]

2.3 农民选择医疗救助的方式

根据当前农村中比较主流的“政府救助”、“企业救助”、“民间救助”、“慈善机构救助”等途径中，在调查后发现，农村居民在患病需要救助时更多的倾向于民间救助的方式，民间救助的占比高达52%，政府救助占比37%为第二选择，而企业救助、慈善机构救助和其他方式救助占比都低于5%。

在民间救助中，农村居民更愿意向“亲属和邻居”请求援助，两者比例高达83%，而其中亲属救助又是最愿意选择的救助形式，见表5、表6。

表5 假如您需要得到医疗救助时，您最愿意选择那种类型的救助

表6 假如您需要得到医疗救助时，您最愿意选择民间救助的类型是

2.4 农民对医疗救助的满意度

对于浙江省各地现行的农村医疗救助的程序认为复杂的就占到85%，而满意现行的医疗救助制度及实践模式的仅为25%，见表7、表8。

表7 申请程序是否复杂

表8 对现行制度的满意度

3 浙江省农村医疗救助实践存在问题

从现行的浙江省对农民实施的医疗救助政策来看，虽然一定程度上满足了需要，但是在具体的制度实施过程中还存在着诸多的问题和不足。

3.1 医疗救助内容重大轻小、重治轻防

现行的医疗救助政策将重心放在住院救助并且以规定病种范围内的大病和重病救助为主是与医疗救助政策实施初衷不违背的，但一定程度上忽略了困难群众日常的门诊医疗需求。门诊救助比例相对太少，使得困难群众在常见病、多发病及慢性疾病的医疗预防得不到救助，这样容易导致大病、重病的产生，而相对大病、重病的总费用而言，医疗救助的补偿费用又显得势单力薄。

3.2 救助程序过于复杂繁琐

如定海区现行的医疗救助程序，从费用报销的流程來看，定海区医疗救助报销流程为：民政部门根据社保部门明确救助对象及救助金额，财政部门根据救助名单将救助金额划拨各街道(地区)办事处以及各定点医疗机构，各街道(地区)办事处再将救助金额下拨至救助对象上报社保所发放。从救助者申请开始到拿到救助金额最少需要4 个月。

3.3 事后医疗救助方式限制了贫困人口就诊

虽然在浙江省的指导性文件中多次提到要建立“即时救助，一站式服务”，但在大多数样本县市区的现行医疗救助方式仍是事后救助，仅缙云县和云和县在定点医院是可以实现即时救助。这种事后救助方式对于职能部门而言操作相对简单，只需对于救助申请者进行条件审核和金额发放即可，在整个过程中充当被动等待“买单”的第三方。但对于医疗救助的申请者而言，事后医疗救助的意味着“需要垫付额度较大的费用”，可能导致救助者选择暂缓治疗，与医疗救助制度的初衷相违背。另外，这样的操作对于医疗救助提供者的行为也难以进行制约。

3.4 救助覆盖的群体有限

目前，各地实施的医疗救助范围仅局限于具有当地户籍的贫困人群，但是，临近低保线的群体也属于极易“因病致贫”的群体，属于贫困敏感群体，从预防贫困的角度分析，把这群人排斥在医疗救助之外，显然不妥。在实践过程中，部分地区也将相对贫穷的低保边缘户纳入了救助范围内，如文成县、缙云县、云和县、金华市区都将“低保边缘户（100%～150%不等）”纳入救助范围。这种标准在认定和审核工作上的确比较简单明了，但也会造成覆盖面的狭窄，影响到边缘性因病致贫人群的受助。另外，对于“孤儿”“老人”的医疗救助在样本县中只有个别地区有政策，而对于“流动人口”这块仍是空白区域。

3.5 医疗救助制度与新农村合作医疗衔接性不强。

目前，医疗救助与新农村合作医疗的衔接在实践上存在着不协调、不一致的情况，这不仅包括本可以在享受医疗保险报销后再享受救助的救助者不在医疗保险受众中，另外医疗保险和医疗救助报销的“多口径、多窗口”“报销程序不对接、流程均复杂”导致影响救助的时效。

4 完善浙江省农村医疗救助制度建设的对策

4.1 加大政府医疗救助力度，提高医疗救助整体水平

（1）确立相对贫困的界定标准，扩大救助范围按照救助“最困难人群”与“最急需人群”相结合的原则，重新制定农村医疗救助制度的救助对象的确认标准，而不是现在的生硬的以某一单一刚性特征来划分救助对象的范围，从制度上合理明确救助对象。如低保户、五保户等就应归属于“最困难人群”，而在对烈士军人及其家属、退伍军人等实施救助时，其衡量标准则应以其当年花费的医疗费用是否已经影响其基本生活以及是否有能力在一定年限内还清医疗欠款为界定标准。具体到救助对象甚至可以类似美国那样包括四类人，即：①低收入或者开支较大家庭的小孩和孕妇；②低收入或有未成年子女需要抚养的医疗照顾对象；③有较大医疗开支或因疾病而丧失经济能力的人；④在接受医疗或社会福利机构护理的人。

（2）设置灵活的界定程序及标准，提高救助水平如何通过灵活的界定程序对医疗救助的对象做明确、清晰的界定，美国、印度两国就给出了很好的借鉴。在界定标准设计时考虑三个指标：经济性指标、患病特征指标、社会综合指标。其中如“经济性指标”更多是传统的从救助对象个人及家庭的经济状况水平来界定实施以何种水平的医疗救助。另外，“患病特征指标”以救助对象当下患病种类和病症等级来界定实施何种水平医疗救助，这方面国际较为成熟的如印度的救助标准。“社会综合指标”更多是综合各方面因素看救助个人或家庭是否会因为患病费用而造成贫困，而这个认定相对较为复杂。

4.2 建立即时救助机制，增强医疗救助的主动性

在医疗救助制度实施过程中，为了控制费用支出，制定比较严格的补偿和报账程序是正确的。但是，医疗救助的目的在于解决贫困农民的燃眉之急，所以一定要注意在对救助对象进行医疗救助资金的补助和申请报账程序方面要做到尽可能的方便救助对象。尽可能的建立“即时救助”的机制，达到治疗与救助同步运行，变政府被动式“买单”为主动式“介入”，变“补”为“治”。

（1）发放便民医疗救助卡。民政部门事先做好医疗救助资格的认定，对于获准资格的救助对象给予发放便民救助卡。救助对象在住院医疗发生过程可以使用便民救助卡在定点医疗机构即时获得免费或者减费的治疗。而该医疗便民救助卡在定点的医药商店或基层医疗机构也可进行日常门诊和购药的支付。

（2）规划定点医疗机构预付制。各级民政部门要会同级卫生等各部门，积极创新并完善救助程序，鼓励并建议推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用的办法（这方面医疗保险己经做得相当成熟），甚至有条件的民政部门可以结合各地区的实际情况向所属定点医疗救助机构提供必要的预付资金。由定点医疗救助机构直接对城乡低保家庭成员、五保户等农村医疗等救助对象实施只要凭其相关身份证件或资格证明材料就可以即时结算在该定点医疗机构就医所发生的救助范围内的各项医疗费用，救助对象则只需支付自付部分[2]。

（3）研发实现“即时服务”的信息管理系统。多部门协同研发医疗救助信息管理系统，由民政部门、卫生部门牵头，民政做好地区内救助人员信息登记及备案工作，卫生部门做好定点医院的系统使用培训工作。凡符合医疗救助条件的社会救助对象患病就诊时，只需向定点医疗机构出示医疗救助就诊卡、身份证、低保证或五保供养证等相关证件，由定点医疗机构在管理系统内对救助对象身份进行确认、许可、治疗；救助对象结账时，扣除新型农村合作医疗补偿后，医院在系统内根据民政部门医疗救助政策设置自动计算救助金额，救助对象只需付经新型农村合作医疗补偿、民政救助后个人自付部分金额，民政部门可定期与机构结算救助金。

4.3 加强医疗救助制度与新型农村合作医疗制度等救助资源的有效衔接

要实现医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的有效衔接，才能够“制度层面”和“操作层面”两个层面进行衔接。首先，制度层面要将两个制度的重合部分比如补偿方案和救助方案中的起付线、补偿线、先后补偿程序等进行衔接设计；其次，操作层面要做好救助对象的参合工作及“一站式”服务工作。这就涉及到相关部门的协调和统筹，比如资助救助的对象参合工作，民政部门需要协调社保和卫生部门等。而“一站式”服务则牵扯更多部门，包括民政部门、财政部门、卫生部门、医疗机构等做好设计统筹，既实现即时结算—在哪儿看病就在哪儿报销。

此外，要建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，建立慈善援助信息平台，架起医疗救助者与慈善援助信息的桥梁。由区政府出面建立专项慈善基金，重点解决患有大病、重病且通过基本医疗保障制度补偿后难以自负医疗费用的困难群众。

[1]任玙,曾理斌,杨晓胜.城乡医疗救助制度之现状、问题与对策[J].南京医科大学学报：社会科学版，2015(1)：11-14.

[2]赵红梅.农村低保群体医疗救助研究[D].重庆大学,2010.