对武汉市社会资本举办的医疗机构的监管探析

陈杰， 许进标， 阳艳

国务院在研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作时要求，放宽社会资本举办医疗机构的准入，扩大和丰富全社会医疗资源［1］，完善鼓励社会资本举办医疗机构的政策措施，进一步开放医疗服务市场，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。“十二五”期间力争提前实现非公立医疗机构床位数和服务量达到总量20%左右的目标［2］。可以看出政府对社会资本举办医疗机构的支持和期待。随着医疗市场的多元化，社会资本举办医疗机构（以下简称社会办医机构）所占的市场份额将会越来越大，其带来的医疗服务内容也会越来越多。然而就目前情况来看，部分社会办医机构偏离了办院的初衷，运用各种手段牟取暴利［3］，如“过度检查、大处方、过度医疗、无病当有病”及各种不规范执业行为，导致举报投诉居高不下，严重扰乱医疗市场秩序。本文通过对武汉市直管社会办医机构执业现状分析，探讨针对性的监督管理方式，为卫生计生行政部门及卫生监督部门领导决策提供参考。

1 基本情况

1.1 武汉市医疗机构现状

统计截至2014年8月30日，武汉市现有医疗机构数5 010家（数据来源武汉市卫生监督报告系统），其中医院264家、妇幼保健院17家、社区卫生服务机构及卫生院546家、门诊部587家、诊所1 820家、村卫生室1 624家、专科疾病防治机构19家，其他133家。

1.2 医疗机构监管模式

根据武汉市卫生监督工作安排，武汉市辖区内医疗机构实行分级管理，即：武汉市卫生监督所负责对核定病床数在100张病床以上的一级以上医院及专科医院进行日常监管，共计160家医疗机构［即市直管医疗机构，其中公立机构63家、社会办医机构97家（非营利性医疗机构36家、营利性医疗机构61家）；各区级卫生监督机构分别依据法定职责负责对行政区辖区内核定病床数在100张床以下的医院、医疗门诊部、社区卫生服务（站）、个体诊所、村卫生室等进行日常监管。

1.3 社会办医机构的相关概念

社会办医机构即由社会资本投入举办的医疗机构，社会资本按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。依据有关规定，卫生、民政、工商、税务等相关部门要依法登记，分类管理。鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，支持举办营利性医疗机构，同时，要求在需要调整和新增医疗卫生资源时，在符合准入标准的条件下，优先考虑由社会资本举办医疗机构。

武汉市市直管社会办医机构97家；各区管社会办医机构总数超过2 500家。

2 日常监管

2.1 监督标准

2.1.1 市直管医疗机构 使用《医疗机构依法执业与传染病防治工作检查评价表》（1 000分制）标准进行日常监督管理。

2.1.2 各区管门诊部以上医疗机构 使用《武汉市医疗机构监督巡查考核标准》（100分制）标准进行日常监督管理。

2.1.3 区管个体诊所、村卫生室等小型医疗机构 使用《武汉市小型医疗机构执业规范检查标准》（100分制）标准进行日常监督管。

2.2 监管频次

2011-2013年间，每年进行4轮监督检查（每季度1轮），2014年调整为每年2轮（每半年1轮）。

3 检查结果

武汉市于2011年开始启用百分制的检查表格，社会办医机构首次接受这样全方位、系统性检查。检查内容几乎涵盖了综合医疗机构依法执业和质量管理的所有项目，如医疗机构资质、医护人员资质、医院内感染管理、剧毒麻醉药品管理、医疗废物处置管理、污水处置、放射防护安全管理、医疗文书书写等。检查结果评价满分为100分，首次检查得分在95以上的社会办医机构仅为53.66%，2.44%的机构得分在75分以下。

3.1 2011—2013年武汉市直管医疗机构检查结果比较

在2011年检查发现问题及时整改的基础上，2012年得分在95分以上的社会办医机构较2011年上升了30.39%，总体得分在85分以上的上升了3.66%。2013年监督检查社会办医机构得分在85分及以上的医疗机构较2011年同比上升3.68%，占98.8%，其余1.2%均在75分以上。见表1。

表1 2011－2013年市直管社会办医机构监督检查得分对比 n，%

与2012年对比，2013年社会办医疗机构因不良执业行为扣6～11分的机构数同比下降21.98%；扣1～5分的机构数同比下降10.08%，未出现累计扣分超过12分以上而影响医疗机构校验的情况。见表2。

表2 2012及2013年市直管社会办医疗机构不良记分扣分情况 n，%

3.2 武汉市直管社会办医疗机构不良执业行为的具体表现

通过连续3年对市直管医疗机构的监督检查和管理，对比2012年和2013年的不良执业行为扣分项目，出现违法违规行为的机构数量及问题的种类明显减少；同一个违法违规行为数呈递减趋势。有效地规范了社会办医机构的执业行为，提高了社会办医疗机构的医疗服务质量。见表3。

表3 2012及2013年市直管社会办医机构不良执业行为记分［4］具体表现统计

4 武汉市社会办医疗机构存在的问题

武汉市社会办医面临着两个层面的监管：作为普通企业，要接受工商、税务、物价等部门的监管；作为医院，它应受行业监管。但在实践中，却出现了都不管或都管不好的现象。监管缺位导致了严重的后果：一方面，患者花费大量血汗钱，不断被黑心医院宰割，却难以得到满意的治疗效果；另一方面，一些社会办医在急于牟利的心态下，不断挑战道德底线，败坏了社会办医的形象［5］。通过对2011-2013年的监督检查，对存在的问题归纳如下。

4.1 医疗文书管理混乱

一些社会办医机构为了逃避监管部门的查处，看病不写门诊日志、不写病历、给药不开处方、收费不开发票，甚至制造虚假门诊日志应付管理部门检查，欺骗执法人员，哄骗群众，诈取钱财，损害人民群众的利益，也给医疗机构监督执法带来了很大困难。

4.2 发布虚假违法医疗广告和互联网医疗服务信息，欺骗忽悠患者就医

近几年，武汉市加强了对医疗广告的监测、监督管理，虚假医疗广告现象有了根本性转变，但目前很多社会办医机构与一些不负责任的媒体互相勾结，以健康咨询、导医、科普宣传、甚至打着慈善机构的名义搞一些所谓义诊等形式发布一些变相的违规医疗广告，甚至有些媒体出面到管理部门交涉说是他们组织的活动，目的是方便群众就医；互联网医疗服务信息方面由于监管手段有限，网络链接太复杂，卫生部门监管比较困难，这些行为都给卫生监督部门查处违规医疗广告带来极大困扰。

4.3 擅自扩大诊疗范围

个别社会办医机构未经许可，擅自开展一些利润大、准入条件较高的诊疗项目，如：2014年电视问政报道的某医院开展性病诊疗活动案例；2011年武汉市发生的“王贝”医疗美容致死案等，这些案件都是未经许可超出登记范围违法开展诊疗活动的典型案例。由于未经许可，其诊疗条件和医疗人员技术都不能达到相关要求，给人民群众的就医安全造成极大的隐患。

4.4 违反诊疗规范

少数医疗机构为谋取利益实施恶意诊疗，对就诊病人故意无病说有病、小病说大病，做无关的检查和化验，滥用大量无治疗意义的药物，这种行为破坏了医疗市场秩序，败坏了医疗机构和医务人员的声誉，严重威胁就诊患者的生命健康安全，具有很大的社会危害性。

4.5 乱收费现象频发

近年来投诉较多的还有收费方面的问题。部分社会办医机构把盈利作为第一要务，不按照物价部门的规定透明收费，诱导治疗并且乱收费；有的医院存在自立项目收费、分解项目重复收费、捆绑服务多收费的现象。

4.6 医务人员流动性大

由于社会办医的留人用人机制不健全，往往以“业绩”来衡量工作能力，使用的大多是公立机构退休及偏远城市基层医疗机构离职的具备一定资质的医务人员，由于能力难以达到院方的经营“业绩”要求，或者是诊疗水平有限，出现问题后就立即走人，这种现象在民营医院管理层面和医疗技术人员层面都很突出，造成医疗质量管理得不到保障，极不利于医疗安全。

4.7 医疗机构的设置科目与医疗机构准入审批时的设置不相符

这种现象在较多的医疗机构存在，我们在日常监督管理过程中经常发现，医疗执业许可证上许可的科目和医疗机构实际设置的诊疗科目不一致。一个现象是擅自增加诊疗科目，另一现象是减少核准科目的设置，只设置一些病员多、效益好的科室，对那些病员少、效益不好的科室干脆撤销，但又未在卫生行政部门办理注销手续，有的医疗机构还擅自改变了审查批准时的初始设置布局及相关诊疗设施设备，给医疗行为的安全造成很大隐患，这与姜拥华等［6］发现的问题相一致。这种现象在一级以下的医疗机构如100张病床以下的社会办医院、门诊部、诊所中较为普遍，如某中医院分院，其“医疗机构执业许可证”上核准的诊疗科目为“中医科、中西医结合科、内科、外科、妇产科、儿科、预防保健科、医学检验科、医学影像科”，而其设置的科目除了妇产科、儿科及医学检验科、影像科外，其他科室均未设置，且无一名中医或中西医结合医生在该院执业。

5 建议

5.1 规范审批与校验，严把准入关

在医疗机构设置和校验过程中，严格按照医疗机构的设置基本标准办理医疗机构执业登记及校验，严把准入关口，对于不符合条件、达不到要求的医疗机构不予批准和校验，同时将设置审批原始资料及设置审批的原始状态相关信息传至卫生监督管理部门，由其加强日常监管。促进民营医疗机构规范建设、执业、经营和发展，为社会提供规范的医疗服务，既是政府监管的基本目标，也是实现促进发展目标的路径和保障，二者相辅相成。政府对民营医疗服务的监管不是为了“管死”，而是在于维护行业和社会秩序，营造良好发展环境，促进医疗服务事业发展。因此，构建促进民营医疗服务发展的新监管机制，要求我们必须明确政府的基本职责不在于“办”而在于“管”、不在于“建机构”而在于“建机制”，必须充分发挥作为政府公共管理基本职能手段的规划、准入、规范和调控等方面的功能，推进监管机制“并轨”［7］。

5.2 推进行业建设，加强行业自律

社会办医行业协会和医师协会作为行业管理的主体，为卫生事业的改革发展注入新的活力，行业协会参与对社会办医的管理将会在卫生行政管理模式中增加行业自律的新型管理模式。要在行业内部强化诚信意识，实现自律规范，加强对民营医院的引导［8］，促进医疗卫生队伍自身建设，不断提升医疗服务水平。

5.3 加强规范管理，促进依法执业

5.3.1 严厉打击违反法律法规的执业行为 严厉打击超范围执业、任用非卫生技术人员、过度治疗及虚假治疗、雇佣医托欺诈行为、发布违规虚假医疗广告及互联网医疗服务信息等各类违法违规行为。

5.3.2 定期开展医疗质量专项检查 有针对性地组织临床专家开展妇科、泌尿、美容整形、口腔诊疗等专业性检查并建立备案制度。抽取日常诊疗活动病案、病历、处方，由专家进行审核评定，对不遵守诊疗行为规范的医务人员依法严肃处理，杜绝无病当有病、小病当大病治等其他违规现象的发生。

5.3.3 加强医疗机构及其医务人员法律法规的培训，增强依法执业意识 组织医疗机构负责人及医务人员学习《执业医师法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《医师外出会诊管理暂行办法》等相关法律法规和文件的要求，切实提高医院管理者和医务人员依法执业的自觉意识和水平。

5.3.4 加强物价收费管理 监督社会办医机构执行物价管理相关规定，建立健全与物价部门的联席会议制度，制定社会办医机构物价管理整治方案，制止医疗机构乱收费现象；发现违反相关物价规定的严肃查处，确保社会办医机构按照相关规定收取药品费用、医疗费用。

5.4 运用公示、曝光等手段加强社会监督

在卫生行政部门公众信息网及相关社会媒体定期对医疗机构不良执业行为予以公示，保证公众知情权，便于社会各界广泛监督，促进医疗机构诚信合法经营。

5.5 着力加强监管队伍建设

目前，武汉市卫生监督队伍资源不足，特别是医疗监管人员严重不足，因此，为满足医疗市场监管的需要，加强队伍建设也是不可忽视的环节。

随着医疗改革的不断深入，社会办医机构的数量还会继续增多，管理的深度和难度也会增大。武汉市经过近3年多的监督检查和卫生监督执法工作，虽已取得了明显进步，但社会办医内部医疗质量管理和依法执业方面存在的问题仍然时有发生。理想的民营医院监管体系应将监管贯穿于民营医院准入、营运和退出的全过程［9］。在对社会办医监管的过程中，应加强动态监督，对人员资质和诊疗范围严格把关，并建立通畅的医疗机构退出机制；加强与工商、财税部门的联合，健全并落实非法行医投诉举报奖励制度、医疗机构信用档案制度、违法执业行为公开曝光制度；通过年度校验、不良执业行为记分办法等可操作方法，对达到退出标准的民营医疗机构坚决依法吊销其《医疗机构执业许可证》，建立“优胜劣汰”的市场淘汰机制［10］；注重卫生行政部门和行业协会行业自律管理，加强对社会办医疗机构的监管，建立和完善不同经营性质医疗机构监督管理制度，相信武汉市的社会办医一定会得以持续、健康的发展。

［1］ 新华社.温家宝22日主持召开国务院常务会议，研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作［N］.人民日报，2012-02-23（1）.

［2］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于做好2012年公立医院改革工作的通知［EB／OL］.［2012-08-07］.http：／／www.moh.gov.cn／tigs／s3581／201307／e448f330027a4cbaa709422daaee38cc.shtml.

［3］ 乔淑英，俞淑华.当前民营医疗机构执业中存在的问题及监管对策探讨［J］.中国卫生监督杂志，2007，14（4）：291.

［4］ 湖北省卫生厅.省卫生厅关于印发湖北省医疗机构不良执业行为记分管理办法的通知（鄂卫通［2011］1号）［Z］.武汉：湖北省卫生厅，2011-08-22.

［5］ 郑大喜.强化政府的监管责任促进民营医院的良性发展［J］.现代医院管理，2007（4）：20-22.

［6］ 姜拥华，潘维平，王辰，等.民营医疗机构监管模式探讨［J］.中国卫生监督杂志，2009，16（6）：580-581.

［7］ 付强.促进民营医疗服务发展政府监管机制构建［J］.中国社会医学杂志，2014，31（1）：1-3.

［8］ 郭安丽.社会资本握医疗入场券是鲶鱼还是鲨鱼［N］.中国联合商报，2010-12-13（2）.

［9］ 田文华，段光锋，金春林，等.社会资本举办的非营利性医院经济监管指标体系研究［J］.中国卫生经济，2011，30（10）：23-25.

［10］ 殷程程，张文斌，王岚，等.民营医院监督管理研究综述［J］.中国医院，2014，18（7）：41-43.