下肢顺行数字减影血管造影临床分析

马君龙，王奇奇，何春水

（1.成都中医药大学临床医学院，四川成都610072；2.成都中医药大学附属医院血管外科，四川成都610072）

下肢顺行数字减影血管造影临床分析

马君龙1，王奇奇1，何春水2

（1.成都中医药大学临床医学院，四川成都610072；2.成都中医药大学附属医院血管外科，四川成都610072）

目的通过对下肢顺行数字减影血管造影（DSA）过程及结果的总结分析，以便今后能更加顺利开展和应用该检查。方法2013年1月至2014年6月于成都中医药大学附属医院血管外科下肢顺行DSA患者1 156例（1 185条肢体），对其造影过程及影像结果进行回顾性分析。结果静脉曲张肢体1 087条（91.73%），其中伴小隐静脉曲张肢体663条，伴髂静脉狭窄或闭塞肢体72条；深静脉血栓（DVT）及DVT后遗症肢体54条（4.56%）；单纯性髂静脉狭窄或闭塞肢体3条（0.25%）；健康肢体41条（3.46%）。结论下肢顺行DSA是诊断下肢静脉病变的主要手段，对伴有髂静脉狭窄及闭塞或DVT的患者尤为重要，为确定临床治疗方案提供了重要依据。

血管造影术，数字减影； 静脉造影术； 下肢

原发性浅静脉功能不全，即下肢静脉曲张（LEVV）是一组由静脉逆流引起的下肢静脉系统持续性高压为特征的常见周围血管疾病，我国15岁以上人群发病率约为8．6%，45岁以上人群发病率为16．4%[1]。相关报道指出，一般人群发病率约为20%，女性较男性高[2]。主要表现为下肢浅静脉迂曲扩张，患者多有下肢酸胀不适感觉，伴肢体沉重乏力、水肿，久站久立后尤为明显，严重者还可出现皮肤萎缩、瘙痒，色素沉着，慢性静脉性湿疹或反复发生、难以愈合的静脉性溃疡，部分患者还可能并发血栓性浅静脉炎或急性淋巴管炎[3]。该病减少了患者活动，严重影响其生活质量。随着生活和医疗水平的进步，越来越多的患者希望得到良好治疗，成都中医药大学附属医院血管外科近年来患者数量大幅增加。目前，血管外科每年因LEVV行手术治疗的患者超过700例，更要求临床医生准确诊断病情，因此，术前选择何种评估患者静脉情况的检查手段非常重要。通过在长期的临床工作中总结经验教训，作者认为数字减影血管造影（DSA）是一种安全、可靠、有效的方法，可以在临床中广泛应用。近年来，在下肢血管病变中，随着血管超声等无创检查的普及和推广，其取代血管造影的呼声逐渐升高，但大量临床资料及文献表明，DSA仍是诊断下肢血管疾病的“金标准”。成都中医药大学附属医院血管外科自2013年1月至2014年6月下肢顺行DSA患者共1 156例（1 185条肢体），现将其临床特点分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集患者1 156例（1 185条肢体），其中男571例，女585例；年龄17～89岁，平均53岁。其中1 037例外科术前检查拟诊断为LEVV；83例为骨、关节损伤拟行手术治疗或术后肢体肿胀；36例为不明原因的下肢肿胀或疼痛。

1.2 方法

1.2.1 设备与材料 飞利浦ALLura Xper FD20 DSA系统；七号头皮针，压脉带，5、50 mL注射器及加压装置；地塞米松磷酸钠5 mg（国药集团容生制药有限公司），碘比醇15 g（法国加柏公司），生理盐水。

1.2.2 造影方法 患者取仰卧位，脚先进。DSA探测器采用竖板采集，并贴近被检肢体，减小靶片距，增大被照射视野，控制放大失真；造影前向患者交代检查过程，告知机器的运动轨迹和可能发出的声响，消除紧张心理，以取得患者配合[4]。踝关节上方扎压脉带，以三号半头皮针穿刺足背静脉，注入以生理盐水稀释后的地塞米松磷酸钠5 mL以减轻血管痉挛和过敏反应，50 mL注射器抽取碘比醇15 g，放入加压装置中，匀速、缓慢、持续推入足背静脉。在透视引导下，分别采集小腿、膝关节、大腿正位片，在大腿段做Valsalva试验，将平板移至腹部，光圈包括髂静脉及腔静脉下段，嘱患者屏气，在路图（road map）下，挤压小腿，采集图像。松开压脉带，再次分别采集小腿、膝关节、大腿正位片，其中小腿和膝关节区，还需采集侧位片。若第一次腹部大血管显影不良，可重复一次屏气、挤压小腿、采集图像。造影结束，嘱患者多饮水。

2 结 果

共收集病例1 156例（1 185条肢体）中LEVV肢体1 087条（91.73%），其中伴小隐静脉曲张肢体663条，伴髂静脉狭窄或闭塞肢体72条；深静脉血栓（DVT）及DVT后遗症肢体54条（4.56%）；单纯性髂静脉狭窄及闭塞肢体3条（0.25%）；健康肢体41条（3.46%）。出现造影剂过敏者2例，1例表现为休克，另1例表现为皮肤瘙痒、红斑。见图1。

图1DSA检查图

3 讨 论

3.1 DSA与血管超声优势对比 血管超声检查是近年来不少临床医生所推崇的一种无创检查手段，认为其完全可以替代传统的造影检查。必须要承认，血管超声在大腿段静脉病变的检查中，如大隐静脉曲张或股静脉血栓形成，检查结果的准确性与造影几乎一致，但是，在腹部大血管和小腿段则完全无法与DSA相比。腹部血管的超声检查，受肠气干扰严重，而且体形肥胖的患者，检查非常困难。在膝下静脉，例如胫前静脉、胫后静脉，分别为2条，伴行于相应动脉两侧，检查时很容忽略对2条静脉的同时显示，若非有经验的血管超声医生，很容易漏诊、误诊。如布-加氏综合征，如未发现腔静脉异常，而仅仅诊断LEVV，临床医生将会直接行手术治疗，患者术后复发概率大大增加。对于DVT而言，DSA更是有着较高的诊断价值，特别是对小腿DVT的诊断具有血管超声不可替代的优势。血管超声作为无创性检查，可作为DVT的首选检查和造影前筛查[5]。

3.2 造影设备和造影剂的选择 DSA比胃肠机摄影灵活，可多角度、多体位动态观察，对患者及医护人员辐射剂量少，是其都愿意接受的检查[6]。血管外科采用自制的加压注射装置，可匀速、缓慢、持续地将造影剂推入足背静脉，给予造影医生充裕的时间，并且获得高质量的图像。碘比醇注射液主要成分为碘比醇，是一种非离子型、低渗透压并于水的含碘造影剂，已广泛应用于临床影像诊断中，研究表明其具有稳定的亲水性。肾衰竭患者可通过透析排出，无论是患者的耐受性、不良反应，还是显影质量均较传统离子型含碘造影剂优越[7]。且造影前注入地塞米松，可进一步减轻或减少过敏反应，造影结束后多饮水，可加速造影剂排泄。本研究中仅出现2例造影剂过敏。彭森等[8]报道，按1∶1稀释对比剂后，下肢静脉显影不良比例升高，理想的对比剂为高浓度非离子型对比剂，因此，血管外科直接使用纯碘比醇注射液。

3.3 造影方法 首先采集各段正位片，腹部大血管以路图模式采集，能够更好地显示血管走形、侧支以及腔内情况，如果发现髂静脉或腔静脉异常，则穿刺股静脉，手推造影剂，制作路图进一步明确。不足之处是患者需要屏住呼吸，方能排除运动伪影干扰，得到清晰的图像，部分老年患者配合较差。大腿段做Valsalva试验，可以了解瓣膜功能。小腿和膝关节区采集侧位片，可以避免血管和骨骼的影像重叠[9]，很好地显示小隐静脉及其分支与大隐静脉分支或腘静脉的关系，指导外科手术医生结扎这些交通支。若发现腘静脉纤细，考虑为狭窄或受压，则在透视下，挤压患者小腿，促进造影剂回流，实时观察腘静脉段造影剂回流情况。

3.4 髂静脉压迫综合征 髂静脉压迫综合征，又称Cockett综合征，是众所皆知的解剖变异，是指左侧髂静脉在第五腰椎位置受到右侧髂动脉压迫。Virchow在1851年首先提出这个观点，他认为髂股静脉血栓形成左腿可能是右腿的5倍。而且，在DVT中多发于左侧约是右侧的3～4倍，甚至可达100%[10]。部分LEVV患者的发病原因也正是由于近心端大静脉——髂静脉，受压而导致血液回流不畅，造成了下肢静脉高压，瓣膜功能受损，静脉迂曲扩张。Kibbe等[11]的研究结果提示，Cockett综合征与DVT并无密切关联。下肢顺行DSA可在路图下清晰地显示髂静脉及股总静脉上段，明确有无阻塞或受压，在左侧肢体的检查中，对于筛查Cockett综合征具有重要意义。凡是伴有髂静脉病变的患者，可根据病变性质、病变部位指定介入治疗方案，行球囊扩张或联合支架置入术，恢复原有管腔，以便下肢静脉血液顺利回流。对于怀疑是外部病变压迫，如盆腔或腹股沟包块迫所致的狭窄或闭塞，可先行CT检查明确后，以外科手术的方式解除压迫。

3.5 布-加氏综合征 布-加氏综合征是指由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变。单纯下腔静脉阻塞者则伴有胸腹壁及背部浅表静脉曲张（静脉血流由下而上）及LEVV、水肿、色素沉着和溃疡。多数布-加氏综合征单纯下腔静脉阻塞的患者，因LEVV而就诊，超声检查常难以发现和诊断该病。下肢顺行DSA则能够清楚地显示下腔静脉，为手术医生提供准确的信息。

下肢顺行DSA操作简便，安全易行，对诊断下肢静脉病变有重要意义。尤其是LEVV患者术前常规造影，不仅可以获得浅静脉曲张的影像资料，更可以发现髂静脉及腔静脉病变，因为部分LEVV是由于髂静脉或腔静脉狭窄、闭塞所导致的，这类患者必须先行介入治疗[12]，解除大血管的回流障碍，否则术后复发、下肢肿胀的发生率非常高。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.038

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：1009-5519（2015）06-0896-03

2014-12-07）

马君龙（1989-），男，四川资阳人，硕士研究生，主要从事血管外科临床工作；E-mail：391251443@qq.com。