经肛门内镜直肠癌根治术直肠系膜完整性的评价

陈远光 梁剑荣 姜桔红 胡 明 雷 建

(1广州医科大学附属第一医院胃肠外科，广东广州510120;2广州呼吸疾病研究所国家重点实验室病理科，广东广州510120)

经肛门内镜直肠癌根治术是近年来出现的一种自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，较传统的开放及腹腔镜手术微创美观。依文献报告顺序，国际上首例临床应用由美国学者Sylla等［1］于2009年底施行，亚洲首例临床应用则由本作者于2010年5月施行［2-4］，此后有多国专家的临床应用报道［4-15］。有关报道中较多论证了该术的可行性和安全性，但是在对肿瘤根治术来说最重要的根治性方面缺乏全面评价。

评价手术根治性的指标有近期和远期两方面的指标。远期指标有5年生存率等，近期指标主要有直肠系膜完整性。该术是2009年底以后才开始临床应用的新术式，还不能从远期指标来评价其根治性。有关直肠系膜完整性的近期指标，有关报道多是在报告手术方法和效果时附带介绍，目前无专文予以总结报告，更无与传统腹腔镜手术的对比研究报告［1-15］。本研究从大体标本评分和环周切缘癌浸润两方面评价该术标本的直肠系膜完整性，并与传统腹腔镜手术对比，从而评价其根治性，以为其临床应用提供病理学依据。现将初步结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

按照以下适应症选择病例［3］:(1)中低位直肠肿瘤横径≤3 cm，高位直肠肿瘤横径≤5cm，且横向不超过1/2圈，术前分期为 cT1～3N0～1aM0，其中cN1a者淋巴结直径不超过0.5 cm，距离盆筋膜脏层0.5 cm以上。(2)无下腹盆腔广泛或严重粘连，无肛门直肠狭窄，非肥胖且无直肠系膜肥厚。(3)无严重合并症，心肝肺肾功能良好，可耐受手术。(4)充分告知后愿意接受手术者。

2011年2月至2013年2月，广州医科大学附属第一医院胃肠外科79例直肠癌患者，有36例符合以上条件，根据患者意愿等，16例(A组)按照作者报道的方法行经肛内镜直肠癌根治术［2-3］，20例(B组)接受了腹腔镜直肠癌根治术。每次手术后对每例的直肠系膜标本进行进行以下两个方面的评分，最后将两组的材料汇总比较。

1.2 直肠系膜完整性的大体评价

标本离体后，即根据Nagtegaal分级标准［16-17］对直肠系膜的完整性进行大体标本的评分。

1.3 直肠系膜完整性的显微镜下评价

1.3.1 制作大组织切片 参照文献［18］，新鲜手术标本用10%缓冲中性福尔马林溶液固定72 h后，由肠管远端至近端每隔5 mm进行横切取材编号，制成大组织块再用10%缓冲中性福尔马林溶液固定72 h，然后后依次脱脂、脱水、透明、浸蜡、包埋。采用MICROM HM450大组织切片机，自包埋组织块远端面始，切取5μm厚组织片，裱片于特制大载玻片(15 cm×6 cm)上，入65℃烤箱烤片过夜后进行HE染色。

1.3.2 光学显微镜下观察 光学显微镜下(×10倍和×40倍)观察大切片，以测微尺测量直肠系膜内癌灶距环周切缘的距离。按文献［17，19］评价环周切缘，阳性的标准为:显微镜下直肠及系膜标本横断面肿瘤组织、癌结节或转移淋巴结与实际环周切缘间的距离小于或等于1 mm。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件包。定性资料差异分析采用Fisher精确检验，定量资料的分析采用t检验，P＜0.05时认为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床病理因素比较

两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离、腺癌类型、浸润深度、淋巴结状态等临床病理因素的差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者临床病理因素比较

2.2 直肠系膜大体评分的比较

两组标本直肠系膜大体评分见表2，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组直肠系膜Nagtegal分级法大体评分

2.3 两组镜下环周切缘状况的比较

全组36例直肠系膜标本，共4例出现环周切缘癌浸润(见图1)，总的阳性率为11.1%(4/36)，A 组12.5%(2/16)，B 组 10.0%(2/20)，两组的差异无统计学意义 (Fisher精确检验，P=1.000)，见表3。图1为1例环周切缘阳性者病理大组织切片，图2为环周切缘阳性处光学显微镜下(×10倍和×40倍)所见。

图1 环周切缘阳性患者病理组织切片

表3 两组直肠系膜镜下环周切缘状况

3 讨 论

3.1 研究经肛内镜直肠癌根治术标本系膜完整性的意义和方法

一种新的肿瘤根治手术，如果没有从病理学角度评价其根治性，在临床上进一步应用会存在诸多障碍和限制，新兴的经肛内镜直肠癌根治术也是如此。本研究采用直肠系膜大体评分和镜下环周切缘评估的方法评价经肛内镜直肠癌根治术的直肠系膜完整性，并首次将之和腹腔镜直肠癌根治术对比，可以较客观、准确地评价其手术根治性。

3.2 直肠系膜完整性的影响因素

多项研究表明，多种因素影响着直肠系膜的完整性，总的来说可以分为三大类:(1)肿瘤相关因素，如肿瘤分期、生长方式、分化程度、脉管侵袭等;(2)手术因素，如手术医师、手术质量、手术方式等;(3)患者相关因素，如性别、年龄等［20～23］。

本研究中，在严格筛选的适应症范围内，两组的肿瘤相关因素、患者相关因素的差异无统计学意义，两组手术都由同一个腹腔镜手术经验丰富的胃肠外科医师团队完成，术者因素对直肠系膜完整性的影响也相同。这样，对直肠系膜完整性的影响存在变异的主要因素就是手术方式:经肛内镜直肠癌根治术或腹腔镜直肠癌根治术。从统计结果看，两种手术方式对直肠系膜完整性的影响的差异无统计学意义。因此可以初步推断，从直肠系膜完整性看根治性，在严格筛选的适应症范围内，两种手术方式是一致的。

3.3 经肛内镜直肠癌根治术保持直肠系膜完整性的机制

直肠癌根治术中，欲保持直肠系膜完整性，应在盆筋膜脏层和壁层之间的间隙进行全直肠系膜切除［24～26］。腹腔镜直肠癌根治术时，腹腔镜可抵达狭窄的骨盆获得清晰及局部放大的术野，其自上而下操作的空间较大，解剖层次容易辨认。经肛内镜直肠癌根治术的特点是自下往上地进行全直肠系膜切除等操作，当横断直肠系膜进入盆筋膜脏层和壁层之间的间隙时，操作空间较小，这就为手术完整切除直肠系膜带来一定难度［1～15］。本研究表明，通过选择适当的病例、配备相关器械和专科训练，经肛内镜直肠癌根治术直肠系膜完整性和腹腔镜直肠癌根治术相同。具体操作如下:

首先，选择适当病例。如在肿瘤大小上，本研究将适应症定为:中低位直肠肿瘤横径≤3 cm，高位直肠肿瘤横径≤5 cm，且横向不超过1/2圈，是基于肛门可扩张的直径约5 cm，低位盆腔相对狭窄，当低位直肠肿瘤大于3 cm时，占据盆腔过多空间，难以暴露盆筋膜脏层和壁层之间的间隙;高位直肠肿瘤的手术操作空间相对较大，当肿瘤不大于5 cm时，盆筋膜脏层和壁层之间的间隙可清晰暴露。

其次，配备相关专科器械。现有的腹腔镜、经肛内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)平台、吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)用肛窥等都可以应用到经肛内镜直肠癌根治术［12、15、17］，以 TEM 平台较为理想，但因昂贵未能普及;PPH肛窥配合腹腔镜、内镜可用于经肛低位直肠癌根治术的操作，但中高位操作时，较难暴露。作者发明的腰形弹性直肠镜可以克服这个问题［2，3］。此直肠镜下部呈窄腰状，可以自固定于肛门，上部宽阔可创造更大的手术空间，清晰显露盆筋膜脏层和壁层之间的间隙。

再次，专门的经肛手术训练:胃肠外科医师原有的经肛行直肠肿瘤局部切除、经肛治疗直肠脱垂和先天性巨结肠、PPH等手术经验可以运用到该术中。动物实验和人尸体实验也有助于理解该术原理并熟悉操作。

当然，本研究样本量小，非随机对照研究，随访时间短，对评价该术的根治性只能是一初步的参考。要深入全面地评术的根治性，有必要在将来进行大样本的随机双盲对照研究并取得长期生存的随访数据。

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