超声心动图引导老年人临时心脏起搏器治疗心室电极置入

杨若冰，周若琨

心脏起搏器是一种置入于体内的电子治疗仪器， 通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的[1]。 临时起搏器多用于短期治疗缓慢性心律失常或用于其他需要临时起搏保护心脏的手术。 临时心脏起搏器常规置入手术需在X 射线透视下进行， 对患者和医生都有损害，且临时心脏起搏器治疗大多为急诊手术，缩短手术时间非常重要[2]。 为探讨超声心动图对老年心脏起搏器心室电极置入的临床价值，我院2010 年1月～2014 年1 月在老年临时心脏起搏器心室电极置入中应用超声心动图引导， 不使用X 射线透视，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入选我院2010 年1 月～2014 年1月30 例各类心脏疾病老年患者为观察组， 其中男性20 例，女性10 例；年龄60～78（67.9±2.2）岁；心律失常类型：慢- 快综合征2 例，心脏骤停9 例，Ⅱ度房室传导阻滞8 例，Ⅲ度房室传导阻滞8 例，严重窦性心动过缓3 例；疾病类型：扩张型心肌病6 例，陈旧性心肌梗死5 例，急性下壁心肌梗死12 例，病毒性心肌炎7 例。另以2007 年1 月～2010 年1 月各类心脏疾病老年患者30 例为对照组， 其中男性21例，女性9 例；年龄60～78（67.8±2.1）岁；心律失常类型：慢- 快综合征3 例，心脏骤停9 例，Ⅱ度房室传导阻滞8 例，Ⅲ度房室传导阻滞8 例，严重窦性心动过缓2 例；疾病类型：扩张型心肌病5 例，陈旧性心肌梗死6 例，急性下壁心肌梗死11 例，病毒性心肌炎8 例。 两组性别、年龄、疾病类型等基线特征大体一致（P ＞0.05），具有可比性。 临时心脏起搏电极放置时间0.5～7.0 （3.4±0.8） d。

1.2 仪器与试剂 Philips IE33 超声心动图仪，S5-1 探头频率为3.5～6.5 MHz，7F 动脉扩张鞘管，除颤仪、心电监护仪、心电图机、J 型短导引钢丝，18号穿刺针，7F 动脉扩张鞘管，6F 双极临时心脏起搏电极，Medtronic5318 型临时心脏起搏仪，C 型臂X光机。

1.3 方法 观察组：在超声心动图引导下，心室电极经颈内静脉或锁骨下静脉置入，术前常规进行皮肤消毒，铺无菌巾，连接床旁心电监护仪及肢体导联心电图；根据患者病情选择穿刺部位：右颈内静脉、左锁骨下静脉、右锁骨下静脉；超声心动图探头放置于胸骨旁四腔或心尖四腔观位，探头频率3.5 MHz。 当起搏电极回声进入右心房后，缓慢送入起搏电极，按照起搏电极回声观察其走行，在超声心动图引导下，将起搏电极由右心房越过三尖瓣口进入右心室。 起搏电极定位法：应用超声心动图，按照心室肌与起搏电极头回声的接触位置进行定位；同时使用十二导联同步心电图描记定位：监测体表心电监护，如发生心率增快及室性期前收缩为预设的起搏频率伴完全性左束支传导阻滞 （CLBBB）图像时，则为电极进入右心室。 对照组：在X 线透视下，心室电极经大腿股静脉置入。

1.4 观察指标 记录两组的电极置入手术时间及术后并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 软件分析所有数据，计量资料以表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组电极置入手术时间的比较 观察组30例均穿刺成功，其中27 例一次成功，余3 例误穿右锁骨下动脉，在超声心动监测下，调整进针角度及方向，顺利进入右锁骨下静脉。 观察组的置入手术时间为（18.1±9.6）min， 显著低于对照组的 （28.0±10.3）min（P ＜0.05）。

2.2 两组术后并发症情况比较 观察组的术后并发症发生率显著低于对照组（P ＜0.05，表1）。

3 讨论

床旁超声心动图引导下放置临时心脏起搏器，可以在无X 射线透视下监测起搏电极的走向，及时发现尚未到位电极，指导手术医师推送、旋转、回撤电极， 起搏电极顶端送至右心室心肌的肌小梁内，提升起搏电极的到位程度及置入速度，降低电极脱位的可能性[3-4]。 同时可显示电极导管位置及心房心室内部结构，避免了盲插静脉穿刺操作，提高了穿刺成功率，减少了置入手术的时间[5]。

本研究结果显示， 观察组30 例患者均穿刺成功，观察组的置入手术时间低于对照组，且术后并发症发生率低于对照组（均P ＜0.05），说明超声心动图引导下可清晰显示入路静脉和心房、心室内部结构， 提高起搏电极的到位程度及置入手术速度，降低了术后并发症的发生[6]。

此外，因为起搏器电极入路是颈内静脉或锁骨下静脉，如果穿刺偏差，可能引起气胸。 但在观察组无一例气胸发生，究其原因，可能与实时超声监测相关，有待于进一步观察研究。 相对于股静脉电极入路，从锁骨下静脉或颈内静脉置入电极更便于术后护理，患者舒适度较之于股静脉入路更优[7-8]。

综上所述，超声心动图在老年临时心脏起搏器治疗中，可缩短置入手术时间，术后并发症低，更重要是可不使用X 射线透视，可靠安全，值得临床推广。

表1 两组术后并发症的比较[n（%）]

[1] 刘琳,张连仲,张娜,等. 实时三维超声心动图评价DDD 模式起搏器植入患者左室心肌收缩同步性[J].中国超声医学杂志,2010,24(3)：173-174.

[2] 杨立波,张华,贾绍斌.具有一键优化功能的起搏器心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的临床观察[J].中国循环杂志,2011,26(2)：153-155.

[3] 李慎义,陈莉.心脏起搏器置入术后并发导线血栓形成及三尖瓣、右室流出道重度狭窄1 例[J].中国临床医学影像杂志,2011,22(11)：172-174.

[4] 孙欣,王浩,江勇,等.应用超声心动图指导心脏再同步化治疗的室间间期优化[J].中华医学超声杂志（电子版）,2012,9(2)：216-217.

[5] 史晓静,王高频,陶贵周.房室间期自动搜索功能起搏器对病窦综合征患者预后的影响[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(3)：162-163.

[6] 朱天彤,夏稻子,邓玉娇.二维、实时三维超声心动图评价DDD模式永久起搏器植入前后左室收缩功能的对比研究[J].中国医师杂志,2014,19(z1)：245-246.

[7] 杜鑫,万征.超声心动图在心脏再同步化治疗中的临床价值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24(3)：172-174.

[8] 邹翰琴,罗瑜.经胸二维与实时三维超声对人工心脏起搏器电极导线位置的对比观察[J].中国超声医学杂志,2012,28(6)：162-163.