克氏针结合ACVSD 治疗开放性跖跗关节骨折脱位临床观察

张道虎，李 东，汪 鹏，鲁 沂

开放性跖跗关节骨折脱位是由于严重暴力或创伤导致足部开放性伤口，并且致使跖跗关节骨折脱位的一种骨科疾病[1]。 本病临床表现为足部开放性伤口、足背红肿胀痛、足底压痛以及不能负重[2]。本病多发于中年男性，据调查统计[3]，开放性跖跗关节骨折脱位占所有骨科疾病的2%。 本病的发病率较低， 然而跖跗关节是连接前足和中足的关节，包括连接跖骨与跗骨的所有骨性和韧带结构，主要作用是维持正常足横弓[4]，是足部的薄弱点，易发生骨折脱位，如不及时有效治疗，会留下严重的后遗症，甚至残疾[5]。现代医学多采取克氏针固定的方法治疗本病，但临床效果并不理想。研究发现[6]，在跖跗关节克氏针固定后，人工持续负压封闭引流常用于治疗开放性跖跗关节骨折脱位，为进一步了解克氏针固定结合人工持续负压封闭引流治疗（artificial continuous vacuum sealing drainage，ACVSD）开放性跖跗关节骨折脱位的临床疗效，改善其预后，笔者做了有关研究。通过观察浅表感染率、AOFAS 踝-后足评分、伤口愈合时间和手术时间，探究克氏针固定结合人工持续负压封闭引流对开放性跖跗关节骨折脱位的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2011 年1 月～2013 年12 月在我院以开放性跖跗关节骨折脱位收入院患者90例，根据其就诊顺序编号，随机数字表法分为实验组和对照组，所有患者均签署知情同意书。 实验组45 例，其中男25 例，女20 例，年龄（35.7±13.2）岁；对照组45 例，其中男24 例，女21 例，年龄（36.3±12.8）岁。 两组一般资料相仿，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 本研究已得到本院伦理委员会批准，并全程跟踪。

1.2 纳入标准 符合跖跗关节骨折脱位诊断标准；年龄20～70 岁；骨折后未采取治疗；可耐受手术治疗；伤前患肢功能正常；患者自愿参与本实验，并签署知情同意书，符合伦理学要求。

1.3 排除标准 患有心脏、肝、胆严重疾病；恶性肿瘤；不耐受手术；神志异常；偏瘫、重症肌无力或其他可能影响患肢功能康复锻炼者。

1.4 治疗方法 对照组予克氏针固定治疗， 患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，清理创面，向内拉趾长短伸肌腱，向外拉短伸肌腱，清除碎骨片、软组织以及血凝块，将骨折部位进行复位，用克氏针进行固定。 对于关节软骨破坏者，予关节融合术，取局部小骨片进行植入。手术后无需石膏固定限制活动，抬高患肢至局部红肿胀痛消退后，进行功能锻炼。

实验组在予克氏针固定的基础上，结合人工持续负压封闭引流治疗。 在克氏针固定后，清除皮下脂肪，暴露创面，覆盖具有微孔的敷料（带有引流管），引流管连接VSD 负压专用治疗仪，必要时可滴注冲洗以防感染。 在其外面覆盖生物透性薄膜，闭合伤口。 负压值设定在-125 mmHg，每7 min 启动5 min，根据患者情况5～7 d 换VSD 敷料，若创面新鲜，可游离植皮以闭合伤口。

1.5 观察指标 根据 《AOFAS 踝-后足评分表》[7]进行评定，90～100 分为优，70～89 分为良，50～69 分为可，<50 分为差。对接受手术的患者每周进行1 次随访，观察并记录其病情变化，随访至半年结束。 随访过程中需详细记录患者的浅表感染情况、骨折临床愈合时间及手术时间。

1.6 统计学方法 采用统计学软件SPSS19.0 进行统计学分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后浅表感染率比较 与对照组比较， 手术后3 d， 实验组发生浅表感染5 例（11.10%），对照组发生15 例（33.33%），实验组的发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。

2.2 两组术后AOFAS 踝-后足评分比较 治疗7 d 后， 实验组AOFAS 踝-后足评分优良率明显高于对照组（P ＜0.05，表1）。

表1 治疗后两组AOFAS踝-后足评分比较（例，n =45）

2.3 两组伤口愈合时间和手术时间比较 治疗后，两组伤口均愈合，实验组伤口愈合时间和手术时间明显短于对照组（P ＜0.05，表2）。

表2 两组伤口愈合时间和手术时间比较（n =45）

3 讨论

跖跗关节足背部关节囊较为薄弱，骨折脱位后易移位[8]。 跖跗关节骨折脱位治疗的关键在于及时复位，并且能维持正确复位的位置，避免再次骨折移位，出现再次损伤，因此，复位后的固定极为关键。 跖跗关节作为较为复杂的关节（由5 块跖骨、3块楔骨、骰骨以及其间相应的关节组成的精细复杂的多关节系统）， 简单的石膏固定易出现再次错位的现象，而导致再次损伤[9]。有研究[10]表明，只有手术复位结合内固定才比较可靠。 临床上常用克氏针进行固定，以维持跖跗关节解剖对位。 该方法简便易行，固定稳固，而且该法可在一定程度上保护血管及神经，使患者的血供尽量不受影响，能加快术后恢复；同时对神经损伤小，也利于患者术后尽快正常活动。

临床研究[11]显示，人工持续负压封闭引流常运用于开放性下肢骨折脱位。 本研究中采用覆盖具有微孔的敷料（带有引流管），引流管连接VSD 负压专用治疗仪。 VSD 持续负压，使创面与敷料始终相贴，避免发生血肿，亦可吸收创面渗出物，从而减少了细菌的定植和繁殖，以预防创面感染[12]，并且避免了手术部位因渗出而导致肿胀的现象[13]，使得手术部位血管不受压迫，而正常的血供是术后尽快恢复功能的关键[14]。

本研究结果显示，实验组浅表感染率、伤口愈合时间和手术时间均明显低于或短于对照组，实验组AOFAS 踝- 后足评分明显优于对照组，证实克氏针固定结合人工持续负压封闭引流治疗开放性跖跗关节骨折脱位能够明显减少术后并发症，提高临床疗效，值得推广应用。

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