胸腔镜手术治疗老年非小细胞肺癌的优劣势分析

李立彬，高 妍，李 栋，郭志刚

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，手术是目前临床上治疗肺癌的主要手段，传统常采用开胸手术治疗非小细胞肺癌（NSCLC），该术式存在创伤大、术后恢复慢、并发症发生率高、术后患者痛感强烈等不足之处[1-3]。 随着微创外科的发展，胸腔镜手术逐步用于NSCLC 的治疗。 目前有关胸腔镜手术用于NSCLC 的研究报道较多，但是有关该术式用于老年NSCLC 患者的研究报道较少[4]。 本研究即旨在探讨电视胸腔镜手术治疗老年NSCLC 的优劣性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2010 年1 月～2013 年7 月我院收治的135 例患者的病例资料。 纳入标准：（1）接受手术治疗， 年龄≥60 岁；（2） 术后病理诊断为NSCLC；（3）临床分期为Ⅰ～Ⅲa 期；（4）肿瘤直径≤5 cm；（5）KPS 评分≥70 分，预计生存期＞3 个月。 排除标准：（1） 合并严重基础疾病导致患者不能耐受手术；（2）影像学检查提示为中央型肺癌；（3）肿瘤与主支气管及支气管、大血管、食管、心脏之间的距离＜10 mm；（4）合并广泛胸膜粘连。

根据术式将符合条件的纳入患者分为观察组与对照组，观察组69 例，男性40 例，女性29 例；年龄60～71（65.7±2.4）岁；病变部位：右上肺22 例，左下肺17 例，右下肺15 例，左上肺11 例，右中肺4例；病理类型：腺癌40 例，鳞癌21 例，其他8 例；临床分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期43 例，Ⅲa 期11 例；肿瘤最大径2.5～4.8 （3.5±1.2） cm。对照组66 例，男性42例，女性24 例；年龄60～73（66.2±2.7）岁；病变部位：右上肺20 例，左下肺14 例，右下肺14 例，左上肺13 例，右中肺5 例；病理类型：腺癌36 例，鳞癌22例，其他8 例；临床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期44 例，Ⅲa期12 例；肿瘤最大径2.3～4.9（3.3±1.0） cm。 两组一般资料无显著差异（P ＞0.05）。

1.2 手术方法 观察组采用电视胸腔镜辅助小切口手术进行治疗：（1）给予患者双腔气管插管、静脉复合麻醉，对手术对侧肺组织行肺通气。 （2）在腋中线第7～8 肋间作一长约1.5 cm 大切口， 置入胸腔镜，探查肿瘤部位、大小、浸润范围、胸腔内转移灶、纵隔淋巴结、胸腔粘连等情况。 （3）在接近肺癌病变处作一长约5～8 cm 小切口：一般情况下，当肺癌位于中叶、下叶时，在腋前线第5 肋间作切口；当肺癌位于上叶时，在腋前线第4 肋间作切口；当术中发生大出血或者手术操作困难时，可以将切口延长至8～10 cm。 （4）经肋床或肋间置入胸腔镜手术器械以及普通手术器械， 在镜下以及直视下完成探查、分离、肺叶切除术、纵隔淋巴结清扫术等步骤。 （5）结扎血管，用腔镜下切割缝合器对肺叶支气管进行关闭，对粘连较重的肺裂及显露不清楚的肺血管也用腔镜下切割缝合器进行处理。 （6）术后彻底止血，当手术创面有新鲜渗血时，采用生物蛋白胶止血或者采用止血纱布止血。 （7）在胸腔镜观察孔留置引流管1 根。 如果患者为上叶肺切除术或全肺切除术，则在锁骨中线第2 肋间再留置1 根引流管。 （8）采用肋骨闭合器对肋骨进行拉紧、固定。 缝合肋间肌，逐层缝合肌肉、肌筋膜、皮下组织。 （9）术后根据临床分期、病理类型给予适当的辅助治疗，如化疗、放疗等。

对照组接受单腔或双腔气管插管、静脉复合麻醉，给予标准后外侧切口肺叶切除术、纵隔淋巴结清扫术，术后处理与观察组一致。

1.3 观察指标 观察记录两组的手术时间、 手术切口长度、术后镇痛时间、引流管留置时间、术后住院时间和并发症发生情况， 统计患者住院费用、术中出血量（采用干纱布计算法进行测定；总出血量=血纱布重量-干纱布的总量＋吸引器瓶中血量）和淋巴结清扫数目。

1.4 随访 在患者出院后对其进行随访， 随访方式包括门诊就诊、电话等方式，记录随访期内复发、转移、死亡的患者例数，分别计算复发率、转移率、1年生存率。 本研究所有患者均得到有效随访。

1.5 统计学方法 采用SAS9.0 统计软件分析；计量资料用表示，组间比较采用u 检验；计数资料比较采用χ2检验或校正χ2检验，生存分析采用Log rank 检验；P ＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组手术时间等指标的比较

表2 两组并发症发生率比较[n(%)]

2 结果

2.1 两组手术时间等指标的比较 两组手术时间、淋巴结清扫数目无统计学差异（P ＞0.05），观察组手术切口长度、术中出血量、引流管留置时间、术后镇痛时间、术后住院时间显著小于对照组，住院费用显著高于对照组（均P ＜0.05）。 见表1。

2.2 两组并发症发生率的比较 两组胸腔漏气、胸腔积液、肺部感染、肺不张等并发症发生率无统计学差异（P ＞0.05），观察组静脉血栓栓塞发生率显著低于对照组（P ＜0.05）。 见表2。

2.3 两组远期疗效的比较 随访期内, 两组复发率、转移率、1 年生存率无统计学差异（P ＞0.05，表3）。

表3 两组远期疗效的比较[n（%)]

3 讨论

肺癌是指起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，其发病率、病死率居各种恶性肿瘤的首位。 值得注意的是，肺癌发病年龄大多在40 岁以上，且发病较隐匿，早期临床症状不明显，往往是经过较长时间发展，患者出现相应的临床症状时才被确诊，从而使得老年肺癌患者在临床上极为常见[5]。 肺癌可以分为小细胞肺癌、NSCLC 两大类， 前者在发病早期常已经发生远处转移，因此临床上不主张采用手术对其进行治疗。 但是对NSCLC 患者来说，手术却是其最重要、最有效的治疗手段，只要病灶较小且局限、无远处转移，患者全身情况较好、心肺功能尚可，即应尽可能给予手术治疗[6]。 如前所述，传统开胸手术治疗NSCLC 具有诸多不足之处，以胸腔镜为代表的微创手术逐步应用于NSCLC 患者的治疗，因此，探索胸腔镜手术治疗老年NSCLC 患者的优劣性应该具有较显著的临床意义。

在本研究中，观察组接受电视胸腔镜辅助小切口手术治疗，对照组接受常规开胸手术治疗，且术后所有患者均接受12 个月的随访，结果显示观察组在手术切口长度、 术中出血量、 引流管留置时间、术后镇痛时间、术后住院时间、并发症发生率等指标方面取得了更为显著的疗效， 而两组淋巴结清扫数目、复发率、转移率、1 年生存率等疗效指标无显著差异，说明胸腔镜手术具有微创的特点，只需要较小的手术切口即可以完成手术， 与传统开胸手术相比可以获得更佳的近期疗效， 而同时又不会牺牲患者的远期疗效， 与其他研究报道的结论基本符合[7-8]。

尽管如此，在胸腔镜手术治疗老年NSCLC 患者过程中，我们也发现该术式存在一定的不足。 其一，胸腔镜手术有着严格的适应证及禁忌证，当出现中央型肺癌、 肿瘤直径＞5 cm、 肿瘤累及胸壁等情况时，临床上一般不考虑采用胸腔镜手术治疗[9]。 其二，胸腔镜的手术切口小，在镜下完成手术操作，因此，这对手术者操作技术提出了更高的要求，从而不利于该术式在基层医院推广应用[10]。其三，胸腔镜手术过程中需要使用一些较昂贵的器械，如腔镜下切割缝合器等， 这势必会增加患者的经济负担，进一步增加某些患者的思想负担。 上述不足之处在胸腔镜手术的临床应用过程中应给予重视。

[1] 田文鑫. 胸腔镜与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌对机体免疫功能影响的研究进展[J]. 中国肿瘤临床， 2012，39（9）：615-618.

[2] 吴颖猛，黄伟钊，姜海明. 全胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的疗效[J]. 中国老年学杂志，2013，33（20）：5161-5162.

[3] 牟巨伟，张百华，李宁，等. 电视辅助胸外科手术与常规开胸手术治疗非小细胞肺癌的近期效果比较[J]. 中华肿瘤杂志，2012，34（4）：301-305.

[4] 张卫强，左建新，谭健，等. 电视胸腔镜手术对老年非小细胞肺癌患者术后心肺并发症的影响分析 [J]. 中国全科医学，2014，17（2）：220-222.

[5] 徐炎良，刘建民，吕赛平，等. 拉米夫定联合异甘草酸镁治疗非小细胞肺癌化疗患者合并慢性乙型肝炎的疗效分析[J]. 实用癌症杂志，2014，29（1）：81-83.

[6] 夏琰，倪铮铮，杨洁，等. 胸腔镜肺癌根治术术后并发症及其严重程度的危险因素分析[J]. 中华胸心血管外科杂志， 2013，29（8）：487-490.

[7] 胡红军. 胸腔镜与开胸手术对老年肺癌患者临床应用效果的比较[J]. 中国老年学杂志， 2014，34（20）：5887-5888.

[8] 汤轶，陈跃军，朱广. 传统开胸和胸腔镜下肺切除治疗老年非小细胞肺癌的临床对比研究[J]. 检验医学与临床， 2014， 11（5）：638-639,641.

[9] 王振钧，赵峻. 全胸腔镜下肺叶切除术治疗老年非小细胞肺癌的临床观察[J]. 中国医药， 2013，8（z1）：9-10.

[10] 赵文鹏，朱开梅. 胸腔镜下肺癌根治术治疗老年非小细胞肺癌的疗效及术后生存分析[J]. 中国老年学杂志， 2013， 33（24）：6135-6136.