Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物专项整治分析

陈凌武 熊闽敏 梁晶晶 代世民 陈雪玲

抗菌药物的合理使用目的是为了在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效地应用抗菌药物［1］。为规范围手术期抗菌药物的合理使用，我院开展了Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物专项整治工作，现将专项整治工作中取得的进展和成果进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014 年为专项整治后，作为干预组，上一年度即2013 年作为非干预组。利用医院信息化系统对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用情况进行调查，并计算Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率及术后切口感染率。

1.2 干预方法

①建立健全管理组织:在医院药事委员会的基础上成立了Ⅰ类切口手术抗菌药物使用指导小组，由医疗副院长任组长，医疗事务部、医院感染管理组、药学部等相关科室负责人、外科各专科主任、手术室护士长及微生物室人员组成。主要职责为:制定Ⅰ类切口手术抗菌药物使用的管理制度，向临床医务人员提供抗菌药物信息，定期对临床医生进行抗菌药物相关知识培训。②明确抗菌药物临床应用管理责任制:各临床科室主任与医院签订抗菌药物合理使用责任状，明确各科室抗菌药物临床合理应用控制指标，并将抗菌药物使用情况纳入科室评价和质控考核体系，作为科室和个人考核评优的重要指标。③健全管理制度:制定并严格执行制定《抗菌药物分级管理规定》、《Ⅰ类切口手术和介入治疗围术期预防使用抗菌药物管理规定》、《围术期预防性应用抗菌药物手册》等规章制度，规定Ⅰ类切口手术和介入治疗围手术期原则上不预防使用抗菌药物(包括口服和注射)。尤其是对体表肿物手术、甲状腺、乳腺、血管手术，疝修补术(包括植入补片者)，不涉及眼底的眼科手术，无植入物的骨显微外科手术，整形外科、胸外科、泌尿外科、耳鼻咽喉科、口腔科和腔镜下Ⅰ类切口手术等，以及血管内介入造影、治疗严格管理。④加强抗菌药物合理使用培训:针对不同对象举办《抗菌药物合理使用和医院感染预防系列讲座》，并针对抗菌药物合理使用知识进行考核，针对重点科室存在的典型问题，让专家到科室进行专题培训。⑤与信息科合作完善建立抗菌药物信息管理系统:自主研发抗菌药物使用模块，镶嵌在医院信息系统中，进行实时监控。临床医生开处抗菌药物必须通过该模块，采用分级管理方式，不同级别的医生只能开处相应等级的抗菌药物(即住院医师只能开处非限制类抗菌药物，主治医师可以开处非限制类及限制类抗菌药物，副高以上的医师能够开处非限制类、限制类及特殊抗菌药物)。Ⅰ类切口手术和介入治疗不得开处预防使用抗菌药物;如确需使用，必须填写申请表，注明使用理由，审核通过方可使用;疗程超过24 h，系统自动停止医嘱;如病情需要继续使用的，则需再次申请，申请表存病历备查。⑥医院感染管理科每月对Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况监测资料进行汇总、分析，定期向院长、医院感染委员会及Ⅰ类切口手术抗菌药物使用指导小组书面汇报，对抗菌药物使用情况进行排名并定期向全院医务人员反馈公示，对排名较后的科室负责人或有严重问题的医师进行诫勉谈话。监测资料妥善保存，必须每年对监测资料进行评估，进行趋势分析。

1.3 数据统计与分析

建立调查数据库，通过SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，运用卡方检验对非干预组和干预组的Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率进行统计分析，P ＜0.05 为存在统计学差异，P ＜0.01 为统计学差异显著。

2 结果

经过专项整治，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率分别由干预前的26.9%降至整治后的16.5%，统计学差异显著(P ＜0.01)(详见表1)。但两组切口感染率差异不具有统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表1 整治前后抗菌药物总预防使用率比较(n)

表2 整治前后手术切口感染率比较(n)

3 讨论

通过开展Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物专项整治工作，本院围手术期抗菌药物预防性用药逐渐趋于合理，主要表现在以下几个方面。

3.1 预防用药指征

Ⅰ类切口手术部位为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，如腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术、经血管途径介入诊断手术等原则上不预防使用抗菌药物［2］。仅在下列情况时可考虑预防用药:①手术范围大、时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;④高龄或免疫缺陷者等高危人群［3］。本院专项整治后，无指征预防用药的情况明显减少，外科医生严格掌握了预防用药的指征。

3.2 围手术期合理使用抗菌药物的重要性

围手术期正确应用抗菌药物有助于降低手术切口部位的感染，但手术后切口部位是否感染不仅要参考抗菌药物的应用，而且与围手术期其他环节有关，如:手术前患者住院时间长短、手术前患者的准备、手术中术者的无菌观念及细致操作、术后的切口护理及基础护理等有很大关系，过度使用抗菌药物并不能降低手术切口部位的感染，还会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，导致菌群失调，细菌耐药率增加，增加患者医院感染风险，也增加患者的经济负担，造成卫生资源的浪费［4-5］。

3.3 抗菌药物选择

Ⅰ类切口手术预防用药一般选用疗效肯定且安全的药物，首选一代头孢，原则上不使用喹诺酮类和万古霉素。整治前，头孢曲松、左氧氟沙星等抗菌药物常被用于预防用药;整治后，抗菌药物选择明显规范，以头孢唑林、头孢呋辛为主。

3.4 预防用药时机和用药时间

Ⅰ类切口手术需要预防用药者，在术前0.5 ～2.0 h 内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度［6］。如果手术时间超过3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可手术中给予第2 剂，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h［2］。整治后，医务人员对预防用药的时机和用药时间有了较好的把握。

3.5 术后医院感染发生率

通过专项整治，Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防性使用率下降显著，但是，术后医院感染的发生率并未随着抗菌药物预防使用率的降低而有所上升。围手术期正确应用抗菌药物有助于降低手术切口部位的医院感染，但手术后切口部位是否感染不单与应用抗菌药物相关，而且与围手术期其他环节有关，如:手术前患者住院时间长、手术前患者的准备、手术中术者的无菌观念及细致操作、术后的切口护理及基础护理等有很大关系。围手术期长期大量应用抗菌药物并不能进一步降低术后切口感染率，反而容易增加细菌耐药的可能，增加病人医院感染的风险［7-8］。

在合理严格把握一类切口手术预防性使用抗菌药物指征前提下，可通过以下措施预防切口感染的发生:手术前:①尽量缩短患者术前住院时间。②有效控制糖尿病患者的血糖水平。③正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。④消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，按规范要求的方法和范围进行消毒。⑤如需预防使用抗菌药物，手术患者皮肤切开前30 min ～2 h 内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。⑥有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。⑦手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。⑧重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等［8-9］。手术中:①保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动;②保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平;③手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范;④若手术时间超过3 h，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1 500 mL 的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物;⑤手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔;⑥术中保持患者体温正常，防止低体温;⑦冲洗手术部位时，应当使用温度为37 ℃的无菌生理盐水等液体;⑧对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分［8-9］。手术后:①医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生;②为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程;③术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管;④外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测［8-9］。

综上所述，本院通过开展Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物专项整治工作，抗菌药物预防性使用率显著下降，预防用药合理性明显提高，与国内其他研究［6-7］相比较，具有明显优势。本研究结果显示，对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物专项整治工作具有可行性和有效性，通过系统管理和持续整治，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率逐月降低，用药合理性明显提高。

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