总量预付制下综合医院医保管理实践与思考

张宝嫦

全民医保时代的到来，医疗需求爆发式增长，给综合医院带来巨大的发展机会。随着社会医疗保险事业的深入发展，为实现医保资金收支平衡，医保支付政策已从单一的按项目付费向以总量预付制为主导的混合型支付方式发展，使医疗机构的经营管理由“单向责任”向“双向责任”转移，主动承担起控制医疗费用的重任。

总量预付制，是指在医疗服务发生之前，由医疗保险机构确定或者由医疗保险机构与医疗机构共同协商确定的各医疗机构的年度预算总量，其特点是医疗机构的收入不再随服务量的增加而增加，只能通过降低医疗成本、提高资源利用效率等才能提高经济效益，因此对医疗机构服务的积极性和主动性有所影响，可能出现服务数量和服务质量的下降，不利于促进医疗技术的更新和发展。

1 现状

医保实行总量预付制之后，部份医疗机构为追求所谓利益最大化，在管理上仍未从规模扩张和粗放管理走出来，挂床住院、过度医疗、大额处方等仍然存在，住院人次和人次均医疗费用持续增加，医保基金使用严重超标，医院不得不承担超总量预付的经济损失。另外，医保机构在医院年度总量分配上，还比较粗放，缺乏科学全面的评价体系，医院参与度不高，医疗需求的增加和医保基金缺口的矛盾，也给综合医院管理带来较大的压力。在新常态下，如何适应医保以总量预付为主导的支付方式改革，促进医疗业务的可持续发展，是每个综合医院管理者必须面对和思考的问题。

2 应对策略

全民医保政策下，医保基金是医疗机构的主要收入来源，如何在基金使用的有限性和医疗需求的无限性中寻找恰当的平衡点，让每一笔基金的使用得到效用最大化非常重要。为此，综合医院探索实行“事前谋划、事中管控、事后分析”的医保管理模式(见图1)，以应对医保总量预付政策的改革。

图1 医保管理模式

2.1 事前谋划

在每个新医保年度开始之前，综合医院根据本医保年度总量预付额度，结合历史运行数据和发展规划，制订医院和各科室年度、季度、月度基金用量指标以及病人均次费用控制指标等预算方案，明确全院及科室费用控制目标。

在预算全院各月使用额度时，要以过去1 ～12 月各月使用年度总量比例作为系数进行预分配。在预算科室用量时，除以历史用量比例进行分配外，还要考虑床位数增减、学科扶持发展、新技术应用、收治病种变化等因素的影响，对重症监护病区、急诊病区的预算要略为宽松，有条件的可预留小部份额度作为全院调控基金。

2.2 事中管控

事中管控主要是根据事前制订的目标，对在院病人医疗费用和医疗质量进行管控，对全院和科室使用医保基金进行动态干预。

2.2.1 在院病人医疗费用管控

包括系统身份标识，医保病人住院期间纳入管控范围;医保病人交班，让管床医生和护士知道其所管核的医保病人及费用情况;计算机系统医保报销费用估算、费用超标警示，便于临床医生控制医疗费用;限定疾病用药报销选项提示，让临床医生正确选择药品报销类别;人均住院费用增长率、医保基金使用率纳入科室考核指标中，控制费用增长。

2.2.2 在院病人医疗质量管控包括

十五日内二次入院必须申报，医保拒付扣分，防止分解住院和轻病住院;住院超30 天上报和非计划性手术重返上报制度，防止医疗纠纷发生;合理用药评价、大处方点评，规范用药管理;实行单病种质控和临床路经管理，对各种违反医疗规程的行为通报，规范医疗流程;建立参保病人转诊审核制度和病历审核抽查制度，定期开展医疗质量分析会，提高医疗质量。

2.2.3 基金使用管控

根据年初预算计划，利用计算机系统，对医院及科室医保基金使用进行动态监测，并定期公报运行情况，对使用异常的进行调控干预，确保基金使用沿着制订目标运行。

2.3 事后分析

事后分析是每月、每季、每年对已完结的医保结算运行情况进行分析，如:出院人次、人次均费用、医疗总费用、基金使用量、药品收入占比、医用耗材收入占比、检查收入占比、病人自费比例、十五日内住院重返率、人均住院日、每床日均费用、月度预算基金余额、预盈预亏等指标的对比分析，及时发现异常指标，预测基金使用运行趋势，及时调整全院医保管理策略和促进科室重视医保管理。我们要重视分析医保财务的“量”，更要分析其本“质”。［2］

表1 科室月度医保结算报表(元)

表2 医院月度医保结算汇总表(元)

3 小结

综合医院在坚持公益性办院，坚守因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则下，实行“事前谋划、事中管控、事后分析”的医保管理模式，运用PDCA 循环进行管理持续改进，不断完善制度建设，加强医保政策宣传，收到较好的效果:出院人次持续增多，人次均医疗费用下降或增幅减少，人次均基金支付略有减少，违规住院、挂床住院、分解住院现象基本杜绝，医保拒付大幅减少，平均住院时间缩短，病床周转明显加，药品收入占比下降，耗材收入占比增幅减少，十五日内二次入院比例在医保协议规定范围内，病人就医流程顺畅满意度提高，虽然基金使用量仍超医保预付总量，但同比超额数量已大幅减少，职工医保收支基本平衡，居民医保由于预付总量偏低，缺口430 万元(详见表3、表4)。

4 展望

医保基金是有限的，而医疗需求无限，综合医院作为医疗服务的提供者，既要不断提高医疗技术满足患者需求，又要受医保总量预付政策的约束，处于两难之中。恰当处理好由服务提供方、购买方和消费方构成的关系，可以在控制总费用的前提下保证医疗服务的公平和质量，这需要建立合理的管理体制和运行机制，否则导致三方关系的扭曲，最终损害患者利益和人民群众的健康。

表3 实行新医保管理模式前后两个医保年度主要指标对比(职工医保)(元)

表4 实行新医保管理模式前后两个医保年度主要指标对比(居民医保)

4.1 构建医保协商谈判机制和风险分担机制

我国实行医保支付方式改革时间较短，大家认识程度不高，管理的手段和措施还有许多不足。一些地区的改革仍局限于控制费用和保基金收支平衡上，忽略了医院和医务人员的参与度和对他们的激励作用;医保机构在基金支出预算、预付总量和定额标准制定上还存在不合理、不科学等问题;当医院的实际费用明显高于或低于付费标准，如何让医院分担超额费用或分享节约费用。这些问题都亟需医院和医保管理部门共同沟通，在求同存异的前提下，构建医保协商谈判和医保风险分担机制非常必要。

4.2 医疗机构应转变经营理念，注重精细化管理

医保实行总量预付制后，综合医院经营难度加大，因此应进行科室成本核算管理和项目核算管理，做好成本管控;规范医疗流程和医疗行为，提高医疗质量和效率;建立医保结算管理制度和医保核算制度，控制费用增长;加强医保数据分析和动态监测，及时调整管理策略;加强品牌建设，提高综合医院的核心竞争力。

4.3 完善医保支付制度改革，探索符合中国国情的支付方式

实践证明，每一种医疗费用支付方式都有两面性，不同的支付方式在实施应用中也应互相取长补短，只有建立多层次的、混合的支付体系，才能凸显其综合优势，消除单一支付体系的弊端。在支付方式改革推进的过程中，要始终坚持把医疗质量和效率优先放在首位，综合平衡各方面利益，充分发挥激励机制和评价机制的作用，绝不能因控制医疗费用而牺牲了医疗质量［3］。

［1］ 欧 凡.公立医院加入省医保联网结算现状分析［J］. 现代医院，2014，14(9):86 -87，90.

［2］ 胡水清.运用财务管理 解释医保问题［J］. 现代医院，2014，14(7):133 -134，136.

［3］ 张宝嫦.医疗费用支付方式对医疗费用影响分析［J］. 医院管理论坛，2013(10):16 -18.

［4］ 常文虎，林芳芳，朱仕俊，等.医疗服务支付方式的选择与管理［M］.北京:人民卫生出版社，2011.