创伤性子宫动静瘘彩色多普勒超声检测的价值

黄红艳 周苏晋 吴碧君

子宫动静脉瘘属少见病，但随着近年手术、分娩、各种流产、刮宫操作的增多，导致创伤性子宫动静瘘发病率逐年增高，已经成为近年造成妇女阴道大出血的原因之一。创伤性子宫动静脉瘘主要是由于剖宫产或人工流产等宫腔手术操作所引起［1］，患者多表现为难治性反复子宫异常出血，部分为突然大出血，临床处理比较棘手［2］。本文就此类动静瘘的彩色多普勒超声表现，探讨彩色超声多普勒诊断创伤性子宫动静瘘超声表现及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2005 年3 月～2015 年3 月近8 年来收治的创伤性子宫动静脉瘘伴阴道反复子宫出血及突然大出血患者32 例，年龄28 ～44 岁，平均(36 ±8)岁;均为育龄妇女，并经子宫动脉造影检查证实为子宫动静脉瘘。既往均有流产、刮宫或剖宫产史。

1.2 仪器与方法

采用PHILIPS HDI 4000 型及GE E8 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头和腔内探头，频率分别为3.5 和9.0 MHz，由超声科主治医师进行操作，患者取仰卧位，先进行常规腹部超声检查，观察子宫形态及血流信号，再经阴道进行检查，看宫腔是否存在残留;常规彩色多普勒(CDFI)显示子宫血流及病灶情况，再用脉冲多普勒分析频谱并记录病灶处收缩期最大血流速度(PSV)、舒张期最小血流速度(EDV)和阻力指数(RI)。如发现子宫壁回声不均匀或出现蜂窝样结构，且局部血流信号丰富，呈湖泊样改变，则提示子宫动静脉损伤，此时采用脉冲多普勒在瘘口处可探及低阻动脉频谱，血流较丰富，呈毛刺状，动脉内为单向或双向血流，静脉内亦可出现搏动性血流。经脉冲多普勒多次反复测量病灶区血流频谱，PSV (86.57 ±56.72)cm/s，EDV (54.94 ±37. 35)cm/s，RI(0.40 ±0.05)。表现为高速低阻或者低速低阻血流频谱时考虑子宫动静脉瘘。

2 结果

2.1 一般情况

32 例患者既往都有流产或剖腹产史。二维声像图均观察到子宫肌层丰富血流信号，19 例呈蜂窝状液性暗区改变，5 例为囊性肿物改变，8 例为混合性。彩色多普勒超声检查具有极丰富“五彩镶嵌”或“湖泊样”彩色血流，包络线为毛刺状高速低阻或低速低阻，阻力指数小于0.40，静脉血流动脉化子宫动静脉瘘特征性改变。32 例中15 例例抗炎止血保守治疗成功，14 例采取了子宫动脉栓塞术后再清宫治愈。3 例实施子宫次全切除术，无1 例出现严重并发症，所有患者均进行了血人绒毛膜促性腺激素(β -hCG)水平测定，并除外妊娠或妊娠性滋养细胞肿瘤。

2.2 超声表现

近内膜处患者的子宫壁回声不均匀，可见迂曲管道样结构，典型者呈现出蜂窝状结构、囊性肿物及混合回声结构，局部血流信号丰富，呈五彩斑斓、湖泊样改变，频谱多普勒表现为高速低阻或低速低阻的血流频谱。见图1、图2。

2.3 动脉造影表现

32 例患者均接受子宫动脉造影检查并跟踪随访。盆腔血管造影(DSA)检查。应用OEC9800 数字减影血管造影机，消毒铺巾后以Seldinger 技术穿刺右股动脉，插管至左、右髂总动脉各分支注入造影剂显影，有以下情况诊断为子宫动静脉瘘:①参与静脉瘘形成的动脉出现迂曲、增粗且结构改变;②动静脉瘘处血流丰富，部分造影剂外溢，早期可出现静脉引流;③瘘口静脉显影明显，瘘口处可见扩张，部分合并活动出血者也可见造影剂外溢。

3 讨论

本组病例选择均为创伤性动静脉瘘。此外患者有自愈可能;滋养叶细胞也会导致动静脉瘘的发生，但不可自愈［3］。

3.1 创伤性子宫动静脉瘘主要是由于子宫手术损伤所致，受创的动静脉发生连通，附近的组织阻止出血的发生，在局部区域形成血肿，血肿在机化后就会形成静脉瘘的囊壁，但并不会影响到周围组织［4］。子宫动静脉瘘一般发展较缓慢，症状不典型，患者出现明显症状时往往距离子宫手术已有一段时间，多为阴道的不规则出血，有复发的可能，有清宫术史者症状明显。由于此类患者多为育龄期妇女，因此有学者认为［5-6］可能出血症状与患者激素水平变化有所相关。

3.2 创伤性子宫动静脉瘘主要是由于子宫创伤所引起，因此与宫腔操作有着明显的相关性，对于有剖宫产、人工流产病史的患者［7］，要警惕子宫动静脉瘘的可能，建议患者采取彩色多普勒超声检查，及时发现病灶尽早治疗。彩色多普勒超声能够通过对子宫血流速度及阻力指数进行观察，以此作出判断，是筛查子宫动静脉瘘的有效方法，与DSA 相比具有无创、经济的优势。

3.3 创伤性子宫动静脉瘘的超声表现:患者的子宫壁回声不均匀，组织出现迂曲样结构改变，典型者会表现出蜂窝状结构，一般位置改变多见于子宫手术部位。子宫动静脉瘘声像图主要表现有3 种类型:①蜂窝状液性暗区。声像图显示子宫肌层局灶性或片状分布甚至弥漫性分布的蜂窝状液性暗区，边界不清。恶性滋养细胞肿瘤的蜂窝状液性暗区多为片状、弥漫性分布，人工流产后宫内组织残留多为局灶性蜂窝状液性暗区改变。②囊性肿物。声像图显示子宫肌层呈囊性肿物改变，内有数条迂曲光带(为多条血管扩张融合一起所致)，调大总增益内见血流移动光点。这多见子宫肌层局部血管较严重扩张或合并假性动脉瘤。③混合性。声像图表现为蜂窝性液性暗区与囊性肿物混合存在。CDFI 显示局部血运丰富，呈湖泊样改变，血流频谱表现出低阻特点。需要指出的是，滋养叶细胞类疾病所导致的子宫动静脉瘘与创伤性子宫动静脉瘘单凭超声检测很难鉴别，因此建议结合实验室检查结果进行判断［8］。从本次研究数据来看，32 例患者的超声表现与DSA 结果基本一致，提示超声用于子宫动静脉瘘的诊断具有较高的应用价值。本组患者中3 例有典型的子宫动静脉瘘超声表现，但DSA 并无阳性发现，考虑原因主要是由于检测结果受到患者自身的凝血机制影响，一旦有血栓形成阻塞则会导致造影显示存在误差;此外如果瘘口较小，动脉造影也会出现假阴性的情况。由于子宫肌层血管细、走行迂曲、呈网状分布，子宫动静脉瘘不像周围血管动静脉瘘，能显示瘘道及营养动脉、瘘道远端静脉，所以，子宫动静脉瘘的彩色多普勒超声检查要结合二维声像图及彩色血流分布进行多处取样，才能获取动静脉瘘特征性频谱。子宫动静脉瘘彩色多普勒毛刺状低阻频谱酷似早孕滋养层及不全流产类滋养层血流频谱，但后两者彩色多普勒探及不到动静脉瘘瘘道周围组织振动所产生的“五彩镶嵌”彩色血流信号，脉冲多普勒多处采样均探不到静脉血流动脉化频谱。

3.4 鉴别诊断。创伤性子宫动静脉瘘的超声表现具有一定特异性，但仍需与子宫肌层囊肿、盆腔静脉淤血等疾病相鉴别［9］。子宫肌层囊肿临床较为少见，病理诊断报告也较少，超声表现为子宫肌层内囊性结构，边界清晰，内部为液性暗区，暗区内有散在微弱回声，周围可观察到正常肌层组织，但囊壁、囊内均无血流信号［10］;盆腔静脉淤血主要是多种因素所致的盆腔静脉血管扩张、充血，在超声下表现为双侧附件区粗条状、斑片状的红蓝相间血流信号，同样呈现为湖泊样表现，当患者病情程度较重时可观察到的子宫肌层的结构改变，也会表现为蜂窝样改变，但多普勒超声下表现为静脉频谱，可以此作为鉴别依据。综上所述，子宫动静脉瘘属少见病，但近年随着手术、分娩、各种流产、刮宫操作的增多，创伤性子宫动静瘘发病率逐年增高，已经成为近年造成妇女阴道大出血的原因之一［12］。超声检测用于此类疾病的诊断具有无创、经济、便捷的特点，诊断率高，结果可靠，可作为诊断子宫动静脉瘘的首选检查方法。

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