右美托咪定辅助局麻在50例经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术中的应用

刘艳军 袁华平 汤和青 陈春

（三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院麻醉科，湖北 宜昌443000）

经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discentomy，PELD）是一种治疗腰椎间盘突出症的新型微创治疗方法［1］。此类手术一般在局部浸润麻醉下进行，患者多处于紧张恐惧状态，而且局部麻醉效果大多不够完善，多种不良因素刺激可使交感神经系统兴奋性增高，存在潜在的心脑血管意外风险［2］。右美托咪定（Dex）是一种新型的高选择性α2肾上腺受体激动药，它具有镇静、镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理作用，且呈剂量依赖性［3］，已在临床上逐步广泛应用。本文旨在评价Dex辅助局麻下PELD手术的应用效果和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2013年6－12月行PELD患者50例，其中男27例，女23例；年龄45～76岁，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：严重肝、肾功能障碍，听觉障碍和精神病史，心脏传导阻滞和病窦综合症患者。上报医院伦理委员会批准，签署知情同意书，随机均分为两组：Dex组（D组）和生理盐水对照组（N组），每组25例。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食禁饮8h，入室前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。入室后行ECG、NIBP、SpO2监测；开放静脉通道，输注林格氏液10mL／（kg·h）；患者转俯卧位后予鼻导管吸氧，流量2L／min。D组静脉泵注Dex（艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格200μg／2mL）负荷剂量 0.5μg／kg，10min泵完，继以0.5μg／（kg·h）持续泵注至手术结束；N 组以同样方法泵注等容量生理盐水。

1.3 观察指标 观察给药后即刻（T0）、注入局麻药时（T1）、穿刺针破皮时（T2）、导丝到达纤维环时（T3）、纤维环开窗时（T4）、髓核摘除时（T5）、射频消融止血时（T6）的 MAP、HR、SpO2和疼痛VAS评分［4］（0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件分析。计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，组间不同时间点比较采用t检验；组内与T0时点比较采用重复测量的方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者在性别、年龄、体质量、手术时间及局麻药用量方面差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者MAP、HR比较 与N组比较，D组在T1～T6时 MAP明显降低（P＜0.05），HR明显减慢（P＜0.05），VAS评分明显降低（P＜0.05）。与T0时比较，T1～T6时D组MAP明显降低（P＜0.05），HR明显减慢（P＜0.05），VAS评分明显降低（P＜0.05）；N组 MAP明显升高（P＜0.05），HR明 显 增 快 （P＜0.05），VAS 评 分 明 显 升 高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中MAP、HR变化比较 （±s）

表2 两组患者术中MAP、HR变化比较 （±s）

注：与T0 比较，＊P＜0.05；与N组比较，＃P＜0.05。

组 别 指标 基础值 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 D组 98.3±8.9 96.8±9.6 83.8±5.6＊＃ 84.8±6.2＊＃ 86.8±6.6＊＃ 84.3±5.2＊＃ 85.1±5.7＊＃ 85.8±4.8＊＃N组 HR／（次／min） 83.4±6.1 84.6±6.4 92.8±8.4＊ 93.8±6.4＊ 93.6±6.4＊ 98.8±7.6＊ 97.8±7.3＊ 96.8±7.8＊D组 84.3±6.7 83.8±5.6 72.8±6.1＊＃ 73.8±6.2＊＃ 73.2±6.1＊＃ 73.8±6.8＊＃ 74.8±6.2＊＃ 72.8±6.1＊＃N组 SpO2／% 97.6±1.5 97.6±1.4 97.1±1.6 97.2±1.7 97.0±1.8 97.5±1.8 97.3±1.5 97.4±1.8 D组 97.3±1.6 97.8±1.6 97.3±1.5 97.5±1.6 97.4±1.7 97.3±1.4 97.3±1.7 97.8±1.6 N组 VAS评分 4.2±0.3 4.6±0.4 6.8±0.6＊ 6.6±0.3＊ 6.7±0.6＊ 6.9±0.8＊ 6.6±0.6＊ 6.3±0.5＊D组 4.5±0.5 4.8±0.6 3.3±0.5＊＃ 3.4±0.6＊＃ 3.4±0.5＊＃ 3.8±0.7＊＃ 3.6±0.6＊＃ 3.7±0.7＊＃N组 MAP／mmHg99.2±9.2 98.6±8.4 108.6±5.2＊ 109.6±6.4＊ 109.6±6.3＊ 113.6±6.1＊ 112.1±5.5＊ 111.6±7.4＊

3 讨 论

PELD术中，手术者需与患者互动沟通来判断病变部位，避免损伤脊髓和神经根，一般在局部浸润麻醉下进行。局部麻醉操作简便，恢复快，费用低。但在疼痛刺激较强的几个步骤，特别是纤维环开窗时患者疼痛明显。此类患者老年人居多，术中恐惧、疼痛等不良刺激容易导致心脑血管意外。因此需要应用一些镇静镇痛药物来辅助局麻药的镇痛作用［5］。

右美托咪定主要作用于脑干血管舒缩中枢受体，通过抑制去甲肾上腺素（NE）的合成与释放，能够降低交感中枢张力，减少血浆NE的浓度，从而抑制交感神经、使迷走神经兴奋性增加，产生HR减慢，血压降低，心肌氧耗降低，从而降低心脑血管意外风险［6］。本研究结果显示，N组患者HR、MAP明显高于术前，可能与手术刺激以及患者紧张情绪有关。D组患者术中HR、MAP明显低于N组及术前，但依然在临床接受范围内。这表明，右美托咪定可以减轻局麻下PELD手术患者的应激反应，降低围术期心率和血压，降低心肌氧耗。右美托咪定对血流动力学的作用受剂量和给药速度的影响，推荐负荷剂量1μg／kg，输注时间不短于10min，维持剂量0.2～0.7μg／（kg·h），输注时间不超过24h。D组患者在围术期无血压升高情况，这可能与我们小剂量缓慢给药有关，同时，心率的下降并不明显，最慢心率55次／min，未予特殊处理，这可能与我们的负荷剂量只有推荐负荷剂量的一半有关。右美托咪定是一种可用于ICU重症患者拔管后持续泵注的镇静药物，其镇静作用机制为激动脑干蓝斑核受体，产生非动眼自然睡眠，并保持唤醒系统功能存在，使患者容易唤醒，并无明显呼吸抑制［7－8］，本文D组患者术中各时点SpO2变化无明显差异，表明Dex无明显呼吸抑制作用，能在俯卧位手术时安全应用，这与以往文献［9］报道一致。李彦文等［10］发现右美托咪定在0.5～1.5μg／kg的剂量范围内都有镇静、降压、降心率作用，随剂量增大，其临床效应强度无明显差异，但恢复时间延长。本文结果表明，右美托咪定负荷剂量0.5μg／kg（10min泵完），维持剂量0.5μg／（kg·h）至手术结束，辅助局麻在PELD术中患者镇痛效果较好，无明显呼吸抑制，血流动力学稳定，值得临床推广应用。

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