德尔菲法在高血压患者服药依从性保护动机问卷中的应用*

林陶玉，王水莲，王凤菊，许 静

(石河子大学医学院第一附属医院：1.护理部；2.心内三科，新疆石河子 832008)

·临床护理·

德尔菲法在高血压患者服药依从性保护动机问卷中的应用*

林陶玉1，王水莲2，王凤菊2，许 静2

(石河子大学医学院第一附属医院：1.护理部；2.心内三科，新疆石河子 832008)

高血压对人群健康造成的严重危害已成为世界范围内重大公共卫生问题，目前也是我国患病率最高的心血管疾病[1]。而在高血压的控制与管理过程中患者服药依从性发挥着举足轻重的作用，但目前形势却不容乐观。众多高血压患者血压控制不理想，其中一个最常见的原因就是服药依从性差[2]。保护动机理论是从动机因素角度出发，通过认知调节过程中威胁评估和应对评估综合、深入地分析行为转变的内在机制和过程。本研究拟采用Delphi法，从保护动机理论出发对高血压患者服药依从性进行调查分析，以便能较好地解释和预测人们接受健康行为的可能性，以达到科学测量的可能性。

1 资料与方法

1.1 确定咨询专家 根据德尔菲法的要求选择咨询专家。咨询专家入选标准：(1)本科及以上学历；(2)10年及以上心血管内科及相关领域工作经历；(3)具备中级及以上职称；(4)愿意参与本研究。结合本研究的目的及咨询专家入选标准，选取了三级甲等医院、高等医学院校及社区管理领域专家共19名。

1.2 成立课题组 课题组成员由5名组员构成，其中主任医师1名、副主任护师1名，护理硕士研究生3名。其主要任务是：文献查阅、遴选咨询专家、初步拟定条目池、编制专家咨询表、组织咨询活动并对结果进行统计分析等。

1.3 咨询表设计 课题组查阅国内外大量文献，并在石河子市某三甲医院心血管内科进行实践考察、调研等，以保护动机理论为架构依据，初步拟定高血压患者服药依从性保护动机因素专家咨询表。咨询表内容由3个部分组成，(1)研究介绍：向专家简单介绍选题的背景、研究目的及意义；(2)高血压患者服药依从性保护动机因素专家咨询表：保护动机理论由威胁评估和应对评估两个核心部分构成，故将这两个评估过程确定为一级条目；而威胁评估包括：内部奖励、外部奖励、严重性和易感性，应对评估包括：自我效能、反应效能和反应代价，因此将这7个维度确定为二级条目；而三级条目则由课题组成员查阅文献资料后进行归纳、总结，初步拟定条目池，每项条目内容采用Likert5级评分法，从“重要”到“不重要”分别赋予5到1分，并设立修改意见栏，以便专家添加、删除和修改条目；(3)专家的基本情况，包括工作单位名称、部门、年龄、学历、职称、职务、工作年限、管理年限、专家对问卷内容的熟悉程度及判断依据等。

1.4 调查方法 专家咨询表采用E-mail和亲自发放两种方式进行二轮专家咨询。第一轮咨询结束后，根据咨询结果，课题组进行分析、整理，形成第二轮问卷再发放给专家。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据录入及统计分析，计算各项指标的算术均数、满分比、变异系数、专家积极系数(E)、专家权威程度、专家意见协调系数(W)。对数据进行描述性统计分析和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 专家情况

2.1.1 专家的基本情况 本研究最终参与咨询的专家共19人，平均年龄为(43.32±4.87)岁。年龄分布：<40岁6名(31.6%)，40～<45岁5名(26.3%)，45～<50岁6名(31.6%)，≥50岁2名(10.5%)。专业分布：临床医学5名(26.3%)，临床护理学8名(42.1%)，护理教育2名(10.5%)，护理管理2名(10.5%)，社区管理2名(10.5%)。学历分布：本科8名(42.1%)；硕士7名(36.8%)；博士4名(21.1%)。职称分布：中级7名(36.8%)，副高级10名(52.6%)，正高级2名(10.5%)。平均工作年限为(20.79±6.21)年。工龄分布：10～<15年3名(15.8%)，15～<20年5名(26.3%)，≥20年11名(57.9%)。

2.1.2 专家的积极系数 专家的积极系数(E)是指专家对本项研究关心及合作的程度，用问卷有效回收率来表示，计算方法为是实际接受咨询的专家人数(m)与邀请的全部专家人数(M)之比，其计算公式为：E=m/M。本研究第一轮发放专家咨询表19份，收回有效问卷19份，E为100%；第二轮发放专家咨询表19份，收回有效问卷19份，E为100%。

2.1.3 专家权威程度 专家的权威程度(Cr)由2个因素决定，即专家对各项指标做出判断的依据(Ca)和专家对研究问题的熟悉程度(Cs)。判断依据(Ca)分四个方面：理论分析、实践经验、查阅国内外文献和直观感觉，影响程度分为大、中、小，分别赋予不同量化值，见表1；熟悉程度(Cs)分为5个等级，从熟悉到不熟悉分别赋分1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；权威程度为判断系数和熟悉程度系数的算术平均值，计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2。本研究两轮专家权威系数分别为0.762、0.881，具体见表2。

表1 专家判断依据及量化因素量化表

表2 专家的权威程度系数

2.1.4 专家协调程度 专家意见的协调程度反映专家对所有指标的反馈意见是否存在较大分歧,用协调系数(Kendall′W)表示。本研究两轮专家的总协调系数W分别为0.552(χ2=262.347，P=0.000)、0.575(χ2=283.905，P=0.000)，见表3。

表3 两轮专家咨询的Kendall和谐系数

2.2 高血压患者服药依从性保护动机问卷的确立 第一轮咨询所有三级条目重要性赋值均数为3.08～4.21，满分比为0.16～0.63，变异系数(CV)为0.12～0.26。条目筛选以同时满足重要性赋值均数大于3.50，满分比大于0.20，变异系数小于0.25为标准。根据第一轮咨询结果，同时结合专家意见，经课题组集体讨论后剔除不符合要求的条目：有很多患有高血压病的朋友没有服用降压药物和有时不注意服药；增加条目：有许多亲友服用某种降压药很有效，所以自己也可以服用；修改条目：“将根据自己的血压波动情况调整服药时间”修改为“根据自己的感觉调整服药时间，自己的不适症状缓解”，形成第2轮专家咨询表。第二轮咨询三级条目重要性赋值均数为3.53～4.74，满分比为0.21～0.79，变异系数(CV)为0.08～0.24。按照条目筛选方法，经课题组集体评议，最终确定27个三级条目，见表4。

表4 高血压患者服药依从性保护动机问卷3级条目的重要性赋值和变异系数

3 讨 论

3.1 构建高血压患者服药依从性保护动机问卷的意义 保护动机理论是在健康信念模式的基础上建立起来的，它更注重认知的调节过程，并充分考虑到环境和社会准则等因素对个人行为的影响，通过威胁评估和应对评估两个过程，对人们接受健康行为的可能性进行合理地解释、预测，并对干预措施后是否能够增强人们接受健康行为的可能性做出判断，从而更有效地为临床健康教育工作提供理论依据。国外有研究将该理论运用于与生活方式相关疾病的行为健康教育领域，如吸烟、长期锻炼、糖尿病控制、癌症预防等[3-4]，国内学者也逐渐认识到保护动机理论的重要性，并开始应用于社区、老年人、传染病预防等领域[5-7]。

高血压患者血压得不到有效控制的重要因素之一就是服药依从性不佳[8]。有研究发现，高血压患者服药依从性行为与患者的健康信念和认知密切相关[9-10]。保护动机理论是健康信念理论的延伸和扩展。本研究运用保护动机理论，旨在明确促使高血压患者产生服药依从性行为的动机，探究该行为发生变化的内在认知过程和交互作用机制，从而为高血压患者服药依从性行为的干预奠定坚实的基础。

3.2 研究的全面性 保护动机(人们对潜在威胁是否采取保护性行为)的形成是人们通过对威胁评估和应对评估两个方面的评估综合作用而决策。该理论克服了健康信念理论模式仅关注健康相关行为的认知因素，忽略认知的调节过程及环境和社会准则对行为的影响等不足，全面地分析了行为转变的内在机制和过程。本研究在研制过程中从动机角度出发，分析环境和人际间对高血压患者服药依从性认知行为可能存在的影响，以判断威胁高血压患者服药依从性的程度，易感性及应对和避免服药依从性差的能力。问卷设计以保护动机理论两大核心部心(威胁评估和应对评估)为一级条目，7个维度指标(严重性、易感性、内部回报、外部回报、反应效能、自我效能和反应代价)为二级条目，基本涵盖了保护动机理论的各项内容。

3.3 研究的科学性和可靠性 对咨询专家能否进行正确的选择是Delphi法的关键环节。咨询专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见的协调程度等指标能有效衡量函询结果的科学性和可靠性。

3.3.1 专家的代表性和权威程度 咨询专家并非要求均来自同一领域，应充分考虑研究所涉及的范围，要求每个相关领域至少要有一位专家[11]。本研究在选择专家的过程中，经过仔细考虑，细心斟酌，不仅选择了来自于临床护理、护理教育、护理管理和社区管理领域具有较高学术声望的专家，还邀请了心血管领域临床医疗专家。专家平均年龄为(43.32±4.87)岁，平均工作年限为(20.79±6.21)年，副高以上职称为63.20%，硕士以上学历为57.9%，说明专家的选择具有较好的学科代表性。其次，研究认为权威系数Cr≥0.70为比较好的可接受信度[12]，两轮咨询中19位专家的权威系数Cr分别为0.762、0.881，均大于0.70，因此，专家的选择具有很好的代表性，权威程度也较高，专家的预测有坚实的理论与实践基础，可信度较高。

3.3.2 专家的积极性和专家意见的协调程度 专家的积极系数代表专家对研究的关注程度，以及对研究的支持和认可程度，积极系数越高，则研究结果越有价值。有文献指出60%的回收率是好的，70%的回收率是非常好[13]，本研究专家咨询的积极系数均为100%，远高于一般Delphi法的应答率，并且在咨询过程中，众多专家对某些问题进行热情的指导及修改，充分说明专家参与本研究的积极程度较高。

协调系数可了解专家对多个指标意见的协调程度，用于考察全部专家评分的一致性。Kendall′s和谐系数W取值在0～1，取值越大，一致性越高，如果P<0.05或P<0.01说明专家意见协调程度好，结果可取，反之则不可取。本研究两轮咨询的结果：W分别为0.552和0.575，P<0.010，表明在两轮咨询中专家的协调性较好，意见趋于一致，咨询结果的可信度较高。

综上所述，本研究以保护动机理论为基础，采用Delphi法构建了高血压患者服药依从性问卷。通过两轮19名专家咨询，确定了高血压患者服药依从性问卷共27个三级条目，经检验，专家积极系数和权威程度较高，意见较集中，咨询结果科学、可靠、信度较高。研究的下一步是运用该问卷对高血压患者进行测评，以期在实践中不断修改和完善。

[1]卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2012[M].北京：中国大百科全书出版社，2013:5.

[2]Vinker S,Alkalay A,Hoffman RD,et al.Long-term adherence to antihypertensive therapy:a survey in four primary care clinics[J].Expert Opin Parmacother,2008,9(8):1271-1277.

[3] Floyd DL,Prentice-Dunn S,Rogers RW.A meta-analysis of research on protection motivation theory[J].J Appl Soc Psychol,2000,30(2):407-429.

[4]Plotnikoff RC,Trinh L,Courneya KS.Predictors of aerobic physical activity and resistance training among Canadian adults with type 2 diabetes:an application of the Protection Motivation Theory[J].Psychol Sport Exerc,2009,10(3):320-328.

[5]蔡舒，任旭，宋均仿，等.基于保护动机理论的健康教育对社区女性压力性尿失禁患者盆底肌锻炼依从性的影响[J].护理学报，2015,22(11):64-67.

[6]花云.保护动机对预防老年住院患者跌倒的效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(7):1030-1031.

[7]刘彩，何强，秦勇.农村成人乙肝疫苗接种意愿的研究——基于保护动机理论模型[J].现代预防医学，2015,42(3):448-450.

[8]唐永靖,陈颖,古燕,等.唐山市高血压患者服药依从性影响因素研究[J].现代预防学,2011,38(5):915-917.

[9]李亚男,孙志岭,严腊梅,等.中青年高血压患者治疗依从性的影响因素分析[J].护理学杂志,2014,21(8):1-5.

[10]王建萍，韩静，张烈峰，等.徐州市高血压患者疾病认知及行为状况的调查[J].重庆医学，2012,41(22):2286-2287,2290.

[11]王冬,邢晓辉,陈清.Delphi法在筛选大学生健康生活方式评价条目中的应用研究[J].中国全科医学,2010,13(8A):2499-2501.

[12]郑智慧,姜小鹰,陈艳清.AIDS临床护理服务质量标准指标体系的初步构建[J].中华护理杂志,2013,48(1):66-69.

[13]易静，胡代玉，杨德香，等.德尔菲法在肺结核发病影响因素筛选中的作用[J].中国全科医学,2012,15(5):1492-1494.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.050

国家科技支撑计划课题(2013BAI05B05)；石河子大学医学院第一附属医院硕士基金(SS2014-051)。

：林陶玉(1974-)，硕士，副主任护师，主要从事临床护理与护理管理的研究。

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1671-8348(2015)29-4173-04

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2015-06-22)