右美托咪定在黄疸患者全身麻醉中的安全性研究

李 佳，欧册华

(1.成都市第一人民医院麻醉科 610016；2.四川医科大学附属一院疼痛科,四川泸州 646000)

·经验交流·

右美托咪定在黄疸患者全身麻醉中的安全性研究

李 佳1，欧册华2△

(1.成都市第一人民医院麻醉科 610016；2.四川医科大学附属一院疼痛科,四川泸州 646000)

目的观察右美托咪定用于黄疸患者全身麻醉的安全性。方法选取肝胆外科需做择期胆道探查手术的梗阻性黄疸患者60例，采用双盲研究随机分为右美组(D组)和对照组(C组)，其中D组在麻醉诱导前15 min开始以0.5 μg/kg负荷量泵注右美托咪定，术中以0.5 μg·kg-1·h-1至缝皮前40 min结束，C组注入等量生理盐水。记录两组患者的血压、心率、所用麻醉药物剂量、肌肉松弛药总量、麻醉苏醒时间并比较苏醒期并发症的发生率。记录麻醉诱导前未给予右美托咪定或生理盐水时(t1)，插管后5 min(t2),切皮后10 min(t3),拔管后10 min(t4)各时点去甲肾上腺素的血浆浓度,记录切皮后10 min、停止输注右美托咪定后5 min和手术结束时刻的脑电双频指数(BIS)值。结果血流动力学:D组患者术中血压变化幅度明显小于C组患者(P<0.05)；全身麻醉药使用情况：D组丙泊酚与瑞芬太尼的使用量均小于C组(P<0.05)；苏醒时间D组患者与C组患者差异均没有统计学意义(P>0.05)；拔管后患者Ramsay评分：D组患者拔管后1 h的Ramsay评分较C组患者拔管后1 h的Ramsay评分低(P<0.05)。围术期去甲肾上腺素血浆浓度：C组t3和t4时的去甲肾上腺素水平较t1时增高差异有统计学意义(P<0.05)，而D组以上指标相应时点与t1相比无明显变化；苏醒期并发症：D组寒颤发生率和烦躁发生率较低，但心率变缓的发生率较高(P<0.05)。结论右美托咪定可以安全用于梗阻性黄疸患者的全身麻醉中，且可以稳定血流动力学，改善苏醒质量，降低术中患者的血浆去甲肾上腺素浓度。

右美托咪定；黄疸；麻醉药，全身；安全性

梗阻性黄疸是一种临床上常见的肝胆外科疾病,其在手术过程中更易出现低血压和心动过缓，并可导致围麻醉期严重的心律失常、顽固性低血压、苏醒延迟等多种并发症的发生[1],同时这类患者对麻醉药具有更高的敏感性[2]。右美托咪定是一种新型的高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静，镇痛及抗交感作用，可以显著减少术中麻醉药物用量，同时,使术中血流动力学易于控制，对苏醒影响轻微[3-5]。本试验拟观察右美托咪定用于黄疸患者全身麻醉时对全身麻醉药物的用量、麻醉苏醒时间、血流动力学和苏醒期并发症的影响,以探讨右美托咪定用于黄疸患者的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集成都市第一人民医院2013年6～12月肝胆外科择期因胆总管结石或胆道狭窄引起的胆汁郁积性(总胆红素大于100 μmol/L)行开腹胆道探查、胆囊切除、T管引流术的患者60例，年龄20～70岁者；体质量指数在18～25；美国麻醉医师协会(ASA)分级ASA Ⅰ～Ⅲ级。采用双盲研究随机分为两组，右美托咪定组(D组)和对照组(C组)每组30例；所有患者术前肾功能(BUN、Cr)正常；既往无异常手术麻醉恢复史。两组患者的年龄、体质量、性别、手术时间及临床诊断差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=30)

表2 两组患者术中SBP变化

表3 两组患者术中DBP变化

表4 两组患者术中HR变化

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前常规禁食8 h、禁饮4 h。入室后开放静脉通路，所有患者均行气管插管全身麻醉。D组:该组患者在麻醉诱导前泵入右美托咪定0.5 μg/kg的负荷剂量，泵注时间15 min，其后泵注0.5 μg·kg-1·h-1至手术结束前40 min。C组:该组患者泵注等量的生理盐水。两组患者诱导均使用咪达唑仑0.04 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，顺式阿曲库铵1.5 mg/kg诱导，插管后连接麻醉机行机械通气：氧流量2 L/min，潮气量(Vt)8～10 mL/kg，RR 10～12次/分钟，调节上述参数维持呼末二氧化碳(PetCO2)维持在35～45 mm Hg。术中吸入七氟醚0.7 MAC,维持脑电双频指数(BIS)值在40～55[6]，根据麻醉深度结合BIS值调整泵注丙泊酚和瑞芬太尼的量，由闭环肌肉肉驰松弛监测仪(广西威利方舟科技有限公司闭环肌肉松弛注射系统)泵注顺式阿曲库铵(当T1恢复到5%时加药0.075 mg/kg)。统一设定闭环肌松注射系统的给药参数，用4个成串刺激(train-of-four，TOF)，频率2 Hz，间隔20 s，通过尺神经用拇内收肌收束判断肌肉松弛程度，以肌肉松弛计数及TOF值作为肌肉松弛程度的指标。术中保持室温在22～25 ℃,监测部位(鼻咽部)温度不低于35 ℃。

麻醉手术过程中采用多功能监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、BIS、PetCO2；肌肉松弛监测仪监测肌肉松弛情况。

1.2.2 观察指标 分别记录时间入室(T0)、诱导后(T1)、插管后(T2)、切皮时(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)和拔管后15 min(T6) 的血压(SBP/DBP)和HR，以及右美托咪定用量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、顺式阿曲库铵用量、阿托品及多巴胺使用情况；观察停药后麻醉苏醒时间及拔管时间，观察苏醒期并发症的发生率(烦躁、寒颤)。分别于麻醉诱导前未给予右美托咪定或生理盐水时(t1)，插管后5 min(t2),切皮后10 min(t3),拔管后10 min(t4)各时点采静脉血5 mL检测血浆去甲肾上腺素的浓度。记录切皮后10 min、停止输注右美托咪定后5 min和手术结束时刻的BIS值。在结束前40 min停吸入麻醉药和肌肉松弛药，手术结束时停止所有麻醉药、连接静脉镇痛泵。记录拔管后5 min、30 min、1 h的Ramsay评分。术后次日随访患者了解有无术中知晓。

2 结 果

本试验共有60例患者成功实施麻醉与手术，未出现大出血、休克、心搏骤停等严重并发症，无手术时间超过5 h者，该试验过程中无退出病例，两组患者术后随访均无术中知晓发生。

2.1 血流动力学变化 D组的SBP、DBP、HR在诱导后较C组显著降低(P<0.05)；且在其后各时间点均低于C组；组内比较D组SBP、DBP、HR变化幅度显著小于C组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2～4。两组患者术中SBP小于90 mm Hg的例数C组有2例(6.7%)，D组有5例(16.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。术中D组最低HR为45次/分，给予0.2 mg阿托品两次后上升至62次/分，本例患者期间最低血压降为82/40 mm Hg,HR上升后血压恢复为107/56 mm Hg；D组患者给予阿托品的人次达70%显著高于C组40%。两组患者给予阿托品的人次C组12人次(40%)，D组21人次(70%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者术中全身麻醉药使用情况 在D组应用(78.50±12.07)μg右美托咪定后，丙泊酚与瑞芬太尼的使用量均小于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。D组所用丙泊酚相比C组减少了58.88%；瑞芬太尼减少了30.00%。顺式阿曲库铵总量：D组患者(23.75±6.99)mg与C组患者(20.50±5.19) mg比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 手术中肌松药总量、丙泊酚总量及瑞芬太尼总量比较

2.3 血浆去甲肾上腺素浓度的变化 D组t2、t3、t4与t1相比差异无统计学意义(P>0.05)；C组t2与t1相比差异无统计学意义(P>0.05)，t3、t4较t1显著增高(P<0.05)；组间比较:C组t3和t4较同时点D组显著增高(P<0.05)，见表6。

2.4 手术切皮后10 min、停右美托咪定后5 min及手术结束时刻的BIS值的比较 两组同时点比较差异无统计学意义(P>0.05)；组内比较，D组停右美托咪定后5 min及手术结束时刻BIS值均较切皮后显著升高(P<0.05)，C组切皮后10 min与停右美后5 min两时点BIS值差异无统计学意义(P>0.05)，手术结束时刻较切皮后10 min比较显著升高(P<0.05)，见表7。

表6 两组患者围术期血浆去甲肾上腺素浓度比较

表7 两组BIS值的比较

2.5 苏醒时间 呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间，D组与C组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表8。

表8 两组患者术后苏醒指标

2.6 拔管后患者Ramsay评分 D组患者拔管后1 h的Ramsay评分较拔管后5 min的改善差异有统计学意义(P<0.01)；C组患者拔管后1 h的Ramsay评分较拔管后5 min的改善差异有统计学意义(P<0.05)。D组患者拔管后1 h的Ramsay评分较C组患者拔管后1h的Ramsay评分低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表9。

表9 苏醒期患者Ramsay评分分)

2.7 苏醒期并发症 D组发生寒颤1例，显著低于C组的6例(P<0.05)，D组苏醒期烦躁1例显著低于C组5例(P<0.05)； D组HR低于60次/分10例显著高于C组3例(P<0.05)。

3 讨 论

梗阻性黄疸由于胆道梗阻后，胆道系统的内压增高，结合胆红素大量入血，导致皮肤和巩膜黄染；同时肠道内胆盐缺乏造成肠道的内毒素聚集可引起一系列的全身炎症反应,在临床上经常表现为SIRS 和脏器功能受损[7-8]，给患者的治疗和愈后带来了巨大的风险。在临床工作中发现黄疸患者和非黄疸患者相比较，手术过程中更易出现血流动力学紊乱，并可导致围术期严重的心律失常、苏醒延迟等多种并发症的发生。因此如何让梗阻性黄疸患者平安度过围术期，一直是麻醉医生关注的问题之一。

在手术中，梗阻性黄疸患者应激反应较强，全身麻醉诱导与苏醒、气管插管拔管和术后疼痛等因素将加剧血流动力学的波动。近年来，对手术伤害性刺激引起的应激反应的调控受到高度关注，研究表明强烈的应激反应导致的高血压和心动过速等可能会增加患者的心脑血管并发症发生率，危及围术期患者的预后，因此有效控制伤害性刺激的同时获得稳定的血流动力学对黄疸手术患者是十分重要。有研究表明给予0.5 μg/kg剂量的右美托咪定可产生良好的镇静作用，有效抑制伤害性刺激诱发的应激反应，剂量越大临床效应强度无明显差异，但不良反应增加[9]。本试验发现，给予黄疸患者负荷剂量0.5 μg/kg，泵定时间为15 min，而后以0.5 μg/kg/h的速度持续泵注至手术结束前40 min停止的右美托咪定后，使该类患者术中的血流动力学更加平稳，且不影响患者的麻醉苏醒时间的同时减少麻醉苏醒期的并发症。血流动力学更加稳定的原因可能是一方面右美托咪定通过兴奋延髓和下丘脑的突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，抑制交感心血管中枢，使血压下降。另一方面DEX激动α2受体时，对腺苷酸环化酶产生抑制；还通过钙激活的钾外流抑制钙离子进入神经末梢的钙通道，最终抑制血浆释放去甲肾上腺素和肾上腺素，拮抗交感活性，进一步在外在刺激时稳定血流动力学。而减少苏醒期并发症的原因在于，右美托咪定抑制脑内蓝斑核区域的负责觉醒的神经元放电，降低了全麻术后患者的苏醒躁动的发生率[10-11]，并产生良好的遗忘作用。右美托咪定还可以降低寒颤的阈值[12-13]，本试验中使用了右美托咪定的患者寒颤、苏醒期烦躁的发生率明显下降，术后1 h的Ramsay评分也优于对照组，由此可见，DEX的镇静、镇痛作用在患者的拔管期有一定的临床应用价值。

在对全身麻醉药物影响方面，与对照组相比较，D组所用丙泊酚减少了58.88%，瑞芬太尼减少了30%，提示右美托咪定可以减少黄疸患者全身麻醉中丙泊酚和阿片类药物的用量。有文献报道了在甲状腺全麻患者诱导前单次给予小剂量的DEX可以降低术中舒芬太尼TCI效应室浓度30.2%和丙泊酚TCI血浆浓度21.5%[14]。另有报道，导前60 min单次肌注2.5 μg/kg的DEX可以减少芬太尼用量56%[15]，与本试验结果相似。试验中发现，右美托咪定对顺式阿曲库铵用量及肌肉松弛的恢复(拔管时间)没有明显影响，由此认为右美托咪定用于黄疸患者对顺式阿曲库铵没有影响。金建华等[16]的研究发现本试验相同剂量的右美托咪定对腹腔镜妇科手术顺式阿曲库铵的效应没有明显影响，与本结果基本一致。

通过测定术中患者的血浆去甲肾上腺素值，本研究发现本试验中使用了右美托咪定的患者在手术切皮后10 min及拔管后10 min的去甲肾上腺素水平均较对照组显著降低，提示右美托咪定可以有效抑制黄疸患者术中去甲肾上腺素的释放，降低机体的应激反应。

临床上建议根据肝功受损情况适当的减少右美托咪定的用量[17]，因为轻、中度、重度肝损伤时右美托咪定的平均清除率分别为74%、64%和53%，然而有报道发现在肝功能不全患者给予无负荷量的2 μg·kg-1·h-1达48 h的治疗期间血流动力学稳定，表现出良好的安全性[18]。所以本试验选择术中持续泵注右美托咪定的量为0.5 μg·kg-1·h-1为安全剂量。

但是由于右美托咪定存在着心动过缓和低血压的不良反应，而黄疸患者本身心率就较非黄疸患者低，少数患者过低的心率可能为术后使用新斯的明带来风险。所以建议黄疸患者全身麻醉中可以安全使用右美托咪定，但要严密观察血压心率的变化，需要时积极处理。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.038

李佳(1980-)，硕士，主要从事麻醉学的研究。△

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