胃食管反流病临证经验举隅

马存贞 戴明 何晓燕 高静 曾斌芳

【摘 要】 总结曾斌教授中医治疗胃食管反流病的经验。

【关键词】 胃食管反流病;中医治疗;曾斌芳

【中图分类号】R256.31 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）13-0135-03

胃食管反流病（简称GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸为主要特征的临床综合征。该病常见症状是烧心和反酸，其它症状包括阵发或持续性的上腹疼痛、胀闷不适、呕吐苦水、频繁嗳气、咽喉部异物感、吞咽困难以及食管外症状如咳嗽、哮喘等，属中医的“胃痛”、“吐酸”、“嘈杂”、“反胃”、“郁证”等范畴[1]。

曾斌芳教授为新疆第五届名老中医学术继承整理指导老师，在消化系统疾病诊疗方面有其系统独到经验，认为治疗胃食管反流病务必衷中参西，应宏观辨证与微观辨症相结合并参照西医检查，利用胃镜、病理等检查结果作为辨依据，针对性的合理搭配西药，强化疗效;强调疗程很重要，需连续用药6～8周。同时辅以心理疏导与饮食调养。曾师分别采用辛开苦降、升阳益气、醒脾建中、清热化痰、抑肝扶脾等法辨证治疗本病。今举曾师典型医案及常用方药以供同道参考借鉴。

曾师认为治疗本病务必衷中参西，病、证、症结合，临床诊疗中务必处理好证、病、症的关系，治疗宜宏观辨证与微观辨症相结合同时参照胃镜、病理等检查结果作为辨病依据，针对性治疗，且该病应连续治疗6～8周。中医辨证为法，合理搭配西药，强化疗效。现代医学治疗重点在于用促动力剂、抑酸剂和粘膜保护剂改善胃食管动力，增强胃排空，保护胃黏膜，起效快但不能从根本上解决胃食管功能，所以停药后易复发。研究表明[2]中药制剂能显著改善临床症状、减轻炎症性反应、增进食管和胃的蠕动，减少复发，因此中西药结合治疗能达到最佳疗效。

1 宏观辩证治疗

曾老师临证将该病分为寒热错杂证、脾虚湿盛证、脾胃虚寒证、脾胃湿热证、肝胃不和证五种证型。强调木郁土雍是本病基本病机，而各种证型均兼见肝郁或肝气犯胃或肝胃失和病机。故治疗本病以健脾和胃和疏肝降逆为总法。

2 对症治疗

针对患者不同症状选用对症药物。①反酸：予海螵蛸、煅瓦楞、贝母等收湿敛酸;②嗳气、痞满：予枳术散加减（枳实，白术、厚朴）行气除满;③胁痛吞酸、口苦明显：加黄连、吴茱萸;④阴虚体质气滞痞满：选佛手、香橼皮行气不伤阴;⑤胸骨后满闷不舒，饱胀呃逆：用旋复花、代赭石、茜草降逆化痰、下气止呃、和血通络;⑥呛咳、咽部异物感：加炙枇杷叶，木蝴蝶降肺胃之气。⑦急躁、郁闷不舒：加疏肝理气药，如柴胡、香附、郁金、苏梗、桔梗等。⑧食道烧灼、胃脘隐痛：加白芨、炒蒲黄凉血止血，蒲公英、黄连清毒利湿。

利用胃镜、病理、C14呼气试验检查结果作为辨病依据，合理搭配西药，强化疗效。常依据检查结果，选加促动力剂、抑酸剂和粘膜保护剂连用4周。HP阳性则联合西药抗HP治疗。

3 医案举例

3.1 辛开苦降法——运用半夏泻心汤治疗胃食管反流病 张某，男，43岁，汉族，2012年7月29日初诊：纳后胃脘胀痛、晨起反酸，烧心3月，加重两周。查：脉弦滑，舌淡点刺，苔微黄。便不成形。诊为胃痞，证属寒热错杂。患者平素饮食无节，劳逸不均，常饮酒过度至脾胃受损升降失和。病久寒热错杂虚实兼见。治以辛开苦降、理气和胃为法。方以半夏泻心汤加减：法半夏9g，黄连6g，黄芩9g，干姜5g，大枣20g，炙甘草6g，党参15g，枳壳10g，香附9g，乌贼骨30g，煅瓦楞15g。7剂。

二诊：诸症减，酒食应酬复至胃胀，晨起烧心，便不成形，食寒胃胀痛。查：舌淡红苔薄黄微腻。脉弦滑。胃镜示：慢性浅表性胃炎伴轻度糜烂，食管反流。C14呼气实验阴性。前方加藿香10g，茯苓15g，厚朴12g，7剂。辅促动力剂、抑酸剂和粘膜保护剂。

三诊：诸证好转，食多胃胀、烧心、反酸。便成形，舌淡红苔薄黄。前方减藿香，加木蝴蝶10g，旋复花10g，茜草10g，守法治疗。1月后复诊，诸证消失，嘱调情志，慎酒食。

按：《黄帝内经·灵枢》指出：“邪在胆，逆在胃，胆泄则苦，胃气逆则呕苦”，《诸病源候论》载：“噎酸者，由上焦有停痰，脾胃有宿食，谷不消则胀满气逆。好噫而吞酸”。该患者饮食不慎，酒食不节，工作紧张而致肝胆郁热，脾胃运化失常，气机上逆，损伤胃食管粘膜。病机属胃失和降、寒热错杂、虚实夹杂。治宜辛开苦降，和胃降逆为法，辅以制酸止痛、疏肝理气降浊。现代药理表明[3]半夏泻心汤有调节免疫，保护胃黏膜，抑制幽门螺菌等作用，还有抗炎抗粘膜损伤和促进食管黏膜再生修复功能。

3.2 健脾益氣法——运用七味白术散加减治疗脾虚湿盛型反流性食管炎 刘某，女69岁，汉族。2012年5月17日初诊：口苦、口臭，食后胃痛6月加重3周。查舌淡齿痕，苔白腻;脉左关微弦，右脉沉滑。大便溏薄。胃镜：慢性浅表性胃炎伴轻度糜烂，反流性食管炎。C14呼气试验阴性。中医诊断：胃痛。证属脾虚湿盛。患者素有肝郁，日久伤脾，现脾虚中焦运化失司，导致中焦湿阻，肝郁、湿郁，郁久化热灼伤胃络则发为胃痛，湿热上反则口苦、口臭。治以温胃健脾、疏肝理气止痛。方选七味白术散加减：藿香9g，木香9g，川椒4g，党参15g，白术10g，茯苓15g，九香虫3g，葛根30g，制香附9g，五灵脂6g，7剂。辅以促动力剂、抑酸剂和粘膜保护剂。

二诊：前症略减，然心烦不舒则胃痛复作。便可，眠差。食多或遇寒呃逆。前方加苏梗10g，砂仁10g，丹参20g，百合10g，郁金9g，旋复花包煎10g，7剂。

三诊：诸症已平，舌淡红苔薄白，脉沉滑。减九香虫、五灵脂，守法巩固3周。

按：此方曾师常减葛根换川椒，以助运化。研究证实[4]花椒对胃肠平滑肌具有低浓度兴奋，高浓度抑制的双向作用，而对于某些异常状态的肠平滑肌活动还有使之恢复正常的作用。本案患者便溏，故葛根留用升清止泻，九香虫、五灵脂温胃化瘀止痛，制香附疏肝清肝。二诊考虑患者每因情志不遂病情加重，酌加行气解郁之苏梗、百合、郁金。胃胀，遇寒呃逆加砂仁，丹参温胃活血止痛，旋复花降浊止呃。本例脾气虚为本，兼湿、食郁阻，肝郁气滞，故治疗重在健脾助运、芳香化浊，和胃降逆辅以疏肝行气为大法。

3.3 醒脾建中法——香蔻理中汤治疗脾胃虚寒型胃食管反流病 刘某，女，36岁，汉族，2011年1月31日初诊：胃胀，饥则胃痛，晨起反酸，大便时溏6月加重3周。气虚乏力，头晕纳差，脘腹喜暖喜按，经期尚可，经量较少;望诊精神疲惫，面黄消瘦，舌淡暗齿痕，苔薄白;脉沉细无力;查血压90/50mmHg。中医诊断：胃痞，证属脾阳虚证，治以醒脾建中。方用香蔻理中汤加减：木香9g，寇仁10g，党参30g，干姜5g，白术10g，炙甘草3g，枳实9g，厚朴15g，7剂。建议行胃镜检查。

二诊：诸症减轻，稍食蔬果则胃胀痛不适。伴胸闷，口干，咽喉不利，晨起明显。胃镜示：慢性浅表性胃炎，食管反流。上方加：黄连6g，半夏9g，吴茱萸2g，桂枝9g，桔梗6g，炙枇杷叶10g，7剂。辅以促动力剂、抑酸剂。

三诊：诸症已平。上方加当归10g，14剂。随访诸症已愈。建议守法巩固三周。

按：本案理中汤温脾助运，枳实、厚朴促进胃肠蠕动，木香、寇仁温胃行气协枳、朴促进胃肠蠕动。二诊加入左金丸，行气解郁、引热下行。二方合用苦辛通降、制酸解郁;桔梗、枳实一升一降，促中焦气机运化。枇杷叶降肺胃之气，缓解反流。现代药理研究[5]枇杷叶有抑菌作用，有助于消化道粘膜损伤后的修复。

3.4 清热化痰法——黄连温胆汤加味治疗脾胃湿热型胃食管反流病 闫某，男42岁，汉族。2012年02月05日初诊：胃脘嘈杂3年，加重2周。现症：咽燥，口灼热粘腻，口腔溃疡，嗳腐吞酸，便干难解，饮酒则便溏不爽，小便黄;体胖，舌红，苔黄腻，脉弦滑。既往脂肪肝病史4年，慢性胃炎，食管反流3年余。中医诊断：胃痞，胃反，肝浊。证属脾胃湿热，治以清热通降、化湿和胃。方用黄连温胆汤合三仁汤：黄连6g，茯苓30g，枳实10g，竹茹10g，法半夏10g，陈皮6g，生姜5g，大枣15g，炙甘草3g，薏苡仁20g，杏仁10g，寇仁10g，滑石10g包煎，厚朴12g，通草6g，7剂。

二诊：诸症好转，饮酒则胃痛便溏，上方加藿香10g，佩兰10g，7剂。

三诊：诸症已平，体重有减。该患者家居外地，故嘱守法巩固4周。

按：该患者嗜食肥甘厚腻，过度饮酒，致湿热内生，中焦气机不畅，终至胃失和降，胃气上犯食道而嘈杂嗳腐，口中灼热粘腻，反复口腔溃疡;病久损伤脾胃运化，至虚实夹杂。黄连温胆汤即可清泻肝胆湿热又和胃降逆，三仁汤宣中化湿，芳香化浊、且清利小便。二诊佐藿香、佩兰以芳温化湿。

3.5 抑肝扶脾法——柴平汤合左金丸治疗肝胃不和型胃食管反流病 患者：王某，男36岁，汉族，2012年1月31日初诊：胃脘隐痛不舒3月，加重三周。舌红苔薄黄微腻，脉左关弦。食后胃胀痛，时反酸，口干咽燥，便粘不爽，纳多消廋。家人补诉：性急，暴躁易怒，素喜饮酒。中医诊断：胃痞，证属肝胃不和。治以疏肝健脾和胃。方选柴平汤加减。方药：柴胡9g，党参20g，法半夏10g，炙甘草6g，黄芩8g，生姜3片，大枣15g，厚朴、苍术、陈皮、香附、郁金各9g，7剂。建议行胃镜，C14呼气试验检查。

二诊：诸症减，恚怒则胃脘隐痛不舒，食多胃胀，烧心反酸，咽喉灼热。胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃食管反流。C14呼气试验阴性。上方加黄连6g，吴茱萸2g，枳实10g，乌贼骨30g，煅瓦楞15g，继服7剂。辅促动力剂、抑酸剂和粘膜保护剂。

三诊：诸症已平，情绪改善，仅咽喉灼热不利，上方加木蝴蝶10g，桔梗4g，杏仁10g，浙贝母10g，14剂。复诊临床痊愈，守法治疗2周。嘱调情志、节饮食、慎饮酒。

按：小柴胡汤既鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又补脾胃以杜绝少阳之邪内传，少阳经、腑同治，并旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。平胃散为治里湿基本方。左金丸清肝泻火，降逆止呕，与柴平汤合用主治肝胃不和、肝火犯胃、兼中焦有湿。患者病症正合此病机。

4 讨论

近年来中医治疗胃食管反流病疗效显著，该病病因各异，有因素体脾虚导致土虚木乘;有因素体肝郁化火伤脾;有因饮食不节至食郁伤脾胃，继而土虚木乘;有因肝胆火旺，肝旺克脾;无论何因终至脾胃失和，肝胃不和，胃气上逆而发病。曾师治疗该病虽以辨证治疗为主，但临床并不拘泥于上述证型，而是依患者个体差异、性别、年龄、体质、主症表现、病理表现等诸因素辨证施治。归纳曾师治疗该病常用方如下：寒热错杂证：半夏泻心汤，黄连泻心汤;脾胃虚寒证：香蔻理中汤，附子理中汤，黄芪建中汤，桂枝汤;脾虚湿盛证：七味白术散，不换金正气散;脾胃湿热证：黄连温胆汤，左金丸，小陷胸汤;肝胃不和证：柴平汤，半夏厚朴汤，柴胡疏肝散，旋覆代赭汤，瓜蒌薤白桂枝汤，瓜蒌薤白半夏汤。常用药物：化痰散结用陈皮、法半夏、贝母、全瓜蒌、杏仁;清热燥湿消炎：蒲公英、黄连、黄芩、竹茹;疏肝理氣解郁：柴胡、郁金、香附、佛手、香橼皮、木蝴蝶，理气宽中：枳实、桔梗、苏叶、苏梗、木香、厚朴、川椒;醒脾燥湿：砂仁、藿香、佩兰、蔻仁;温胃行气止痛：蒲黄、刺猬皮、九香虫、五灵脂、八月扎、台乌、高良姜、干姜;补益脾胃：党参、大枣、炙甘草、当归、吴茱萸、桂枝、白芍;降气止呃：旋复花、代赭石、炙枇杷叶。

该病患者多伴急躁、易怒或郁闷不舒等情绪症状，曾师常诊疗时辅以心理疏导。现代研究表明[6]心理社会因素可通过中枢神经系统与肠神经系统的脑肠交互作用引起患者的胃肠症状。情志不遂常成为影响本病发生发展、演变的重要因素，畅情志亦为本病治疗要点之一。且本病与饮食调养、季节调摄关系密切，曾师常劝导患者戒除不良生活习惯，注意饮食调养及季节调摄。

参考文献

[1]周仲瑛，蔡淦，张烘斌，等.中医内科学第1版[M].北京：中国中医药出版社，2003：196.

[2]成泽惠.半夏泻心汤加减治疗反流性食管炎疗效与安全分析[J].中国现代医生，2011，5：49.

[3]张倩.半夏泻心汤的试验与临床研究概况[J].江苏中医，2004，9：59.

[4]阴健.中药现代研究与临床应用[M].北京：中医古医籍出版社，1997：109-110.

[5]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1977：1249.

[6]方秀才.肠神经系统在功能性胃肠并发病中的作用[J].胃肠病学，2009，14（2）：65-68.

（收稿日期：2014.04.30）