Stanford A 型主动脉夹层患者术后延迟拔管的危险因素分析及护理

苏云艳，范阜东，熊剑秋，李丽

（南京大学医学院附属鼓楼医院 心胸外科，江苏 南京210008）

Stanford A型主动脉夹层是临床上最凶险的心血管疾病，发病率逐年升高，未经治疗的Stanford A型主动脉夹层48h内病死率达50%。手术是唯一有效的治疗方案［1］。近年来随着主动脉外科技术的不断提高，主动脉夹层患者术后的病死率已明显降低，但术后早期的并发症仍然是主动脉夹层患者医院病死的独立危险因素［2］。临床发现，术后相当一部分患者短时间内难以拔除气管插管。长时间的机械通气严重影响患者预后。因此，本课题组对2009年1月至2014年12月南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科收治的Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料进行分析，力求找出影响Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的危险因素，制订护理对策，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2014年12月于南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科就诊并行手术治疗的Stanford A型主动脉夹层患者146例，其中女28例、男118例，年龄25～78岁，平均（51.3±12.5）岁；合并高血压者95例（65%），合并心包积液者26例（18%），合并胸腔积液者28例（19.1%）；146例患者术中均有输血，其中输血量超过2000ml者75例（51.3%）；术中体外循环转流时间122～450min，心肌阻断时间35～310min；术毕入住心胸外科ICU 3～18d，气管插管28～120h，平均（38.4±13.8）h，其中延迟拔管96例（65.7%），。两组患者一般资料的比较见表1。

1.2 方法 本组患者手术均在深低温停循环下进行，鼻咽温控制在18～22℃。单纯升主动脉替换术11例，升主动脉置换＋全弓替换＋支架象鼻支架植入术77例，主动脉瓣置换＋主动脉根部置换＋冠状动脉开口再植术（Bentall术）38例，升主动脉及部分主动脉弓部替换术12例，主动脉瓣置换＋升主动脉置换术（Wheat’s术）6例，保留主动脉瓣的主动脉根部置换＋冠状动脉开口再植术（David术）2例。同期行瓣膜手术45例、冠状动脉旁路移植术15例。术后机械通气超过24h未拔除，定义为延迟拔管。对于延迟拔管的患者采用保护性肺通气策略，包括低潮气量、适当增加呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）及允许性高碳酸血症，加强呼吸道管理，促进早日拔管。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 结果显示，两组患者的性别、年龄、发病天数、身体质量指数（body mass index，BMI）及术前是否合并高血压、心包积液、胸腔积液等一般资料，经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者术中体外循环阻断时间、术中输血量＞2000ml患者的比例及气管插管平均时间，经比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较［n（%）］

2.2 Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的多因素回归分析 结果显示，输血量超过2000ml的患者其术后延迟拔管的风险较输血量低于2000ml的患者高约26倍（根据多因素分析OR值获得）；年龄增加，其延迟拔管风险增加3倍（根据多因素分析OR值获得）。多因素Logistic回归模型分析显示，输血量及年龄是影响术后延迟拔管的危险因素，见表2。

表2 Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的多因素回归分析

3 讨论

3.1 分析延迟拔管危险因素的重要性 Stanford A型主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的灾难性疾病。未经治疗的急性Stanford A型主动脉夹层患者48h内病死率达50%（36%～72%），1周内约为75%（62%～91%），3个月内平均90%病例因主动脉破裂而病死［3］。所以，Stanford A型主动脉夹层诊断明确后应及早手术。本研究中146例患者均成功行外科手术治疗。术前快速的手术准备、术后严密的监护、完善的呼吸系统管理可促进患者顺利度过围术期。但临床上实际很多患者在术后并不能在短时间内拔取气管插管，长时间气管插管会增加感染风险，预后不良［4］。因此，对Stanford A型主动脉夹层术后患者进行延迟拔管危险因素分析，及早预防，对指导临床具有重要的意义。

3.2 减少围术期输血量 Stanford A型主动脉夹层病情重、手术复杂、创伤大，术中凝血系统破坏，血管吻合处易出血，增加输血量。研究［5－7］表明，血液在贮存过程中发生一系列的生化和物理变化，血液功能出现变化，大量输注此类血液可导致机体自身免疫功能受到抑制，增加发生感染、炎症和肿瘤等风险［5－7］。输血相关性急性肺损伤的发病机制，目前包括白细胞抗体学说以及二次打击学说。其中白细胞抗体学说主要是指肺中的补体与供血者血液中的白细胞抗体产生抗体反应，使得中性粒细胞出现活化以及募集，从而释放出活性物质，使患者肺出现损伤情况［8］。本研究发现，术中输血量超过2000ml的患者其术后延迟拔管的风险较输血量低于2000ml的患者高26倍。因此，应积极采取有效措施减少围术期输血量：（1）密切观察实验室检查结果，关注血常规中患者血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积变化；（2）术前给予患者促红细胞生成素1000U，1次/d皮下注射；（3）患者状况良好者，术前自体采血，术中备用，避免输注异体血；（4）术中补充凝血因子，及时止血；（5）控制输血量，减少输血对肺功能的损伤，促进气管插管早期拔除。

3.3 重视患者的肺保护 中老年人为主动脉夹层高发人群，年龄偏大患者常合并严重的全身血管粥样硬化、多脏器功能不全，对主动脉夹层炎症期引起的炎症反应耐受性差，手术创伤及术中深低温停循环严重影响术后康复［9］。因此，年龄也成为术后气管插管延迟拔除的危险因素之一。体外循环可引发全身炎症反应，导致肺微血管通透性增加，引起肺水肿，造成急性肺损伤，出现低氧血症［10］。术后大量输血也可造成输液相关性急性肺损伤［11］。本研究发现随着年龄增加，其延迟拔管风险增加3倍。因此，对于高龄患者，应加强肺保护：（1）入院后即开始呼吸功能锻炼，练习腹式呼吸，改善呼吸功能。（2）手术时间＞6h的患者，术后呼吸机常规设置6～10个呼气末正压PEEP，以防止肺泡萎陷和小呼吸道闭塞。（3）术后存在肺损伤高龄患者，呼吸机使用小潮气量、高频率通气，使潮气量接近单肺通气，实施肺保护。

综上，对于Stanford A型主动脉夹层手术患者，评估有术后延迟拔管的危险因素，特别是高龄患者，应采取积极的肺保护策略。术中充分止血，以减少输血量，可减少术后延迟拔管的风险，提高预后。护理人员对延迟拔管患者做好精心护理，可降低并发症发生率、提高围术期安全。

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