肝功能衰竭患者营养干预的方法及效果

沈秋月，岑爱萍，李国宏，张颖，冯婕，陈德慧，周卫芹，姚海云，朱丽君

（1.解放军第81医院 全军肝病中心，江苏 南京210002；2.解放军第81医院 护理部；3.东南大学附属中大医院 护理部，江苏 南京210009）

各种病因的慢性肝病患者都存在不同程度的营养不良状态，进展至肝功能衰竭阶段时表现更为明显［1－2］。肝功能衰竭的病变特点是在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死［3］。营养不良有可能加重免疫功能低下，能量储备耗竭，不利于肝功能恢复，还会导致肝性脑病、消化道出血、腹水、感染等一些列症状相继发生［4－5］。对于肝功能衰竭患者进行合理、有效的营养支持治疗不仅能改善患者的营养状态，提高生活质量，还能促进肝功能恢复，改善预后。营养支持治疗从20世纪60年代开始起步，已经从单纯的静脉高营养逐步发展到全营养支持。2014年1－8月，本课题组对在解放军第81医院全军肝病中心住院且经主观全面评价法（subjective global assessment，SGA）评估为营养不良的44例肝功能衰竭患者进行营养干预，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1－8月，解放军第81医院全军肝病中心收治的经SGA评估为营养不良的肝功能衰竭患者44例，其中男34例、女10例，年龄24～71岁，平均（46.8±10.9）岁，平均身体质量指数（body mass index，BMI）（20.4±3.3）。纳入标准：临床诊断为肝功能衰竭，即生化总胆红素（total bilirubin，Tbil）＞171μmol/L，凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTa）＜40%；营养评估SGA评分≥2分。排除标准：患者失访、患者主动退出研究等。按入院先后将44例患者分为对照组和观察组各22例，两组患者的性别、年龄等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组进行常规健康教育，以《肝衰竭诊疗指南》作为参考，肝功能衰竭患者营养支持应以高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食为主，具体内容如下：根据患者白蛋白（albumin，ALB）、血氨等指标及综合情况调整蛋白质摄入量，血氨较高者限制蛋白质摄入［1.2～1.5g/（kg·d）］［6］，禁用牛奶、大豆制品，其次是禽类等富含蛋白质的食物；摄入富含支链氨基酸、产氨少的蛋白质，如毛豆、冬笋、西兰花等；伴腹水者根据电解质检查，给予相应的饮食；进食量不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证1500kcal/d（1kcal＝4.18kJ）以上的总热量。

1.2.2 观察组 观察组患者的饮食除执行以上饮食指导标准外，直接由医院根据患者情况提供食谱，由患者家属准备，护士指导并评估患者的进食情况，进行营养支持干预，以标准公式计算患者每天的能量摄入量，约1500～2000kcal。（1）帮助患者制定食谱，纠正高营养饮食的错误观念，根据患者的饮食习惯选择饮食成份。饮食方式少食多餐，3～5餐/d［7］，5餐的进 食 量 比 例 为 20%、10%、30%、30%、10%［5］。加餐选择果蔬汁、酸奶、藕粉、软面包等。（2）糖类供能占60%～65%，脂肪占20%左右，多选用植物油。（3）补充充足的维生素，可将新鲜蔬果榨成果汁，适当补充无机盐和膳食纤维，对盐的摄入应该谨慎，适当摄入藻类食物。（4）重视肠道微生态的调整，必要时补充微生态制剂。（5）静脉输液肠外营养，糖4kcal/g，蛋白4kcal/g，脂肪9kcal/g。（6）膳食营养摄入的计算，记录患者每日每次进食的所有食品名称、重量，由专职营养师帮助完成。

1.2.3 评价指标 观测并比较干预前与干预4周后两组患者的营养生化指标、人体测量营养相关指标、SGA评分及并发症发生情况。（1）生化指标：取患者清晨空腹肘静脉血2ml左右置于促凝管中，测定前白蛋白（pre－albumin，PA）、ALB、三酰甘油（triglyceride，TG）、胆固醇（cholesterol，TC），血标本置37℃水浴30min，采用日立全自动生化分析仪检测，严格按照操作说明进行。（2）人体测量营养相关指标：嘱患者晨起、排空大小便后，直接测量患者体质量和身高，计算BMI；三头肌皮褶厚度（tricepse skine fold，TSF）和 上 臂 围 （mid－arme circumference，MAC）值由专门护士采用中国体育科学研究所研制的皮褶计和软尺，按照《实用营养师手册》推荐的方法测定，即取卧位，患者左侧手臂自然放于身侧，在肱三头肌肌腹部位（左上臂肩峰至桡骨头连线之中心），左手拇指和食指轻轻提起皮肤皱襞，右手用皮脂厚度计进行测量，共测量2次，取平均值。（3）SGA主要内容包括近期体质量变化、膳食变化、胃肠道症状、活动能力及有无应激反应，并测量TSF，观察肌肉消耗程度及有无踝水肿及腹水。综合这些调查资料与人体测量结果进行判断，分为：1＝营养良好，2＝轻～中度营养不良，3＝重度营养不良。（4）并发症；主要观察患者是否出现肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、严重感染等。

1.2.4 质量控制 课题组成员与研究对象建立良好的关系，以取得研究对象的信任与合作；膳食营养素的计算和分析采用膳食营养专家软件系统，所有参与营养评估的护士都接受过相关知识的培训，在调查患者近期营养状况时，所有内容均由患者本人叙述。所有研究对象由专门护士指导，以减少人为因素带来的偏倚；采用统一问卷填写要求进行指导，如对问卷条目提出疑问，采用统一的语言解释；资料输入系统前，再次核对有无遗漏项目并检查有无无效问卷。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后营养生化指标的比较 干预前，两组患者的营养生化指标经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，除ALB外，观察组患者的营养生化指标均优于对照组（均P＜0.05）；干预后，观察组患者的营养生化指标（除TC外）均优于干预前（均P＜0.05），对照组患者的营养生化指标与干预前比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后营养生化指标的比较（±s）

表1 两组患者干预前后营养生化指标的比较（±s）

images/BZ_218_295_977_2182_1110.png干预前 31.70±3.69 33.13±4.68 1.124 0.268 50.76±28.98 45.19±31.91 0.592 0.557干预后 34.60±1.91 34.05±2.65 0.803 0.427 76.81±25.89 52.05±21.44 3.409 0.001 t 4.142 1.060 6.232 1.070 P＜0.001 0.301 ＜images/BZ_218_295_1309_2182_1446.png0.001 0.297干预前 1.05±0.79 0.95±0.98 0.330 0.743 2.61±0.97 2.64±0.96 0.107 0.916干预后 1.42±0.70 0.89±0.77 2.160 0.037 3.05±0.61 2.51±0.51 2.887 0.007 t 4.181 0.480 1.542 0.583 P 0.001 0.638 0.143 0.568

2.2 两组患者干预前后人体测量指标的比较 干预前，两组患者的人体测量指标经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，观察组患者的BMI优于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组患者的BMI及MAC均优于干预前（均P＜0.05），对照组患者的人体测量指标与干预前比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后人体测量指标的比较（±s）

表2 两组患者干预前后人体测量指标的比较（±s）

images/BZ_218_245_2092_2233_2224.png干预前 21.25±3.61 20.44±2.99 0.797 0.430 23.05±2.52 24.86±3.19 2.102 0.042 10.18±1.97 10.86±3.43 0.809 0.424干预后 21.98±3.30 20.20±2.15 2.125 0.040 23.40±2.06 24.68±3.00 1.640 0.108 10.45±1.84 10.68±2.95 0.306 0.761 t 3.030 0.846 2.347 0.491 1.240 0.847 P 0.006 0.407 0.029 0.628 0.229 0.406

2.3 两组患者干预前后SGA评分及并发症发生情况的比较 干预前，两组患者的SGA评分经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的SGA评分均优于干预前（均P＜0.05），观察组患者的SGA评分优于对照组（P＜0.05）。干预后，观察组患者并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后SGA评分及并发症发生情况的比较

3 讨论

3.1 肝功能衰竭患者营养不良的发生机制 肝脏是消化系统的一部分，也是营养物质代谢的重要场所和枢纽，参与了所有营养物质代谢。肝功能受到损害必然会影响患者的营养状态，而营养不良又能影响肝细胞的再生和其他器官组织功能［8］。肝功能衰竭患者营养不良的原因有：（1）食物摄入减少，具体原因包括患者腹水压迫、食欲下降等导致胃扩张能力不足、为避免肝性脑病而低蛋白饮食等引起的医源性蛋白与热量损失等；（2）高代谢状态，有研究［9］表明，肝功能衰竭患者静息状态下能量消耗超过预期的20%，原因与细胞因子异常驱动的代谢增高有关；（3）营养物质吸收减少，由于胃肠道血液淤滞、肠道蠕动能力减退、肠肝循环受损等原因，肠道的吸收功能明显减退，营养素吸收也就受到影响；（4）营养物质丢失增多，消化道出血、腹水、感染可导致大量蛋白丢失；（5）合成不足，肝脏合成蛋白能力下降，导致低白蛋白血症，并影响某些激素和微量元素的生成，从多方面影响机体内环境［10］。

3.2 肝功能衰竭患者的营养状况 营养和代谢损害是终末期肝病患者的一个主要并发症［7］。多数情况下，营养不良虽然不是肝脏功能衰竭的原发病因，但其可以为加重肝功能衰竭的创造条件［11］。目前，临床治疗措施主要是综合支持治疗及防治并发症、稳定病情，在整体治疗的同时积极改善食品的品质及提供合理的膳食，以增加营养素补充，使患者度过危重阶段。除此之外，患者的营养状况也被越来越受到重视［12］。应指导患者重视自身的营养状况，同时加强临床护士对患者进行个性化的健康教育，指导患者调整饮食结构和习惯，少量多餐，进食中等热量、适当蛋白、高维生素的易消化饮食，血氨正常、无肝性脑病征兆患者，蛋白质的来源应以优质蛋白为主，如鱼肉和豆类蛋白等，理论上应考虑此类患者蛋白质分解增多的问题，给予补充较多的食物蛋白［13］。血氨较高者限制蛋白质的摄入［1.2～1.5g/（kg·d－1）］，禁食高蛋白质的食物。摄入富含支链氨基酸、产氨少的蛋白质。如果出现严重的消化道不适症状而影响食物的摄人时，应适当给予肠内、肠外营养补充，只要患者病情允许，应首选肠内营养。因为肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少［14］。

3.3 营养干预对肝功能衰竭患者营养不良的影响 营养干预在肝功能衰竭的治疗中占有重要地位，其不仅能够减少营养不良的发生，而且还能促进肝细胞的修复再生。刘国旺等［15］报道，慢性肝功能衰竭患者在入院或诊断时能量摄入已明显下降，已存在能量供给不足。有研究［16］认为，应该在给予肝病患者临床综合治疗的同时辅助合理营养干预，营养干预应该成为肝病综合治疗中不可或缺的部分。本研究为改善患者的肝功能、营养状态和预后，对患者进行营养风险的评估，采用SGA的方法，对存在营养不良的患者实施营养支持，采用多种方法提高优质蛋白的比例，供给富含支链氨基酸的食物，严格控制非优质蛋白质的食物，达到量少质优的效果；同时采用低脂饮食，严格控制总脂肪摄入量和饱和酸的比例。结果显示，观察组的营养指标均好于对照组，并发症少于对照组。在人体测量指标方面，体质量是最容易受到影响而改变，因此在干预4周以后，BMI表现出了改善。TSF反映机体肌肉、蛋白储备情况，代谢过程较长，干预前后的差异无统计学意义（P＞0.05）。因此对肝功能衰竭患者进行营养干预有其必要性，同时营养干预可对临床预后产生影响，改善患者营养状态，减少并发症的发生，改善患者预后。

4 小结

综上所述，营养风险评估结果对患者采取营养干预是十分必要的，其不仅能够有效改善患者的肝功能和营养学指标，而且有利于减少并发症的发生。总之，全营养支持是目前临床营养治疗的主流。对于肝功能衰竭患者，应针对不同病因和不同病程制定个体化的营养治疗方案，既能保证最佳的营养支持疗效，又能减轻肝脏负担，改善肝功能衰竭患者的预后。早期对肝功能衰竭患者进行营养干预，不但有利于延长患者生命，提高其生活质量，减少并发症的发生，还有利于促进患者肝脏移植手术的顺利进行［17］。

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