乳腺脓肿治疗的可行性研究

叶玉梅，秦士新，周 坤

(武警上海总队医院乳腺外科，上海 201103)

乳腺脓肿治疗的可行性研究

叶玉梅，秦士新，周 坤

(武警上海总队医院乳腺外科，上海 201103)

目的 探讨乳腺脓肿置管负压引流术、传统手术及穿刺抽脓治疗临床应用的可行性。方法对90例乳腺脓肿，分别行传统切开引流术(传统组，n=27)、脓腔置管负压引流术(小切口组，n=39)及穿刺置管抽脓术(穿刺组，n=24)治疗，比较3组引流效果、炎症消退时间、伤口愈合时间、换药次数和并发症发生率。结果传统组引流效果最好，但疤痕较大、伤口愈合时间长、换药次数多，术后并发症均明显多于小切口组和穿刺组(P<0.01)。炎症消退时间依次为传统组、小切口组和穿刺组，但差异无统计学意义(P>0.05)，治愈时间依次为小切口组、穿刺组和传统组，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论穿刺抽脓及脓腔置管负压引流术治疗乳腺脓肿，能明显缩短伤口的长度及愈合时间，有方便、微创、美容等特点，值得推广应用。

乳腺脓肿；穿刺抽液术；引流术；糜蛋白酶

乳腺脓肿是常见病，多见于哺乳期妇女，常由于乳头皲裂、畸形、乳汁淤积等导致急性乳腺炎而形成乳腺脓肿。脓肿一经确诊，需采取外科手术治疗。传统手术创伤大，换药频繁，治疗时间长，愈合后遗留明显的手术疤痕，常导致乳房变形，很难为现代女性接受。如何减少创伤，加快愈合，避免过多使用抗菌药物，尽量保持乳腺的美观是一个备受关注的临床课题。本科自2008年6月至2012年12月对90例乳腺脓肿患者采用传统切开引流、双套管负压冲吸法及穿刺抽脓3种方法进行治疗，并比较3种方法的临床效果、切口愈合时间、换药次数和并发症发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2008年6月至2012年12月收治的乳腺脓肿患者90例，年龄18～40岁，平均27.25岁；初产妇62例，经产妇28例。发病时间为产后14 d～8个月，平均23.38 d。左侧57例，右侧33例。单房脓肿70例，多房脓肿20例。最大脓肿直径15 cm，最小2 cm。病程3～14 d，平均7.42 d。乳腺脓肿诊断根据临床表现(患乳红肿热痛、发热、白细胞升高)；体征(乳腺肿大畸形、皮温升高和触痛)和超声检查见低回声液性暗区加压或震动后可见其内液体流动，多数边界不清楚，形状不规则。脓液黏稠时表现为不均质回声伴粗大强回声，呈烂絮状。

1.2方法

1.2.1治疗方法 90例患者均常规给予抗生素及对症治疗。根据临床表现、局部体征、超声检查结果(脓肿大小、位置、数目)和患者意见，分别采用传统切开引流术(传统组，n=27)、脓腔置管负压引流术(小切口组，n=39)和超声(Philips IU22)引导下穿刺置管抽脓术(穿刺组，n=24)。(1)传统组：脓肿较大，位置较深的脓肿选择传统切开引流。结合B超检查脓肿位置，标记脓肿最薄弱处，乳晕下脓肿采用沿乳晕弧形切口，乳晕以外采用放射状切口，乳腺后间隙脓肿采用乳腺下缘弧形切口。静脉麻醉，常规消毒、铺巾，依次切开皮肤、皮下组织或(和)乳腺组织达脓腔，根据脓腔大小扩大切口，但不超过脓腔，排出脓液，用手指探查，分开间隔，彻底清除坏死组织后用过氧化氢溶液、生理盐水冲洗，脓腔用凡士林纱条填塞。患者切口超过10 cm脓肿采用对口引流，以防切口过大。脓液常规送培养和药敏。术后视创面渗出情况每天换药1～3次，直至脓腔愈合。(2)穿刺组：乳晕下或乳腺内较小的脓肿(超声检查脓腔小于5 cm)和多发脓肿采用超声引导下穿刺置管抽脓。术前脓肿定位同前。超声引导距离体表较近位置作为穿刺点，常规消毒、铺巾，0.5%利多卡因麻醉局部浸润麻醉，自皮肤逐层浸润达脓腔并抽得脓液，用Arrow牌中心静脉置管装置穿刺、置管、抽脓、冲洗至抽出液清亮。多发脓肿用同样方法穿刺冲洗。置入导管可留置，必要时再次抽吸、冲洗，也可拔除，需要时行2次或3次抽脓冲洗。24例患者中单房脓肿21例，多房脓肿3例。两次抽脓间隔时间3～5 d，或超声监测脓肿大于2 cm即行抽脓。(3)小切口组：乳晕下或乳腺内较浅脓肿采用小切口切开排脓负压引流，也用于单房较大脓肿和多发脓肿。术前超声定位，静脉麻醉，在脓肿距皮肤最表浅处或乳晕旁弧形或乳房下缘皱襞处弧形切口，长约2 cm，按层次切开达脓腔，吸引器吸取脓液，手指伸入探查，分开脓腔间隔，刮勺轻柔清除坏死组织，冲洗脓腔同前，脓腔置入双套管(直径0.60 cm的负压球引流管作吸引和直径0.40 cm的吸痰管进气)及直径0.20 cm的硅胶管，缝合切口并固定引流管。术后负压球引流管连接持续负压吸引装置，负压约0.20～0.40 kPa；硅胶管连接生理盐水持续冲洗(每分钟60～80滴)，如脓液黏稠有乳凝块，冲洗液中加糜蛋白酶8 000 U。同样方法处理多发脓肿。

1.2.2疗效评价标准 疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)评价术后疼痛程度。以VAS 0～10分表示，0分为无痛；3分以下为轻微疼痛，患者能忍受；>3～6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；>6～10分患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

2 结 果

3组患者手术过程均顺利，90例患者全部治愈，排脓引流后乳腺红肿疼痛均逐渐消退，血象、体温均在引流后2～4 d恢复正常。炎症控制时间：传统组2～4 d，小切口组2～4 d，穿刺组2～5 d，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)；伤口愈合时间：传统组14～28 d，小切口组7～9 d，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)；穿刺组中1次抽脓治愈者6例，2次15例，3次2例、4次1例。切口长度：传统组为4.00～10.52 cm，小切口组2.30～4.00 cm，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)；并发症：传统组并发乳瘘3例，伤口延迟愈合2例，愈合后乳腺变形2例，遗留2.10～5.25 cm手术疤痕；小切口组并发乳瘘1例，经回奶后治愈，遗留瘢痕(1.50±0.24) cm，无乳腺形态改变；穿刺组无疤痕，并发乳瘘1例，经回奶后治愈，遗留乳腺硬结2例，乳腺无形态改变。传统组伤口愈合时间、换药次数及术后并发症均明显多于小切口组和穿刺组(P<0.01)；治愈时间依次为小切开组、穿刺组和传统组，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者术后疼痛评分、住院天数、伤口长度比较，均差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 3组患者治疗相关情况比较

a：P<0.01，b：P<0.05，与传统组比较；c：P<0.01，与小切口组比较。

3 讨 论

乳腺脓肿的治疗，一致意见是及时切开引流[1-2]。早期切开排出脓液，可有效控制感染、阻止感染扩散和乳腺组织进一步破坏。传统的手术方式是脓肿多大，切口就多大，其优点是排脓彻底，效果确切；但创伤大，换药次数多，伤口愈合时间长(2～4周)，愈合后常遗留明显的手术瘢痕，如果出现瘢痕挛缩，则可导致乳腺畸形等缺点，显然达不到现代爱美女性的要求。一些创伤小、效果好，恢复快、并发症少、对乳腺结构和形态影响小、患者容易接受的排脓引流方法，如小切口切开排脓引流[3]、超声引导下穿刺置管抽脓[4-7]、超声引导下旋切抽脓引流[8-10]等，使乳腺脓肿手术达到了微创化，即克服了传统手术缺点，又达到了理想效果。

本文对90例乳腺脓肿治疗情况分析发现，传统切开引流术的引流效果最好，炎症消退最快，但与小切口引流、穿刺置管抽脓比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且后二者无传统手术的缺陷；传统组住院时间、换药次数及术后并发症均明显多于小切口组和穿刺置管组(P<0.01)，治愈时间依次为小切口、穿刺组和传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。比较3种方法，以小切口切开排脓负压引流最优，穿刺置管抽脓次之。小切口切开引流持续负压吸引即可用于较大较深的单房脓肿，也可用于多房脓肿。2 cm的切口，创伤小，打开脓腔后容易伸入手指探查、冲洗，引流充分，伤口愈合快，住院时间短，医疗费用低，并发症少。本组2例全乳多发性脓肿(1例3个，1例5个)，采用3、5个2 cm小切口均一次性治愈，痊愈后乳腺无变形，瘢痕细小。唯一的缺点是吸引管有时会堵塞和冲洗液渗漏，冲洗液中加用糜蛋白酶，定期冲洗和转动引流管可以避免。张琴琴等[11]认为糜蛋白酶可以将脓腔内的脓液、积血、坏死组织消化，促进新生肉芽组织的生长。牛冰[12]对42例乳腺脓肿进行了对照分析，比较了B超引导下穿刺抽液与传统手术的效果，认为脓液小于10 mL的脓肿,适合采用超声引导下反复细针穿刺治疗，以赢得最佳的乳腺外观。对于脓液大于250 mL，仍需选用大切口引流术，本研究持不同意见，小切口完全可以达到传统大切口引流的治疗效果，且无大切口诸多缺陷，因此，本研究认为小切口切开排脓负压引流可取代传统切开引流术。

穿刺置管抽脓术优点是简便易行，创伤更小，预后无瘢痕，不影响乳腺形态。这与范莉[6]超声定位、引导穿刺成功率100%，适合于较小脓肿和蜂窝状多房性脓肿。本组1次抽脓治愈者6例，2次15例。缺点是脓腔无法探查，炎症消退时间稍长，如果不留置导管，需多次穿刺。张斌[13]通过对40例乳腺脓肿患者的研究，认为多发性小脓肿，切开引流效果不佳，因不能反复切开，以穿刺治疗较好。穿刺抽脓创伤小，可反复多次穿刺，即使穿刺治疗失败，可再行手术。

乳腺脓肿在临床治疗中，作者的经验是：(1)根据患者的临床体征结合彩色B超检查，考虑患者的要求，给予相应处理。(2)对于单个脓腔小于5 cm，脓液稀薄，选择穿刺治疗。(3)脓腔大于5 cm或多个脓腔及脓液稠厚，选择负压置管法。(4)不管是穿刺治疗还是负压置管法初次治疗时必需抽尽或冲洗干净脓腔。(5)冲洗液中常规使用糜蛋白酶可使引流管通畅，避免二次手术。(6)掌握好拔管指征，以免再次感染。

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叶玉梅(1970-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事乳腺癌及乳腺常见病的诊治研究。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.041

R655.8

B

1671-8348(2015)11-1551-02

2014-10-08

2015-01-10)