AECOPD患者经纤支镜无污染痰标本病原菌分布及耐药分析

张英民，毛毅敏，孙瑜霞

(河南科技大学第一附属医院呼吸内科，河南洛阳 471000)

AECOPD患者经纤支镜无污染痰标本病原菌分布及耐药分析

张英民，毛毅敏，孙瑜霞

(河南科技大学第一附属医院呼吸内科，河南洛阳 471000)

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者经纤支镜无污染取痰痰培养病原菌分布特点及耐药情况。方法回顾性分析2010年6月至2013年6月该院收治的232例AECOPD患者病历资料，经纤支镜取痰的合格痰标本进行痰培养及药敏试验,对结果进行统计。结果232例AECOPD患者痰培养阳性率为71.98%，细菌分布以革兰阴性菌为主(64.67%)，对临床上广泛使用的三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松及新的广谱β-内酰胺酶类抗菌药物均有较高的耐药率。铜绿假单胞、肺炎克雷伯对碳青霉烯类抗生素有高度敏感性，敏感率为90.00%以上，真菌感染有上升趋势。结论经纤支镜无污染痰培养是一种安全有效的治疗方法，AECOPD患者常见致病菌以革兰阴性菌多见。

肺疾病，慢性阻塞性；药物敏感试验；支气管肺泡灌洗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease COPD)是一种以气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，细菌感染是其急性发作或病情加重的主要原因之一。病原学诊断及敏感药物的选择是治疗成功的关键。近年来由于反复感染后频繁使用抗菌药物、家庭氧疗、机械通气等治疗,导致COPD患者呼吸道感染的病原菌构成和耐药情况发生了很大变化。对于呼吸道感染性疾病病原学诊断，常规痰液检查是临床上最为常用的检查方法，但由于口咽部定植菌污染，假阳性率高，另有部分患者干咳无痰，标本难留取；而经纤支镜无污染深部痰培养是目前认为避免口咽部定植菌污染较为可行的方法，现将本院收治的经纤支镜无污染痰标本病原菌分布及耐药情况分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2010年6月至 2013年6月收治的COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者共232例，其中男198 例，女性34例；年龄52～64岁，平均(58.65±4.36)岁。诊断标准：入选患者均符合2007 年版COPD全球倡议(GOLD) 诊断标准[1]。纳入标准：(1)同意进行纤维支气管镜获取痰液标本，并签署知情同意书；(2)无支气管镜操作禁忌证。排除标准:(1)有纤维支气管镜操作禁忌；(2)取痰标本前已使用抗生素并超过24 h。

1.2方法

1.2.1标本采集方法 用Olympus BF-P20纤支镜进行支气管灌洗，收集灌洗液进行痰培养。灌洗液标本收集在使用抗生素前或使用抗生素时间小于24 h，收集到一次性无污染标本采集器内，2 h内送临床微生物检验室做细菌培养和药敏试验。操作步骤：术前1 d紫外线室内消毒30 min,术前纤支镜用2%戊二醛消毒液浸泡30 min，用2%利多卡因、1%丁卡因喷雾对患者鼻腔及咽喉部作局部浸润麻醉。检查时患者取仰卧位，将DRE型可控式吸痰管一头连于纤维支气管镜的负压吸引孔,按照无菌操作原则将纤支镜用无菌生理盐水冲洗后经鼻插入气管及支气管，经声门前无抽吸，达病变叶段(根据影像学检查或镜下显示的有水肿、充血、炎性分泌物较多的部位)，尽量将纤支镜崁入支气管腔内，经纤支镜分两次共注入40～60 mL无菌生理盐水，逐次吸引回收(负压为100～200 cm H2O)至DRE可控式吸痰管标本采集瓶内，收集分泌物3～5 mL,2 h内送临床微生物检验室做细菌培养和药敏试验。

1.2.2细菌培养及药敏试验 将痰标本分别接种于血平板、巧克力平板、麦康凯平板和沙堡弱平板，在孵育箱培养18～24 h。且连续两次培养为同一病原菌的认为是致病菌，以常规方法对培养出的常见病原菌进行鉴定[2]。药敏试验采用纸片扩散法(K-B 法)。药敏结果判定按照美国临床实验室标准化委员会CLSI2010 年版标准判断结果。

1.2.3细菌培养阳性判断标准 BAL菌落计数大于或等于105cfc/mL为致病菌；<104cfc/mL为污染菌。常规痰标本菌落计数大于或等于107cfc/mL为致病菌；<107cfc/mL为污染菌；两次培养在105～106cfc/mL，纳入致病菌[3]。

2 结 果

2.1经纤维支气管镜取痰安全性分析 232例患者均能耐受纤维支气管镜取痰，采样过程中和采样后均无严重并发症。12例患者出现短时间血氧饱和度下降10.00%～20.00%，经增加吸氧流量恢复。无1例患者因低氧血症等并发症而终止。有8例患者术后出现血丝痰，均未经药物治疗自行缓解。

2.2病原菌种类及分布 232 例患者中有167例培养出病原菌,其培养阳性率为71.98% (167/232)，其中革兰阴性菌感染108例(64.67%)，革兰阳性菌感染34例(20.36%)，真菌感染25例(14.97%)。真菌感染中酵母样真菌感染17例(10.18%)，其他8 例(4.79%)，均为合并感染。革兰阴性、阳性菌感染分布，见表1。

表1 167例患者革兰阴性、阳性病原菌的分布构成[n(%)]

2.3药敏试验结果 革兰阴性菌对临床上广泛使用的三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松及新的广谱β-内酰胺酶类抗菌药物均有较高的耐药率。铜绿假单胞、肺炎克雷伯对碳青霉烯类抗生素有高度敏感性，敏感率为90%以上。革兰阳性球菌对替考拉宁、万古霉素未检出耐药菌株，而对青霉素、克林霉素耐药率达80%以上。见表2、3。

表2 革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药情况[n(%)]

表3 革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药情况[n(%)]

3 讨 论

COPD 是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，AECODP患者由于高龄、营养状况差、长期缺氧、机体抵抗力低下等易造成包括真菌在内的各种感染。越来越多的证据表明，感染是AECOPD 的最主要原因，约占80%，其中细菌感染占40%～50%，病毒占30%～40%，非典型病原体占5%～10%[4]。治疗中经常存在感染控制不理想更替抗菌药物或满疗程更换抗菌药物的现象，可诱导耐药基因突变，造成多药耐药性的产生[5]。因此，肺部感染患者正确选择有效的初始治疗显得极为重要。

对于下呼吸道感染性疾病病原学诊断，常规痰液检查容易受上呼吸道(如口腔、咽部) 正常菌群的污染，痰标本质量很难保证[6]，因此得到的病源学诊断的可信度不高，而且有一些老年患者长期卧床，不能将深部的痰液咳出,影响痰培养结果。本研究通过可控式吸痰管法通过纤维气管镜检查,可以准确的吸出病变部位的分泌物，纤支镜检查过程中,可刺激支气管，引起咳嗽反射,利于气道内分泌物清除[7]，能真实反映肺部感染的致病菌，为临床进行目标治疗提供可靠的依据。同时灌洗液的稀释作用有利于脓性分泌物的排出，在引流通畅的情况下还能更好发挥药物的效果[8]。有报道采用此方法获取病原标本,病原学诊断敏感性达60%～70%，特异性达80%～100%[9]。本组病原学诊断率为71.98%,与文献报道相似，经纤支镜无污染痰培养是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广。

本文通过检测AECOPD患者痰标本病原菌的分布，表明AECOPD主要以革兰阴性菌感染为主，占64.67%，其中铜绿假单胞菌占31.14%，肺炎克雷伯菌占15.57%，大肠埃希菌占12.57%，与相关文献报道一致[10]。革兰阴性杆菌对临床上广泛使用的三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松及新的广谱β-内酰胺酶类抗菌药物均有较高的耐药率。铜绿假单胞、肺炎克雷伯对碳青霉烯类抗生素有高度敏感性，敏感率为90%以上。革兰阳性球菌以葡萄球菌属最多,主要病原菌是金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌仅占4.19%。革兰阳性球菌对替考拉宁、万古霉素未检出耐药菌株，而对青霉素、克林霉素耐药率达80%以上。重度AECOPD 患者,真菌的感染率呈逐年上升趋势,主要为酵母样真菌，与张俊红等[11]的研究结果一致，均合并有革兰阴性杆菌感染，这可能与患者高龄、频繁入院、频繁使用抗生素、长期使用吸入糖皮质激素等多种因素有关[12]。

综上所述，临床医师应结合AECOPD患者病原菌分布特点,避免经验用药导致的抗生素耐药，重视细菌耐药问题,并注意真菌感染情况，合理使用抗菌药物，提高治疗有效性。

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张英民(1968-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘及肺部感染的诊治研究。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.033

R446.5

B

1671-8348(2015)11-1535-02

2014-09-26

2015-01-15)