局部麻醉下Milligan-Morgan和Ligasure混合痔手术的对比分析

张展志，于军辉，刘 刚，廖代祥，罗成华△

(1.北京大学第九临床医学院;2.首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科，北京 100038)

局部麻醉下Milligan-Morgan和Ligasure混合痔手术的对比分析

张展志1，2，于军辉2，刘 刚2，廖代祥2，罗成华2△

(1.北京大学第九临床医学院;2.首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科，北京 100038)

目的 探讨局部麻醉下外剥内扎术(Milligan-Morgan)和血管闭合系统(Ligasure)两种不同混合痔切除术的临床疗效。方法选择2009年4月至2012年4月首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科行混合痔切除手术住院患者68例，分为Ligasure手术治疗34例(观察组)和Milligan-Morgan治疗34例(对照组)，手术均采用局部浸润麻醉，术后随访6～36个月，比较两种手术方式的手术时间，术中出血量，总住院费用，术后住院时间、疼痛程度及并发症情况。结果对照组、观察组平均手术时间分别为(32.35±10.24)、(20.29±7.88)min，平均术中出血量分别为(29.71±14.67)、(4.97±2.89)mL，平均术后疼痛(最剧烈)分数分别为(5.88±1.12)、(3.47±0.83)分，平均术后住院时间分别为(7.97±2.55)、(2.29±1.17)d，平均住院费用分别为 (1 541.32±205.91)、(2 872.32±652.30)元,两组比较均差异有统计学意义(P<0.01)。住院期间及随访中，除对照组肛门渗液率和术后疼痛评分较观察组高外(P<0.01)；两组其他并发症发生率比较，均差异无统计学意义(P>0.05)。结论Ligasure术中出血量少，手术时间及术后住院时间短。

麻醉，局部；外剥内扎术；血管闭合系统；混合痔

在痔的外科手术中，外剥内扎术(Mil1igan-Morgan)是国内目前应用最多的术式，但手术相关的出血及疼痛问题一直未得到有效解决等。血管闭合系统(Ligasure)止血效果好，组织损伤轻，Sayfan等[1]将其率先应用在痔切除手术中，并取得良好效果。本院于2009年4月至2012年4月对68例混合痔分别进行了Ligasure痔切除术和Milligan-Morgan手术治疗，并进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年4月至2012年4月在本院普通外科诊治的混合痔患者68例，均未接受过痔手术治疗。除外脱垂严重的环状混合痔、伴有严重慢性内科疾病、伴有外科急腹症及恶性肿瘤的患者。将68例患者分为Ligasure组(观察组)和Milligan-Morgan组(对照组)，每组34例，两组患者性别、年龄等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1治疗方法 观察组：行Ligasure手术，术前行肠道准备及备皮；术中取截石位或侧卧位，肛周以1%利多卡因局部浸润麻醉；麻醉生效后扩肛至约4指，置入半口肛门镜，夹起痔核，在根部用Ligasure钳夹电凝，主机提示凝血成功后切割闭合带并移开 Ligasure钳，并重复上述步骤，直至将痔核完全切除[2]。根部较为粗大的痔核，分步处理。术中遇到出血，可重新钳夹电凝，至不出血为止。使用的纱布术前称重，术中以纱布沾血，术后再次称重，相减得出大致出血量。术后用1%亚甲蓝于创面周围局部注射，并常规给予痔疮栓1枚纳肛。对照组：行Milligan-Morgan手术，术前准备、术中卧位及麻醉同观察组；麻醉生效后扩肛至约4指，置入半口肛门镜，用组织钳提起外痔皮瓣向肛内作一菱形切口，钝性加锐性剥离痔核组织至齿线上0.5 cm，用弯钳钳夹内痔基底部，用带7号丝线圆针于钳下贯穿“8”字缝扎，剪除残端[3]。手术过程使用电凝止血，使用的纱布术前称重，术中以纱布沾血，术后再次称重，相减得出大致出血量。术后用1%亚甲蓝于创面周围局部注射，并常规给予痔疮栓1枚纳肛。两组患者手术均由一组医生完成。

表1 两组患者一般资料比较(n=34)

1.2.2观察指标 观察两组患者的手术时间，术中出血量，术后住院时间，总住院费用，术后疼痛评分，以及包括术后出血、术后渗液、尿潴留和肛门狭窄的术后并发症情况。术后疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)，以“0”表示不痛，“10”表示患者想象中的最痛值，让患者在此区间内进行评分。术后6 h及1、3、7 d进行VAS评分，取最疼痛的1次分值计算，计算平均术后疼痛(最剧烈)分数。

1.2.3术后随访 术后6 h及1、3、7、30 d时，住院期间询问和出院后电话随访患者情况。其后时间嘱门诊每3个月复查，时间从6个月到3年。

2 结 果

2.1两组患者手术情况及术后恢复情况比较 术中及术后均未应用其他止血方法，观察组手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后住院时间明显短于对照组，但住院费用明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2两组患者术后疼痛评分及并发症比较 观察组、对照组患者术后VAS评分分别为(3.47±0.83)、(5.88±1.12)分，两组比较差异有统计学意义(P=0.000)。手术1个月后电话随访患者均无疼痛主诉，工作生活自如。68例患者术后有4例出现尿潴留，经保守治疗后短期自行缓解。另有18例有短暂肛门溢液，但无明显排便失控，均于7 d内自行缓解。观察组有1例患者于术后第3天发生出血(约200 mL)，为外痔部分闭合带裂开，有一小静脉出血，给予手术缝扎，未再出血。对照组有2例患者术后创面渗血明显，经压迫止血后愈合，有1例患者术后3个月随访时发现肛门狭窄，经扩肛治疗后好转。随访期间未见复发病例。两组患者手术并发症比较，见表3。

表3 两组患者手术并发症比较[n(%)，n=34]

3 讨 论

内痔和外痔均为局部血管及结缔组织的病理性改变、增生和移位；内痔位于齿状线上，为黏膜覆盖，外痔位于齿状线下，为皮肤覆盖[4]。内痔向下延续，与外痔同时存在即为混合痔[5]。混合痔的手术方法有很多，但均存在些许不足。Milligan-Morgan手术，渗液较多且疼痛明显。吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)，不能直接切除外痔，并有研究证实，PPH与Milligan-Morgan相比更易出现直肠阴道瘘、肛门狭窄等并发症[6]。Ligasure输出高频电能，应用双极能量结合血管钳口压力，使组织溶解变性，血管壁熔合，从而产生永久性管腔闭合即组织焊接达到止血目的[7]。其热传导距离仅为1 mm,无炭化效应，局部不形成焦痂，所以切除痔核根部时，不会造成组织的过度热损伤。伤口中无缝线，减少伤口的局部刺激，从而减轻术后疼痛和局部水肿[8]。

对于粗大的痔核，可于根部行Ligasure两次或多次闭合，以便起到“防浪堤效应”[9]；对于较大痔核，尤其是根部较狭长者，分段切除也是不错的选择。Ligasure产生的焊接闭合带可达到与缝线结扎相似的强度，可闭合直径7 mm以内的任何血管，可以承受3倍的正常动脉收缩压[10]。此组病例中仍有1例患者术后严重出血，证实为闭合带撕裂，黏膜下小静脉出血，再次给予手术缝扎后，未再出血；此病例痔核根部粗大，闭合带张力大，用力排便时发生出血，如术中行预防性的减张缝合，并有效使用药物软化大便，则应可有效预防；此后相似病例，参照以上处理，未再出现大量出血的情况。Ligasure手术区神经组织凝固坏死，因此局部疼痛较为轻微，术后疼痛的满意度也优于传统手术[11]。由于Ligasure痔切除术，可避免切口间黏膜组织损伤过多，减少大面积组织创面及渗出，最大限度地保留肛管齿线区域皮肤黏膜，降低术后肛门狭窄和渗液的发生率，利于术后快速恢复[12]。本研究中部分患者术后短期有尿潴留及轻度肛门溢液，但程度较轻短期恢复，观察组患者肛门溢液明显少于对照组，与上述观点一致。

为避免术后肛门狭窄，无论Ligasure痔切除术还是Mlligan-Morgan痔切除术，术中均应贯彻“有限性痔切除”的原则，一次手术切除痔核最多不超过3个，并应最大程度保护肛管上皮；若一次切除3个以上的痔核，则有可能造成肛门狭窄；手术过程中手法扩肛，对预防术后肛门狭窄效果良好[13]。对于脱垂严重的环形混合痔，PPH术效果显著[14]。局部注射亚甲蓝可作用于神经末梢，使髓质产生可逆损害而失去敏感性，可以有效缓解术后创面疼痛[15]，如能与局麻药物混用效果更佳。本研究结果表明，Ligasure应用于混合痔切除术止血效果良好，可明显缩短手术时间，减少术中出血量，有效地减轻疼痛，缩短术后住院时间，虽然住院费用有所增加，仍旧是一种值得进一步推广的混合痔切除新方法。

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Contrast analysis of Milligan-Morgan and Ligasure mixed hemorrhoids surgery under local anesthesia*

ZhangZhanzhi1,2,YuJunhui2,LiuGang2,LiaoDaixiang2,LuoChenghua2△

(1.NinthClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity;2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedBeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Objective To investigate the clinical curative effect of Milligan-Morgan and Ligasure blood vessels closed system for conducting mixed hemorrhoidectomy under local anesthesia.Methods 68 inpatients with mixed hemorrhoid in the general surgery department of our hospital from April 2009 to April 2012 were selected and randomly divided into the Ligasure group(observation group,34 cases) and the Milligan-Morgan group (control group,34 cases).The operation adopted the local infiltration anesthesia.The postoperative followed up lasted for 6-36 months.The operation time,intraoperative blood loss,total hospitalization cost,postoperative hospital stay time,postoperative pain degree and the postoperative complications were compared between the two groups.Results The average operation time in the control group and the observation group was (32.35±10.24)min and (20.29±7.88) min(P=0.000),the average intraoperative blood loss was (29.71±14.67)mL and (4.97±2.89) mL(P=0.000),the average postoperative pain score was (5.88±1.12) points and (3.47±0.83) points(P=0.000),the average postoperative hospital stay time was (7.97±2.55) d and (2.29±1.17) d(P=0.000),and the average hospitalization expense was (1 541.32±205.91) Yuan and (2 872.32±652.30) Yuan,respectively,the differences between the two groups were statistically significant (P=0.000).During the hospitalization period and follow-up,the anal exudation rate and the average postoperative pain score in the control group were higher than those in the observation group(P=0.000),the occurrence rate of other complications had no statistically significant differences between the two groups.Conclusion The Ligasure operation mode has less intraoperative blood loss,shorter operation time and shorter postoperative hospital stay time.

anesthesia,local;Milligan-Morgan;Ligasure;mixed hemorrhoids

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.017

铁道部专项课题资助项目(Z2011-016)。

张展志(1981-)，主治医师，博士研究生，主要从事普通外科临床与基础研究。

△通讯作者，Tel：(010)63926523；E-mail：zzzbmu@sina.com。

R657.1

A

1671-8348(2015)11-1493-03

2014-09-08

2015-01-10)