简述药品风险的规制手段

徐蓉，邵明立

(1.中国药科大学院国际医药商学院，南京 210009；2.上海交通大学药学院，上海 200240)

简述药品风险的规制手段

徐蓉1，2，邵明立1

(1.中国药科大学院国际医药商学院，南京 210009；2.上海交通大学药学院，上海 200240)

药品风险来源的多样性决定风险规制复杂性。该文在探讨药品风险来源的基础上，从政府规制角度概述药品风险规制手段，希望从传统政府监管到现代风险治理的转变，运用多种手段对抗药品风险，提高药品安全保障水平。

药品安全； 风险规制；规制手段

所谓风险，指特定时间内某种特定危害发生的可能性或者某种行为引发特定危害的可能性，它是对潜在的未来可能发生损害的一种估计和预测。因此，不确定性是风险的实质特点。这一特点既源于风险事件本身的不确定性，也源于人们对风险影响的理解和把握的不确定性。因此，对于风险管理，从识别、评价到治理，每一个环节都是客观事实与主观价值判断的综合[1]。正是由于风险的不确定性，使其与现实存在的危险不同，更凸显治理难度。药品领域正是这样的典型高风险领域，其风险来源多样性决定治理的复杂性，更需要以政府( 规制机构)为主导，采取行动规避或降低风险，来保证民众的安全。风险规制的根本目的就是杜绝或降低风险发生概率，保障民众生命的安全[2]。

1 药品风险的来源

根据药品风险的来源，可以分为以下4大类型。①已知的不良反应，包括可避免和不可避免的不良反应；②药品或药械的使用错误；③药品缺陷；④其他不确定因素。可避免的已知不良反应、药品或药械的使用错误以及产品缺陷所导致的不良事件可以预防。严重的损伤或死亡则是由不可避免的已知不良反应或其他不确定因素所导致[3]。见图1。

1.1 已知不良反应 服用药品后，患者所经历的药物与体内相互作用导致的风险。这些药物的不良反应通常都已经被确定，也会在其药品说明书中标注可能出现的风险。在产品的研发和上市前的审查过程中，生产企业和药品监督管理机构专注于识别和了解这一大类的风险。经批准后，生产企业也要在其药品说明书中描述已知的不良反应及避免或降低的措施。如果上市后出现其他不良反应，生产企业还将修改说明书和标签信息来反映可能出现的不良反应。

图1 药品风险的来源示意图

1.1.1 可避免的不良反应 一些已知的不良反应是可以预见和避免的。为了避免已知的不良反应，医生应当选择最好的治疗方案和规划，并采取适当的风险管理措施。可避免的不良反应包括已知的药物相互作用，剂量不当导致的不良反应等。对于这种类型的风险，现有的管理措施是提供必要的信息给使用者，以保证产品的安全性。

1.1.2 不可避免的不良反应 在许多情况下，已知的不良反应是不可避免的，即使正确和合理使用药物，仍有风险发生的可能性。在这种情况下，仔细监测患者的用药情况显得尤为重要。

1.2 药品或药械的使用错误 药品或药械的使用错误包括不正确的药品给药方式，不正确的操作或药械放置方式等。同时，用药适宜性方面也可能产生错误，如未考虑药物之间及药物与食物之间的相互作用，以及患者变态反应史、疾病史及临床症状等。还有因易混淆的药品商品名而导致的药品分发错误，服用过剂量的药品等，都会引起差错。每年有大量伤亡是由于药品或器械的使用错误而产生的。这样的差错不能完全预防，但是能通过系统干预使差错最小化，比如通过专家组织的参与鉴定来减少此类差错的发生。

在药品上市前复审过程中，规制机构应通过评估产品设计和包装，重审产品名称，评估产品标签、剂量，修改说明书来减少药物错投和器械错误的风险。药品上市后，应采取更加积极的方式来减少这些错误。例如出版药品安全警报、公共健康报告、指南、手册和其他教育信息。

1.3 药品缺陷 药品缺陷是导致药品风险的一个重要来源，主要有制造缺陷、设计缺陷、说明缺陷等。一旦缺陷存在，将对药品的质量带来严重的威胁。作为药品监督管理机构，其重要职责就是规范并监督产品质量，使得与产品缺陷相关的风险得以有效控制。

制造缺陷是指药品在制造过程中基于制造或生产过程中的因素，如药品受到污染、成分错误、包装不良导致品质恶化、没有完善的控制和检验手段或工艺流程出现差错，致使药品不具有应有的质量，存在人为因素的风险。设计缺陷是指药品在设计上具有不合理的危险，依此设计制造时，存在当时未预期的不安全性，有致生命损害的可能。药品设计缺陷就是生产药品所执行的药品标准由于技术水平的局限和内容修订的不及时而导致药品具有不合理危险，属于发展风险的范畴。药品说明缺陷是指药品在流通领域，药品提供者未能清楚地告知使用者应当注意的使用方法，对药品危险性没有做出必要的、充分的说明、警告或指导，从而对药品使用者构成不合理危险[4]。

1.4 其他不确定性 鉴于科学和医学知识的现有水平，要了解药品的所有风险是不可能的。这就使得某些药品的安全风险无法以现有技术探知或者克服，造成现实中的局限，只能在将来的实践中以科学自身的发展来突破。这种不能预见也不能改善的不合理危险包括以下几种类型。

1.4.1 未知的不良反应 未知的不良反应很难在药品上市之前识别，因此被界定为潜在风险。一些非常罕见、严重或致命的不良反应可能在上市后才被发觉。这类源于未知的不良反应往往容易导致严重的不良反应，也更容易引起广泛关注。当这种严重不良事件发生时，会引发民众对监管机构上市前审核过程的质疑。

1.4.2 长期影响 这种不确定性与长期使用药品有关。某些药品在长期使用后，可能导致病死率上升或其他严重的长期损害。往往与复杂的用药历史和药品的累积效应有关，需要长期观察和分析。

1.4.3 超适应证范围使用的影响 市场上销售的药品有时被用来治疗在临床研究期间没有研究的病况(即标示外使用)。当产品用于超适应证范围治疗时，通常在收益和风险上有更大的不确定性。意想不到的不良事件可能发生在使用期间。

1.4.4 未研究人群的影响 一些人群(如儿童、孕妇)可能在上市前未作研究。在上市后往往会带来意料之外的不确定性风险。

2 药品风险的规制手段

从药品风险的来源看，风险是无处不在的，既有来自于药品本身的自然风险，也有来自于人为的风险。在技术层面上，风险治理依赖于现代化的技术手段进行风险评估，无疑对药品风险的降低起到良好作用。而在社会规制层面上，还应从顶层设计入手，实现从传统政府监管到现代风险治理的转变，运用多种手段对抗药品风险，提高药品安全保障水平。

2.1 政府干预 政府主管部门作为药品风险监管的负责部门，从药品的研发到上市，全过程均以直接介入的方式和各种手段减少、减轻和控制风险。在药品上市前，通过药品注册行政审批与技术审评建立药品生产准入制度；在药品研发、生产、流通各环节严格推行各种与药品安全相关的认证制度，以确保药品的质量安全；在药品上市后，又推行药品不良反应监测制度以控制和降低药品风险。

除此以外，新的风险管理理念也要求管理机构从传统的被动应急模式向主动防范模式转变，建立风险分析框架[5]，特别是风险评估重心的下移和风险管理关口的前移，以充分调动各利益相关方积极性。同时，管理机构还应采用更有效的风险沟通方式，对于专家的风险评估结果和政府的风险管理决策让不同利益相关者知晓和参与，并通过多种渠道让更多民众关注安全用药，方能增加各利益相关者风险责任意识。

此外，技术依托和支撑是确保药品安全的重要保障。如政府主管部门组织药品标准的制订和完善，有利于改善风险规制的质量和提高规制效率；积极推行执业药师资格准入制度，以确保药品安全规制专业化队伍建设的顺利进行等。

2.2 法律约束 在我国现行法律制度下，对于因药品质量问题造成损害的药品风险，刑法规定有明确的刑罚制裁，如制售假劣药触犯刑法的情形；行政法上也有明确的行政处罚措施，主要体现在《中华人民共和国药品管理法》和《中华人民共和国药品管理法实施条例》中的相关规定；民事责任则主要适用侵权责任法的有关归责原则进行产品责任的认定，以保障因药品质量问题造成损害的合理赔偿。

在药品法律责任中最为特殊的问题在于因发展风险而导致损害的情形[6]。发展风险属于不可预知的风险，在法律责任的追究上，涉及众多复杂问题和价值判断，因而产生不同的见解。其中是否允许发展危险作为抗辩事由，是各国立法的重要考虑因素。我国目前的《产品质量法》规定发展风险抗辩免责，该法同样适用于药品责任。但在许多国家，对药品责任则强调了严格责任，即药品生产者应对药品缺陷造成的伤害负责，而不论是否存在过失或过错。例如德国《药事法》与《商品责任法》相比较，《商品责任法》中规定商品制造者以流通当时科技知识状态不足以发现瑕疵而免责。而《药事法》则相反，认为药物制造者仍需对发展风险所致损害承担责任，就这点来说《药事法》的保障性要优于《商品责任法》。

由此可见，为了更好的保护消费者和控制药物风险，制药企业承担无过错责任应是立法之趋。

2.3 私域里的自我规制 自我规制，即社会主体在法律框架下或基于社会规范对自身的经济活动进行自律规范。这里的社会主体，既可以是私人企业，也可以是非政府组织[7]。德国法学者对自我规制定义如下：“自我规制是个人或团体本于基本权主体之地位，在行驶自由权、追求私益的同时，亦志愿性肩负起实现公共目的之责任”。其属于规制对象自身内部自律行为[8]，它与政府规制互为补充，相互支持，不可或缺。

这种自律行为有可能来源于道德和利他的规范及价值，也有可能是单纯的自利——基于担心财产损失、可能的民事或刑事诉讼及政府的处罚或限制性行动等。在药品安全领域，利用自我规制手段来达到风险控制的目的，不失为一种有效的方式。

2.3.1 企业的自我规制 企业的自我规制，是指企业自觉遵从强制性法律规制或采取自愿性的药品安全认证规制行为。包括两层含义，一是企业遵照法律法规的要求，通过加强生产的质量检测、控制和监督。对药品的安全性进行自主检验和控制；二是企业基于利益的考虑，在自愿的基础上设立或遵照更严格的生产标准和准则，实施自我监控、自我审查和自我纠正[9]。

在药品的风险管理中，企业的自我规制之所以得以适用，在于符合两项重要条件：①企业对药品所涉及的风险和技术充分了解；②企业意识到药品风险的潜在责任重大，从而迫使其自身负责任地减少风险。

2.3.2 行业许可和证明 这里的行业许可和证明并非指政府或官方的许可与证明，而是作为“私域里自我规制”的从业许可或资格证明，即行业协会或其他自治组织的许可或证明。如各级药学会、医药行业协会等，基于共识在其行业领域和职责范围内制定和修订的行业标准，并为各相关企业所遵守和执行。

2.4 保险制度 保险是处理风险最古老的方法之一。由于科技水平的局限，药品自研发之日起就伴随着风险的发生。针对药品的不良反应，许多国家都建立起了药品的救济保险制度，强制医药企业向保险公司投保药品不良反应险种或要求制药企业参加这方面的基金会，以共同承担药品不良反应的赔偿。瑞典等国家则采取药物保险制度，对因药物造成的所有损害，均实施救济。主要模式是由瑞典的药物保险协会代表所有在瑞典从事药品生产或进口的制药企业利益，以集体保险与保险公司签订合约。发生药害时，由保险公司代替协会成员承担赔偿责任，保险费用则由协会成员企业共同承担。日本等国家则采取药品不良反应救济制度，适用于正当使用合法药品所产生的不良反应的救济补偿。救济基金来源于药品生产企业每年所缴纳的一定征收金和政府补助[10]。

保险制度的存在可以将药品生产企业从解决药品风险纠纷中解脱出来，投入更多精力在药品研发和改进药品质量，同时又可以使药品不良反应受害者得到积极补偿以缓解矛盾。

我国尚待建立药品救济保险制度，曾有试点的“严重药品不良反应综合保险”，但未能得到制药企业响应，最终落寞收场。究其原因，还是缺乏政府政策法规的支持以及技术层面的保障。药品的风险规制和管理是一个复杂的问题，只有将各种规制手段综合运用，才能起到良好的风险管理效果。

[1] 尼克·皮金，罗杰·E·卡斯帕森，保罗·斯洛维奇.风险的社会放大[M]// 谭宏凯，译.北京：中国劳动社会保障出版社，2010：5.

[2] 刘恒.论风险规制中的知情权[J].暨南学报(哲学社会科学版),2013,35(5):2-14.

[3] U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Communicating risks and benefits[R].1999.

[4] 王明珠.我国药品安全风险管理研究[D].沈阳：沈阳药科大学，2008：46-48 .

[5] 胡颖廉.构建中国药品安全风险治理体系[J].北京科技大学学报(社会科学版)，2014, 30 (3):98-102.

[6] 焦艳玲.论药品责任的发展风险抗辩[J].中国药房，2011,22(25):2314-2316.

[7] 金自宁.风险规制与行政法[M]. 北京：法律出版社,2012：5.

[8] 朱秋蓉.自我规制的行政法浅析[J].法制与社会,2011,(1):28-29.

[9] 谭珊颖.企业食品安全自我规制机制探讨——基于实证的分析[J].学术论坛，2007,(7):90-95.

[10] 游春，周俊所.药品不良反应保险救济机制研究[J].卫生经济研究,2011,(2):13-15.

DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.044

《医药导报》临床药学实践案例有奖征文通知

为了进一步提高临床药师理论知识和临床实践技能，加强临床药师的沟通与交流，推进临床合理用药，《医药导报》从2011年起，率先开设了“临床药师交流园地”栏目，每期刊登临床药学类论文2～5篇，受到了广大读者青睐。为更好地办好该栏目，经研究决定，从2015年1月起开展临床药学实践案例有奖征文活动，对2015年1—12月收到的“临床药师交流园地”栏目的临床药学实践案例优秀论文进行奖励。现将有关事项通知如下。

1 征文内容

①总体要求：临床药师参与各科典型病例药学服务过程，促进合理用药的病例分析。案例分析需要明确体现药师作用。②根据患者病情(症状、体征、实验室检查结果等)、血药浓度监测结果、患者个人基因型检测结果等技术手段制定个体化用药方案。③药物治疗过程中出现不良反应案例分析、因果关系判断以及药师参与救治过程。④从药物相互作用角度出发，药师为临床与患者提供的药学服务，并有明确的循证依据。⑤利用药动学的相关知识和技术，为临床个体化用药提供设计方案的案例。⑥利用循证医学的手段，为制定临床药物治疗提供科学依据。⑦对患者用药的长期随访、大样本病例的调查研究。

2 征文要求

未公开发表的论文均可作为本次征文稿件，来稿要求请参考《<医药导报>投稿须知》(具体体例可参考《医药导报》2015年第1期第116～120页《1 例急性胰腺炎并发酒精戒断综合征患者的药学监护》格式)。论文请通过《医药导报》网站(www.yydbzz.com或者www.yydb.cn)在线投稿，并请在论文首页右上角注明“有奖征文”，来稿一律不退，请自留底稿。征文经有关专家审阅通过后，均可在《医药导报》(中国药理学会主办，中国科技论文统计源期刊，北京大学图书馆《中文核心期刊要目总览》中文核心期刊)正刊或增刊上发表。征文截止时间：2015年12月31日。

3 征文评奖办法

由《医药导报》编辑部组织有关专家对所刊登征文进行公开、公正的评审。奖项设置为：特等奖论文1篇，奖金5 000元；一等奖论文2篇，每篇奖金4 000元；二等奖论文3篇，每篇奖金3 000元；三等奖6篇，每篇奖金1 000元。编辑部地址：武汉市解放大道1095号同济医院《医药导报》编辑部，邮编：430030，电话：027-83643083，027-83663559，027-83666619(fax)，E-mail：yydbzz@163.com。网址：www.yydbzz.com或者www.yydb.cn。

《医药导报》编辑部

2014-10-10

2015-05-19

徐蓉(1979-)，女，江苏南通人，博士， 研究方向：药事管理与法规。电话： 021-34204737，E-mail: xurong@sjtu.edu.cn。

邵明立(1951-)，男，山东济南人，教授， 博士生导师，研究方向：国家药物政策研究。

R951

C

1004-0781(2015)10-1408-03