立体定向手术结合尿激酶治疗脑内血肿的临床效果研究

余任喜 祝裴 吴明 李佳

脑内血肿是由于高血压引起患者脑内出血的一种颅脑损伤[1]。传统治疗手段多为开颅手术治疗，但该方法不仅对患者损伤大，而且不良反应较多，临床效果一般。立体定向手术作为新型微创手术联合尿激酶治疗颅脑损伤不仅操作简单，而且创伤小，临床效果显著[2]。本研究采用立体定向手术联合尿激酶治疗96例脑内血肿患者，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年3月～2013年8月解放军171医院收治的96例脑内血肿患者，男65例，女31例。年龄18～75岁，平均55.6岁。其中，高血压脑出血患者共计79例（60例基底节，13例丘脑，6例合并脑室出血）；外脑性脑内血肿11例（5例顶部，4例颞叶，2例胼胝体）；另外经CTA和DSA检查还有6例烟雾病出血患者。经检查，96例脑内血肿患者中，血肿量25～75 mL，平均45 mL；同时，55例患者中线位移50 mm以内，22例患者中线位移达80 mm，中线居中患者19例。对于患者神志情况，96例患者中清楚、朦胧、浅昏迷患者各有45、39、12例，GCS评分为8～15分。经检查，96例患者中有60例患者为一侧肢体偏瘫，8例患者凝血功能异常，10例患者失语，2例患者血小板低于50×109/L，RH呈阴性。所有患者血肿形成距离手术时间为24 h～5 d，平均3 d。

1.2 治疗方法 96例患者术前麻醉分为全麻（76例）、局部麻醉（15例）以及基础麻醉加局部麻醉（5例）3种进行。84例患者立体定向手术切口取额角为穿刺点，12例患者则选取脑内血肿距离脑皮层最短距离为切口。选择切入口后安装立体定向仪，然后进行CT立体定向校正，把患者头部固定于立体定向仪上，重新进行颅脑CT薄层扫描（一般2 mm），算出XYZ坐标值，最后确定穿刺点。为了便于穿刺针向前推进或向后退出抽吸血肿，一般选择CT扫描血肿最大层面之中点作为穿刺靶点的目标位置。然后按照CT扫描确定的XYZ坐标值，确定立体定向仪的具体坐标值，然后进行穿刺。退出穿刺针见暗红色血液流出，接注射器缓慢抽吸血肿，根据血肿液化情况，一般抽出血肿量的30%～50%，夹闭固定引流管，术后给予尿激酶3～5万U引流管内注入，夹闭2 h打开，每8 h 1次，术后第1天复查CT血肿量清除70%，48～72 h复查CT血肿完全消除或少许残留，予拔管。

2 结果

采用微创术式立体定向手术联合尿激酶进行治疗的96患者中无死亡病例，且术后2 d共有18例患者的血肿消除量高达95%，术后3～5 d 78例患者的清除量达80%，效果显著。且无不良反应发生。见表1。

表1 术后患者血肿消除量情况（n）

3 讨论

近年来，随着我国老龄人口的不断增多，因高血压导致脑内出血的患者人数也逐年攀升[3]。高血压脑出血及外伤性脑内血肿，血肿急性占位挤压及血液分解产物对周围脑组织的损害，使血肿周围脑组织发生坏死。血管周围出血，海绵样变性及组织水肿，颅内压增高致脑干继发性损害，这是血肿导致病死率增高及致残的主要因素。因此，尽快清除血肿，打断颅内高压的恶性循环，是治疗成功的关键[4]。

传统的开颅血肿清除术创伤大，脑功能再损伤，术后脑组织反应重，并发症多，特别是老年人、体质差、凝血功能差及RH阴性患者，为此，CT立体定向脑内血肿清除术越来越引起重视，它操作简便、创伤小，有极高的部位任选性及一次性穿刺成功性，使其对脑损害减少及避开功能部位；一次性定向多靶点清除范围大，提高血肿清除率；对深部血肿定点准确，有效地避免了穿刺对重要部位的损伤[5]。本组外伤96例均设一靶点穿刺，穿刺针根据清除血肿的情况前进或退后0.5～1.0 cm，术后第2天血肿清量达95% 18例，术后第3～5天血肿清除量达80%以上78例。本组96例，手术最早6 h，最大血肿量75 mL，术后第2天血肿清量达95%18例，术后第3～5天血肿清除量达80%以上78例。有研究认为，血肿量排出量估计85%左右为宜，且在排空速度上掌握在2～3 mL/min，这样既能清除大部份血肿，降低颅内压，又不致于血肿压力突然降低及出血血管失去支撑而再出血[6]。在急性期手术，血肿以血块形式存在，给穿刺排空带来困难。为此，本研究采用单靶点多层面穿刺排空，应用尿激酶液冲洗，利用液压冲击“碎化”及尿激酶药物直接接触溶解，便于血肿排空，达到清除85%左右的目的。尿激酶血肿腔内灌注是解决残留血块的排空有效、安全的措施。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，经基础与临床证实是溶解血肿的一种较安全有效的生物化学剂，对正常组织不产生有害作用。在急性期血肿清除术中，由于血块凝固，经排空亦不能达到目的时，在血肿腔内放置引流管，每12 h根据残余血肿量的多少应用尿激酶灌注，夹管2 h后开放引流，达到尽快溶解血肿，便于排空，降低颅内压及血肿对周围脑组织压迫、破坏作用。脑内血肿穿刺排空再出血为常见并发症，在立体定向穿刺排空时CT能显示其出血量多少。此时，应放置引流管，腔内注入凝血酶。

总之，采用新型立体定向手术结合尿激酶治疗脑内血肿不仅操作简单、定位精准，而且损伤小，效果显著，值得临床推广。

[1] 张贵升,欧明亮,廖亮.立体定向手术抽吸脑出血后血肿周边水肿的疗效分析[J].中国卫生产业,2011,8(8):82.

[2] 叶磊,汪海关,许群峰,等.迟发性外伤性脑内血肿的立体定向手术治疗(附36例临床分析)[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2013,26(4):420-422.

[3] 刘金亮.高血压脑出血患者应用微创治疗的临床疗效[J].当代医学,2012,18(36):84-85.

[4] 肖胜,刘金,武永康.无框架立体定向下微创穿刺联合尿激酶治疗外伤性脑内血肿[J].国际神经病学神经外科学杂志,2013,40(4):313-316.

[5] 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经精神病杂志,2009,22(4):223.

[6] 陈恩智,马志国,常刚.微创穿刺引流手术治疗外伤性颅内血肿[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012(4):358-359.