私人部门在满足医疗需求方面的作用（上）

郑宗美 莱因哈特

王 宇译

私人部门在满足医疗需求方面的作用（上）

郑宗美 莱因哈特

王 宇译

本文就私人部门在满足医疗需求方面的作用进行分析，认为如果私人部门能够得到有效监管，并按照社会道德认同的方式进行运转，一国医疗体系就能够受益于私人部门。本部分探讨了医疗体系的基本功能及其目标，介绍了绝对平均主义、两阶层医疗体系和多阶层医疗体系三种分配医疗服务的观点，指出当前用货币价值衡量医疗产出价值是次优选择；而衡量医疗服务分配效率也存在争议。

医疗需求；私人部门；社会伦理；公平；效率

在二战结束后的几十年里，医疗政策制定者一直就现代医疗体系究竟应该“政府主导还是市场主导”，以及“政府监管为主还是市场竞争为主”争论不休，一直到现在还未有定论。同时，受政权更迭影响，各国的医疗体系一直在“亲市场”与“亲政府”之间徘徊。

我们的分析并不是要回答上述争论，而是想表达如下观点——如果私人部门能够得到有效监管，并按照社会道德认同的方式进行运转，一国医疗体系就能够受益于私人部门。

一、医疗体系的基本功能

为了研究私人部门在满足医疗需求中扮演的角色，我们有必要首先列出医疗体系的基本功能：一是为医疗服务筹集资金（通过税收、保费或患者自付）；二是提供医疗服务；三是购买医疗服务（由患者或保险机构付费）；四是监管和监测医疗体系（治理）；五是确保医疗体系有充足的人力资本（医生、护士和医疗技师）和实物资本；六是确保社会公众能够及时获得医疗服务；七是通过医保制度建立保障网，使那些患严重疾病的个人和家庭避免因巨额医疗费用而陷入财务困境甚至破产的境地。

二、医疗体系的目标

如果我们在大街上随机询问人们对医疗体系目标的看法，可能的答案是“为了保持和改善人们的健康状况”，或者“防止个人和家庭因发生重大疾病而陷入财务困境”。这些粗线条的目标给了我们很大的空间，使我们可以在更大范围内选择实现这些目标的方法。

例如，假定用于医疗体系的财政预算给定不变，并以“质量调整生命年（Quality-adjusted life-years，QALFs）”作为衡量医疗效果的指标。那么，为了实现特定人群质量调整生命年最大化，我们该如何分配总额固定的财政预算？是否无须考虑究竟应该或者不应该提高某一群体的质量调整生命年？如果需要考虑应该提高哪些群体的质量调整生命年，财政预算又该如何分配呢？究竟应该将财政预算用于帮助那些病症最重的人群？还是应该根据人们的意愿和支付能力来分配？

类似地，在“防止个人和家庭因发生重大疾病而陷入财务困境”方面，医保体系提供多大程度的保护是合适的呢？如果以一个家庭每年计划用于购买医保和支付医疗费用方面的支出占家庭总支出的最大比例X作为衡量指标，X究竟应该处于什么水平才算合适？X是否应该因家庭收入水平的不同而有所不同？如果是这样，X与家庭收入水平之间应保持怎样的关系？

三、实现医疗体系功能的主体

原则上，医疗体系的七项功能可以由以下主体实现：一是患者本人（在那些仅将医疗服务视为私人消费品的国家）；二是私人营利性商业机构；三是私人非营利性机构；四是政府机构；五是准政府机构，即由政府赋予特定监管职责的私人机构。

在这些主体中，“私人机构”既包括非营利性机构，也包括营利性机构。根据微观经济学理论，营利性机构与非营利性机构追求目标不同，在相同市场环境中的行为也不同（弗兰德、古德曼和斯坦诺，2010）。具体地，非营利性医院和疗养院追求服务的高质量和高使用率，仅要求获得说得过去的利润；营利性医院和疗养院则追求利润最大化，并将其视为唯一目标。现实情况是，这两类机构都主要以获得利润为目标，市场行为也很类似，在高度竞争和产能过剩的市场中尤其如此。

营利性机构追求利润，为股东创造财富。非营利性机构追求“超过费用支出的收益”，通过将这部分资金用于再投资提高其市场占有率和声望。从这个角度看，收益的增长已经成为营利性机构和非营利性机构共同追求的目标。

四、医疗体系与社会分配伦理

如何分配医疗资源才“公平”和“适当”呢？对此，不仅不同国家的观点迥异，甚至一国内部也常常有不同的声音。不同国家对这一问题的看法，会影响其医疗体系的融资方式及其结构，对医疗体系在医保改革过程中的演变也有影响。如果不能在实施医保改革前明确这些观点，医保改革就有可能失败。例如，由于没有事先在这方面统一认识，美国推行医保改革时对此进行了旷日持久的争论。

关于医疗服务应该如何在全社会范围内分配的问题至少有三种完全不同的观点，还有很多观点介于这三种观点之间。下面我们首先介绍这三个截然不同的观点，然后讨论社会伦理和“效率”。

（一）关于医疗服务“公平”分配的观点

1.绝对平均主义。医疗体系应保证：患者接受的医疗服务仅与其所患疾病有关，与其社会经济地位无关。人们的医保保费及就医时自付的医疗费用与收入之比应当随收入水平的提高而上升。

加拿大和日本、韩国、中国台湾等亚洲国家的医疗体系就是建立在这种社会伦理之上，只是部分亚洲国家的医疗支出中的自付比例较高，在一定程度上降低了其平均主义程度。政府运营、医疗保险机构单一是这些国家和地区的医疗体系最鲜明的特点。在这种医疗体系中，医疗保险机构替每位居民向医生、医院及其他医疗机构支付的费用是相同的，医疗保险机构的融资规模主要根据其支付能力确定。

通常情况下，上述国家的医疗服务收费模式鼓励医疗服务提供商的“平均主义”。但在美国，由政府运营的旨在救助穷人的医疗补助（Medicaid）计划向医疗服务提供商支付的费用要低于商业医保，这导致许多美国医生拒绝为参加医疗补助计划的穷人看病，因为医生为穷人诊治得到的收入低于为参加商业医保的患者诊治得到的收入。美国的政策制定者应当反思，这是否是其制定政策的初衷？

2.两阶层的医疗体系。大多数患相同疾病的患者得到的医疗服务应该是相同的，但一小部分富裕的社会精英阶层可以自行购买更加昂贵的医疗保险。

英国和一些欧洲大陆国家（例如德国）持有这种观点。不过，德国参加私人医保的富人接受的诊疗待遇几乎与其他人一样，并且参加私人医保的人群仅占总人口的很小比例。这些欧洲国家采用两阶层医疗体系的主要原因在于，平均主义有可能（但不必然）限制了医疗服务的质量和数量，两阶层的医疗体系为富裕阶层更高的需求提供了可能。其中，加拿大的医疗体系虽然没有在官方层面上为富裕阶层提供这样的机制，但美国的高收费医疗服务满足了那些有能力支付更多医疗费用的加拿大人的高端需求。迄今为止，持有这种伦理标准的国家都倾向于通过各种监管手段将高端的私人医疗服务体系的市场份额控制得较小。

在英国，大约有11%的人口除了自动享受由政府运营的国家健康体系提供的医疗保障外，还可享受私人医保服务。这些购买私人医保的患者既要向私人保险机构缴纳保险费，也要向政府缴税。税收是国民保健体系的经费来源，政府不会因其不需要国民保健体系向其提供医疗保障而向其退税。也就是说，英国参与私人医保计划的人群既需支付国民保健体系的保费，又需支付其参保的私人医保保费。

与英国不同，选择加入私人商业医保的德国人则可以退出国家法定医保体系，并免于缴纳相关工资税（约为工资总额的13%—14%）。但是，德国私人医保的市场份额一直很低，这主要是因为德国的法律规定，所有退出国家法定医保体系并加入私人医保体系的人不能再重新享受国家法定医保，除非此人变得身无分文。该规定大大增加了个人从国家法定医保体系转换到私人医疗保险的风险，因为私人医疗保险的保费是根据商业化原则和精算结果确定的，随着投保人年龄的增长，私人医疗保险保费的增速比国家法定医保体系快得多。

总体来看，欧洲建立两阶层医疗体系的国家大都为90%以上的人口提供了相对平等的医疗服务，仅参与私人医保的人口比例不超过10%。

3.多阶层医疗体系。医疗服务是应由患者自己付费的私人消费品。因此，人们享受的医疗服务的质量和可得性因收入水平的不同而有所差异是完全合理的。

目前，没有任何一个发达经济体的医疗体系完全遵照这一社会伦理——在美国，也仅仅是低收入人群的医疗体系存在不断朝上述方向靠拢的倾向。美国的低收入人群享有基本平等的私人医保体系，该体系主要由大型私人雇主及其签约的私人医疗保险机构管理，向雇员提供私人医疗保险。当前美国政策制定者倾向于提高医保的起付标准和给予健康储蓄账户（其原型是新加坡的医疗储蓄账户）一定的税收优惠，这些做法会增加医疗体系的不平等性。

当然，还有更多的国家，在设计医疗体系时遵照的社会伦理介于上述三种社会伦理之间。这意味着，如果一个国家想要取得医保改革的成功，就必须首先在社会伦理目标方面取得政治上的一致。只有当社会伦理目标被广泛认同并被清晰地表述出来，医疗政策分析人士才能设计符合公认的社会伦理目标的相关政策。同时，政治领袖不应当关注那些社会伦理目标不明确或者不符合实际国情的医保改革方案，尤其是那些由外国专家提出的医保改革方案。

（二）社会伦理及“效率”

人们通常认为，医疗体系的“公平”与“效率”是相互矛盾的，二者不可能同时实现，只能权衡利弊，尽量予以兼顾。这种观点不仅不能帮助人们正确处理公平与效率之间的关系，甚至会误导人们。

最容易理解的“效率”来自教科书。从理论上讲，生产标准化产品并在完全竞争市场中出售的生产者无须考虑谁获得了而谁没有获得这些产品，即不需要考虑该产品在社会成员间分配的社会伦理。但现实生活中，效率的概念要复杂和难以理解得多。

首先，我们要区分生产效率和分配效率。生产效率至少要具有以下三项特征：一是没有闲置的社会资源；二是对于给定的资源投入，社会产出的价值最大化；或者，对于一定价值的产出，实际投入资源的机会成本最小化。三是所有厂商生产的全部产品正好满足社会的需要。

分配效率至少具有以下两项特征：一是有从生产厂商到最终使用者的配送渠道，并且配送环节所使用资源的机会成本最低。二是对于给定的初始收入禀赋，产出在社会成员间的分配帕累托有效，即如果产出在社会成员间重新分配的话，不可能在不损害其他人效用的情况下增加一部分人的效用。

人们经常信口开河地讨论医疗政策、对“医疗服务的价值”和“效率”等问题的看法。但我们的经验表明，人们在使用这些术语时很少对这些术语给出严格的定义，这就使讨论变得非常模糊，很难得出有用的结论。

首先，究竟什么是医疗服务的“价值”？为一个有支付能力的富人安装的心脏支架或心脏除颤器与为一个没有支付能力的穷人安装的上述设备是否具有相同的价值？传统福利经济学家的回答将是否定的，因为其以购买者的最高报价作为衡量事物价值的标准。即购买者给出的报价越高，该事物的价值就越大。几乎所有有关应用福利经济学的理论分析和实践应用都是基于这一估值理论。在医疗体系中，这就意味着只要严格按照价格与支付能力配置医疗服务，就能实现医疗服务的社会价值最大化。

但是，以该原则评估医疗服务价值的做法是已经被广大民众普遍接受，还是仅被那些代表人民的政治家所接受？是否有政治家、新闻工作者甚至经济学家公开宣称安装在富人体内的心脏支架的价值要高于安装在穷人体内的心脏支架的价值，即应当根据价格与支付能力配置医疗服务？如果不是这样，我们该如何定义和衡量医疗服务的“价值”？这是一个医疗经济学中悬而未决的难题。成本/效用分析无法解决这个难题，只能帮助我们定义经过质量调整的产出单位，如质量调整生命年和损失的残疾调整生命年（Disability-adjusted life-years lost）。人们仍不得不用货币价值衡量医疗产出的价值。

接下来介绍帕累托效率。令经济学初学者感到震惊的是，如果一个社会中大多数人处于饥饿中而其他一些人则饱食无忧，并且那些饱食无忧的人不愿意放弃自身的利益以拯救饥饿人群，这样的资源配置仍然会被经济学家认为是帕累托有效。这是否与人们对一国资源有效配置与否的一般观念相符？我们应当扪心自问，在医疗政策和宏观公共政策实践中，被人们神化的帕累托效率究竟起到了什么作用？

可以想见，对于非经济学家——即大多数社会公众——而言，要从理论概念上讨论“价值”、“效率”以及经常讨论但鲜有定论的“公平”和“效率”之间的平衡是一件非常困难的事。适合大多数社会公众探讨的问题应当是，某一家医院、诊所或长期护理机构在诊治特定的患者群时实际花费的资源是否实现了最小化？由医疗体系提供的医疗服务是否满足了专业临床医生（而非经济学家）的临床需求？医疗服务的配送渠道是否有效率？公共和私人医疗保险机构是否实现了实际资源成本最小化，对既定的医保计划收取的保费是否最低？据我们所知，影响医疗体系运行的大部分因素都存在无效率问题。

然而，医疗服务在社会成员之间的分配是否有效率是一个非常棘手的问题。例如，假定我们用质量调整生命年来定义和衡量给定医疗预算下的产出。不考虑延长了谁的质量调整生命年，而仅仅是在预算约束下实现质量调整生命年最大化是否可以被认为是有效率的？以拍卖方式将质量调整生命年拍卖给报价最高者是否有效率？调查结果显示，人们更愿意将医疗资源分配给那些受疾病困扰最严重的人群，而不是实现质量调整生命年最大化。这一结果显然与经济学理论不符，但政策制定者应当以此作为制定政策的依据。类似地，在一个完全自由的移植器官捐赠和使用市场上，所有移植器官将被分配给报价最高的人，这难道就是最有效率的情形吗？

最后，加拿大的医保体系由政府运营，美国则是商业医保体系，但我们没有理由认为前者的效率低于后者，因为加拿大的医疗体系奉行绝对平均主义原则，美国的医疗体系则不然，二者所追求的社会目标不一致。当然，从理论上讲，如果两种医疗体系具有相同的医疗结果，并且医疗服务在居民间的分配也相同，但二者消耗的资源不同，那么，消耗资源较少的医疗体系的效率较高。但是，我们在现实生活中很难应用这一判断标准。

The Role of Private Sector in Meeting Health Care Demand（PartⅠ）

Tsung-Mei Cheng Uwe E.Reinhardt
Translated by Wang Yu

This paper analyzes the role of private sector in meeting health care demand and believes that national health care system will be able to benefit from the private sector if the private sector can be effectively regulated and operates according to the social moral.In this part，the basic function and target of health care system are discussed，the views of three kinds of health care allocation(the absolute equalitarianism，two-class health care system and multiclass health care system)are introduced and it is suboptimal choice to value health care output by currency is pointed; What’s more，controversies are still existing in how to value the health care allocation efficiency.

health care demand，private sector，social moral，fair，efficiency

F830

：B

：1674-2265（2015）06-0033-04

（责任编辑 耿 欣；校对 GX）

2015-5-25

作者郑宗美（Tsung-Mei Cheng）、莱因哈特（Uwe E.Reinhardt）为美国经济学家；译者为中国人民银行研究局研究员王宇博士；因本文篇幅较长，将分两次刊出，本期为第一部分。