MRI间接肩关节造影指导肩袖损伤手术治疗的临床价值

郑广超 许海平 陈先武 刘慧松 刘振新 董平 刘旭东

临床研究论著

MRI间接肩关节造影指导肩袖损伤手术治疗的临床价值

郑广超 许海平 陈先武 刘慧松 刘振新 董平 刘旭东

目的 比较MRI间接肩关节造影与关节镜下指导肩袖损伤手术的临床效果。方法选择肩袖损伤患者66例，分为观察组和对照组各33例，其中观察组患者给予MRI间接肩关节造影指导手术治疗，对照组给予关节镜下指导手术治疗，比较2种影像学检查的诊断效能及2组的手术效果。结果2种影像学检查诊断肩袖全层撕裂、盂唇、肩峰下撞击综合征的特异度及敏感度比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；术后2组患者肩关节功能的Constant-Murley评分和美国肩肘外科医师评分（ASES）均比治疗前升高（P均＜0.01），其中观察组的Constant-Murley评分和ASES均高于对照组（P均＜0.01）。结论MRI间接肩关节造影在肩袖损伤的诊断中可与关节镜相媲美，以其指导手术的疗效可能优于关节镜。

MRI间接造影；关节镜；肩袖损伤

肩袖损伤多由患者肩袖与肩峰频繁撞击造成，发病率较高。出血及水肿是肩袖损伤的早期临床表现，随后可逐步进展为肌腱炎，部分患者可伴有局部纤维化甚至肩袖撕裂的现象。有报道，肩周炎、骨性关节炎、肩关节不稳等因素也可引起肩袖损伤［1］。目前临床上多采用影像学检查（如X线、CT、常规MRI）或关节镜对该病进行诊断和鉴别，关节镜虽然是诊断的“金标准”，但其为有创检查，价格昂贵，且不能重复操作，在临床中应用受限。随着MRI后期处理成像技术的不断开发，MRI间接肩关节造影的应用价值越来越得到显现［2］。本研究对MRI间接肩关节造影与关节镜下指导肩袖损伤手术的临床效果进行比较，旨在为临床治疗提供新的参考依据，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

连续收集宁波大学医学院附属医院骨科2013年4月至2014年4月肩袖损伤患者共66例，患者主要临床症状为肩部慢性疼痛并伴有不同程度的活动受限。按患者入院顺序编号，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各33例。观察组男18例，女15例；年龄38～65岁，中位年龄43岁；病程为2～36个月，中位病程12个月。对照组男17例，女16例；年龄36～74岁，中位年龄41岁；病程1～28个月，中位病程13个月。2组患者的性别构成、年龄及病程比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

二、方法

观察组患者给予MRI间接肩关节造影指导手术治疗，对照组给予关节镜下指导手术治疗。

MRI间接肩关节造影操作步骤具体如下：取仰卧中立位，使用GE公司磁共振扫描仪，常规使用肩关节线圈，扫描视野为24 cm×24 cm，层厚4 mm，矩阵为256×224，扫描间隙为1 mm。采用自旋回波加权对患侧斜矢状面、横轴面及斜冠状面进行扫描，然后利用T2加权扫描斜冠状面及横断面，短时间内反转恢复序列，将0.1 mmol／kg二乙烯三胺五醋酸钆自肘部静脉注入，嘱患者自主活动患侧肩关节约15 min，然后进行MRI扫描。在常规扫描的基础上对斜冠状面加扫T1及T2加权脂肪抑制序列。行斜冠状面扫描时需垂直于冈上肌，扫描斜矢状面时与冈上肌主轴平行，行横断面扫描时需垂直于肱骨干。全部扫描图像均由2位专科医师行盲法分析，对不明确及差异诊断进行协商确定［3］。

关节镜检查具体操作步骤如下：采用气管插管全身麻醉，侧卧位，患肢在上，外展30°，适当牵引，后入路进入肩峰下间隙，钝性穿刺锥穿入关节腔并注入生理盐水50 ml；拔出钝性穿刺锥，插入关节镜。

肩袖损伤的手术操作原则为：确定肩袖撕裂类型，对于肩袖小中撕裂可利用单排锚钉修复，对肩袖大撕裂，可先行松解肌腱表面粘连带及肱二头肌，然后根据肩袖撕裂类型确定直接用双排锚钉修复肩袖，或边对边缝合后再用双排锚钉修复肩袖。

三、观察指标

比较2种检查方法诊断肩袖全层撕裂、盂唇、肩峰下撞击综合征的特异度和敏感度。分别于治疗前、后对2组患者进行肩关节功能Constant-Murley评分及美国肩肘外科医师评分（ASES），评价并对比2组的手术效果。

四、统计学处理

结 果

一、2种检查方法对肩袖损伤的诊断效能分析

观察组33例中，采用MRI间接肩关节造影检出11例肩袖全层撕裂，患者短T1反转恢复脉冲序列（STIR）表现均为冈上肌肌腱信号明显升高，同时伴有断端回缩的现象。T1加权像（T1WI）脂肪抑制上可探明有贯穿肩袖肌腱的明显信号，检出的肩袖全层断裂患者中，3例合并肩胛下肌腱撕裂，主要造影表现为肱骨小结节前肌腱信号明显上升，术中证实肩袖全层撕裂9例、部分撕裂2例；盂唇损伤12例，术中证实13例；肩峰下撞击综合征10例，术中证实11例。对照组检出肩袖全层撕裂10例，术中证实11例；盂唇损伤13例，术中证实11例；肩峰下撞击综合征10例，术中证实11例。2种检查方法诊断肩袖全层撕裂、盂唇、肩峰下撞击综合征的特异度及敏感度比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 2种检查方法诊断肩袖损伤的特异度和敏感度比较 例（%）

二、治疗前后2组肩袖损伤患者的肩关节功能比较

治疗前，2组肩袖损伤患者的肩关节功能Constant-Murley评分和ASES比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；治疗后，2组患者的Constant-Murley评分和ASES均比治疗前升高（P均＜0.01），且观察组患者该2项肩关节功能评分均高于对照组（P均＜0.01），见表2。

表2 治疗前后2组肩袖损伤患者的肩关节功能比较（±s） 分

表2 治疗前后2组肩袖损伤患者的肩关节功能比较（±s） 分

Constant-Murley 组 别例数评分治疗前治疗后t值P值ASES治疗前治疗后t值P值观察组3352.3±11.476.8±12.38.392＜0.00148.7±13.469.7±11.46.857＜0.001对照组3353.6±10.264.5±13.33.736＜0.00150.2±12.758.8±13.22.6970.009 t值0.4883.9000.6473.590 P值0.627＜0.0010.5380.001

讨 论

肩袖将关节盂及肱骨头包裹，呈帽状结构，可稳定肩关节，并对肩关节活动起保护作用。大部分肩袖病变由肩峰撞击综合征造成，撞击造成肩袖与喙肩间隙变小，导致肩袖出血、滑囊肿大等［4］。此外，运动方式不当也可造成肩袖损伤。肩袖撕裂主要包括肩袖全层撕裂及部分撕裂，通常情况下，全层撕裂更为常见［5］。本研究中，2组患者中出现22例肩袖全层撕裂。

造影检查对诊断及手术治疗肩袖损伤具有重要临床意义，肩袖撕裂后MRI主要表现为肩袖信号及形态异常，同时可伴有滑囊周围脂肪层改变，绝大部分肩袖损伤的T2WI表现为肩袖局部信号呈不规则增高的现象，表示肩袖部位的肌腱中可能存在积液［6］。完全撕裂患者往往从肩关节腔至肩峰下、三角肌滑囊处均存在高信号，且滑囊影增大明显。部分肩袖撕裂而无法显示缺损处，在T2WI上显示滑囊周围脂肪层小时或肩峰下、三角肌滑囊异常，提示存在肩袖撕裂［7］。本研究中，MRI常规检查肩袖全层断裂的主要表现为冈上肌肌腱信号明显上升，并伴有不同程度断端回缩。提示MRI间接肩关节造影可通过冈上肌肌腱信号的变化对肩袖全层断裂进行诊断，另外，信号可能出现持续性中断，T2WI脂肪抑制可出现贯穿肩袖肌腱的较强信号［8］。

目前临床多对肩袖损伤患者给予手术治疗，其影像学诊断结果对手术具有重要的指导作用。MRI间接肩关节造影结合了MRI扫描及肩关节腔造影的优势，有效增强了关节造影的效果，可对肩袖肌腱的信号情况进行直接观察［9］。本研究中，MRI间接肩关节造影诊断肩袖全层断裂及盂唇、肩峰下撞击综合征的特异度和敏感度可与关节镜检查相媲美，均可达到90%以上。而且在MRI间接肩关节造影指导下，可制定符合患者实际情况的手术方案，有利于确定手术部位、切口大小等，保证手术顺利进行。本研究显示，治疗后2组肩袖损伤患者的肩关节功能评分均比治疗前升高，且观察组高于对照组。

综上所述，MRI间接肩关节造影的诊断效能较高，采用该方式可有效显示肩袖撕裂的各种异常状况，可对肩袖损伤患者进行完整、科学的术前评价，对手术治疗肩袖损伤具有重要临床意义。

［1］潘海乐，张一翀，吕松岑，任聪，张翼飞，于洪波.使用单排缝合技术和缝线桥技术修补中度肩袖撕裂的结果比较.中华肩肘外科电子杂志，2014，2 （2）：85-90.

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［3］高庆峰，何耀华，王勇平，赵金忠，皇甫小桥，杨星光，刘闻欣，王海明.关节镜下肩袖间隙滑移技术修补巨大回缩型肩袖损伤.中华创伤骨科杂志，2013，15（7）：553-558.

［4］江友泉，吴成蓉，艾红，邱裕生，尹战海.超声检查在肩袖损伤诊断中的价值.中华肩肘外科电子杂志，2014，2（3）：186-190.

［5］Carvalho CD，Cohen C，Belangero PS，Figueiredo EA，Monteiro GC，de Castro Pochini A，Andreoli CV，Ejnisman B.Partial rotator cuff injury in athletes：bursal or articular？Rev Bras Ortop，2015，50（4）：416-421.

［6］王和平，严金岗，张铁英.MRI间接肩关节造影在肩袖损伤诊断中的意义.中国初级卫生保建，2013，27（4）：124-125.

［7］杨晓，姜庆军，郁冰冰，朱明，李杰.MRI肩关节造影在肩袖间撕裂诊断中的临床应用价值.医学影像学杂志，2012，22（3）：502-504.

［8］瞿华，崔凤，乐先杰.慢性肩袖损伤的MRI诊断及其临床应用.浙江创伤外科，2010，15（1）：109-110.

［9］李海峰，刘玉杰，程流泉，李众利，王俊泉，齐玮，王宁，朱娟丽，刘洋.肩关节前方盂唇损伤的MRI 和MR关节造影诊断.中国骨伤，2012，25（5）：413-417.

Clinical efficacy of indirect MRI arthrography-guided operation for rotator cuff injury

Zheng Guangchao，Xu Haiping，Chen Xianwu，Liu Huisong，Liu Zhenxin，Dong Ping，Liu Xudong.Department of Orthopaedics，the Affiliated Hospital of School of Medicine of Ningbo University，Ningbo 315211，China

Objective To compared the clinical efficacy between indirect MRI arthrography-and arthroscopy-guided surgeries for rotator cuff injury.MethodsA total of 66 patients diagnosed with rotator cuff injury were selected and divided into the observation（n＝33）and control groups（n＝33）.In the observation group，patients underwent indirect MRI arthrography-guided operation and those in the control group received arthroscopy-guided operation.Diagnostic efficacy and surgical outcomes were statistically compared between two groups.ResultsThe specificity and sensitivity in the diagnosis of full-thickness rotator cuff tear，glenoid labrum and subacromial impingement syndrome did not significantly differ between two groups（both P＞0.05）. Postoperatively，Constant-Murley and American Shoulder and Elbow Surgeons（ASES）grading scores were significantly increased in both groups（both P＜0.01）.Constant-Murley and ASES grading scores in the observation group were significantly higher compared with those in the control group（both P＜0.01）.Conclusion Indirect MRI arthrography-guided operation yields comparable diagnostic efficacy for rotator cuff injury to arthroscopy-guided operation，and has better surgical outcomes than arthroscopy-guided operation.

Indirect MRI arthrography；Arthroscopy；Rotator cuff injury

2015-07-25）

（本文编辑：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.012

315211宁波，宁波大学医学院附属医院骨科（郑广超，许海平，陈先武，刘慧松，刘振新，董平）；200000上海，上海第六人民医院（刘旭东）