中东呼吸综合征流行现状与防控新理念

黄嘉炜，郭小芹，陆家海

中东呼吸综合征流行现状与防控新理念

黄嘉炜，郭小芹，陆家海

中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)是由一种新型冠状病毒引起的呼吸系统疾病，2012年首次报道，病死率较高，且近年来发病例数明显上升，范围也逐步扩大，引起了广泛的关注。2015年5月26日，中国出现了首例输入性MERS病例，建立相应的防控体系刻不容缓。作者对目前MERS的流行现状进行概述，结合“One Heal”理念，阐述针对MERS等人兽共患病的防控策略，为新发传染病的防控提供新的思路。

中东呼吸综合征；流行现状；防控；“One Health”理念

中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)，是由一种新型冠状病毒——中东呼吸综合征冠状病毒(MERS coronavirus，MERS-CoV)感染引起的呼吸系统疾病，主要表现为急性呼吸道感染，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭，病死率高达36%。2012年6月，沙特阿拉伯的一名60岁男性因不明原因的呼吸疾病死亡；同年9月，科学家从该男子痰液样本中首次分离出这种新型冠状病毒[1-2]。已确诊病例主要集中在中东地区，其他国家报道的原发病例都有中东旅行史；2013年5月，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)正式将该病原体命名为MERS-CoV。面对该新发传染病，传统的防控手段远远不足。但此前，已有外国学者针对当前的公共卫生问题提出了一种新的防控体系和理念——One Health。作者将以MERS的防控为例，阐述如何将“One Health”应用于传染病防控的工作中。

1 流行现状

2012—2013年间MERS病例基本处于散发状态，但是2014年3月以来，全球MERS报道病例数明显上升，伴随死亡病例的增多，病例报道地区范围也逐步扩大。从病例报道数的时间分布上看，周期性并不明显，近2年一般在一年的第11～23周(3～6月份)达到高峰(图1)。2015年5月，一名从中东旅游回国的韩国男子被确诊为MERS，随后1个月内，疫情在韩国迅速蔓延。2015年5月26日，韩国一名MERS可疑病例进入中国，表现发热等症状，后经中国疾病预防控制中心的检测确认，该患者为中国首例输入性MERS病例。WHO数据显示，截至2015年7月3日，全球共确诊MERS 1 365例，死亡487例；其中，最近爆发的韩国疫情共报道183例，死亡33例[3]。

MERS疫情主要集中在沙特阿拉伯等中东和北非地区，由于人口移动等原因，欧美及亚洲国家也有部分输入性病例。目前，沙特阿拉伯的报道病例总数超过1 000例，约占80%，位居全球首位；韩国次之，共183例[4]。见图2。

图1 沙特阿拉伯、韩国及其他国家MERS确诊病例的时间分布(截至2015年7月3日，WHO)

图2 全球MERS确诊病例的地区分布(截至2015年7月3日，WHO)

截至2015年6月19日，全球MERS共1 338例，其中66%为男性，年龄中位数为50岁。而2015年韩国疫情中的病例，60%为男性，年龄中位数是55岁，其中14%(24例)为医护人员；除首发病例外，其他病例的疫情传播链大多与医疗机构有关[5]。

2 病原学特点

MERS-CoV形态结构与其他冠状病毒相似，为圆形或卵圆形，病毒颗粒直径60～220 nm，核心为单股正链RNA。冠状病毒科主要有α、β、γ和δ 4种类型，其中β属冠状病毒又分为A、B、C和D 4个谱系[6]。MERS-CoV属于β冠状病毒属C谱系的一个新种[7-8]。目前已发现可感染人类的致病冠状病毒共有6种，分别为人类冠状病毒(human coronavirus，HCoV)-229E、HCoV-OC43、严重急性呼吸窘迫综合征-HCoV、HCoVNL63、HCoV-HKU和MERS-CoV[9-14]。MERS-CoV全基因组的大小约30.1 kb，包含至少10个开放阅读框(open reading frame，ORF)，分别编码一个大的复制酶多聚蛋白(ORF1a/ORF1b)、表面刺突糖蛋白、小包膜蛋白、外膜蛋白、核衣壳蛋白及5个非结构蛋白(ORF3、ORF4a、ORF4b、ORF5、ORF8b)[7]。

针对2015年中国首例输入性MERS病例，中国疾病预防控制中心采用鼻咽拭子样本进行核酸提取、基因扩增与测序，获得MERS-CoV_ChinaGD01 (KT006149.2)的结构蛋白与附属蛋白编码基因。结果显示，中国首例输入性MERS-CoV与已发表序列相比总体表现较为保守，仅部分基因序列上有一定的变异[15]。

从2012年发现MERS至今，GenBank数据库已公布了88株，通过MEGA 6.0软件，收集这些MERS病毒株与4株β属冠状病毒的全基因序列进行比对，建立系统树，发现它们基因序列的相似度达到了99.5%以上，说明MERS的进化是相对保守的(图3)。

3 流行病学

3.1 传染源MERS-CoV是一种从动物传染到人类的人兽共患病病毒，虽然病毒的起源仍未完全阐明，但根据对不同病毒基因组的分析发现，MERSCoV与蝙蝠身上检测到的冠状病毒序列相近[8]，且Memish等[16]从蝙蝠的粪便样本中分离出的病毒RNA片段与沙特阿拉伯首例MERS患者身上提取到的病毒RNA片段比对结果显示100%相似。蝙蝠可能是MERS-CoV的动物源头，但人与蝙蝠的接触机会有限，因此阿拉伯半岛的常见家畜如骆驼等，则被怀疑是MERS-CoV的中间宿主。在阿曼、西班牙、埃及、沙特阿拉伯、阿联酋的骆驼中均检测出MERS-CoV抗体[17-20]，且阳性率较高。人类一旦接触感染MERS-CoV动物，也可能成为传染源，引起病毒的传播。

3.2 传播途径相关疫情显示，MERS主要呈现为“动物-人”和“有限人-人”2种传播方式。尽管目前仍缺乏足够的证据阐明动物-人的传播方式，但作为MERS-CoV的储存宿主，骆驼是动物-人传播途径的重要源头，人类可能通过密切接触，如使用骆驼肉、奶的方式感染病毒[21]。人群间主要通过直接接触分泌物或经气溶胶、飞沫传播，也可经粪-口途径传播，通常与患者有密切接触的人员感染的风险较大[22]。其中，家庭中的聚集和医疗机构的聚集是最主要的2种传播途径，既往医疗机构中MERS的传播在法国、约旦和沙特阿拉伯等地均有相关聚集事件的报道[23]，往往由于漏诊或防护措施不当，导致感染该病毒的患者住院后将该病毒传给医院内其他人员。2015年韩国疫情的爆发其重要原因是当地医院对输入性病例所采取的措施不当、医疗机构布局不合理、人员拥挤等，从而导致了二代病例的产生[24]。

3.3 易感人群主要是有糖尿病、肾功能不全、慢性肺部疾病等基础疾病和免疫功能低下的人群。目前的病例以中老年人为主，男性多于女性[24]。

4 临床特点与防治原则

MERS患者开始常表现为发热、咳嗽、畏寒，喉咙、肌肉及关节痛，随后呼吸困难，迅速发展为肺炎，常需要机械通气辅助呼吸及其他内脏器官保护治疗，严重者发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭等甚至危及生命。此外，部分患者还会出现胃肠道症状，如呕吐、腹泻[25]。

目前对于MERS-CoV，仍然没有特异性药物及疫苗，因此对于MERS患者主要采取对症治疗和支持治疗，保护内脏器官、缓解症状、减少并发症的发生。作为一般的预防措施，游客尽量避免与骆驼等动物直接接触，农场、市场从业人员应采取相应的卫生措施，包括穿戴手套等防护工具、经常洗手，避免与患病动物接触。骆驼肉、奶类制品食用应彻底加热煮熟[24]。

5 讨论

自20世纪70年代以来，一些新发与再发传染病不断出现，其中70%为人兽共患病，如埃博拉出血热、高致病性禽流感、严重急性呼吸窘迫综合征等。MERS也是一种典型的人兽共患病，在动物宿主与人类之间传播。此外，由于全球气候变化、人口流动增加及国际贸易、旅游业的发展，新发和复燃的传染病愈演愈烈。传染源跨物种传播和扩散、农业生产规模化以及人类对自然的改造等因素，使得公共卫生、兽医卫生、食品安全和环境问题愈加复杂化，对人类健康、动物健康、环境健康等构成严重威胁。人类、动物与环境三者是一块密不可分的整体，单一学科或组织已难以应对如此复杂的问题。跨学科合作已然成为一种趋势，“One Health”理念由此产生，它旨在改善人类、动物和环境健康各方面跨学科协作和交流的全球拓展战略，要求公共卫生专业人员、医生和兽医之间有更多的交流与合作，强调跨学科、跨部门、跨区域的合作，重视环境在疫病传播过程中的作用，以实现人类、动物和环境的整体健康。人兽共患病的流行与人类、动物和环境三者之间日益密切的联系有关，较一般的公共卫生问题更为复杂、更为棘手，正是适合于“One Health”理念应用的代表性领域。国际上已有不少成功的实例:在澳大利亚，人们通过对马群进行疫苗注射，并对养马人员进行早期监测防控，从而控制住了亨德拉疫情的进一步蔓延[26]；在孟加拉国，人们通过防护设施切断蝙蝠食椰枣汁的途径，从人-动物的接触界面控制了尼帕病毒向人类的传播[27]。因此，“One Health”理念也可应用于MERS的综合防控工作中。

MERS-CoV来源于骆驼等动物，因此有必要定期对相关的动物进行检测，监测疫病在动物中的流行状况，实现疫情预警的关口前移。此外，由于MERSCoV的进化较为保守、变异较小，可参考亨德拉病毒防控的成功经验，尽早研制出MERS-CoV的兽用疫苗，对骆驼等动物开展疫苗接种。同样，也应尽早研制出MERS-CoV的人类疫苗，对经常接触动物的人员进行接种，从而减少病毒传播到人类的概率。从世界疫情分布来看，除中东地区出现原发病例外，其余地区报道的病例多为输入性病例及输入性病例所致的二代病例，2015年中国报道的首例MERS病例也正是来自韩国的二代病例。因此，各国的海关、出入境检验检疫部门必须加强监督，严防病例的输入和输出。一旦出现可疑病例，应该立即采取措施，收入适当的医疗机构进行规范的隔离治疗，并对密切接触者进行追踪、隔离观察。2015年韩国疫情的爆发很大程度上与当地医疗机构的疏忽和处置不当密不可分，当地医院就诊人数众多、住院病床密度较大，韩国集体“探病”风俗盛行，导致诊断不及时甚至误诊的MERS病患可以随意流动，最终疫情进一步扩大。相反，我国对首例输入性病例则采取了较为恰当的方式，将患者就地隔离，收治于广东惠州人民医院治疗，并动用卫生、公安、海关、外交各个部门成功地追踪、隔离观察大部分密切接触者，对个别已经离境的接触者及时通报，经过各部门1个月的努力奋战，该输入性患者于2015年6月26日治愈出院，其余密切接触者、相关医护人员中也无续发病例的出现。

为此，针对MERS等人兽共患病所导致的复杂公共卫生问题，应当运用“One Health”理念，结合公共卫生、临床医学、兽医学等多个学科的知识，联合卫生、医疗、公安、海关、检验检疫多个部门，建立起跨地区、跨国的全球综合性防控网络，防止疫情的扩散。

【参考文献】

[1]Bermingham A，Chand MA，Brown CS，et al.Severe respiratory illness caused by a novel coronavirus，in a patient transferred to the United Kingdom from the Middle East，September 2012[J].Euro Surveill，2012，17(40):20290.

[2]Zaki AM，van Boheemen S，Bestebroer TM，et al.Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia[J].N Engl J Med，2012，367(19):1814-1820.

[3]World Health Organization.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)[EB/OL].(2015-07-03)[2015-07-08].http://www.wpro.who.int/outbreaks_ emergencies/wpro_coronavirus/en/.

[4]World Health Organization.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)maps and epicurves[EB/ OL].(2015-07-03)[2015-07-08].http://www.who.int/ csr/disease/coronavirus_infections/maps-epicurves/en/.

[5]World Health Organization.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)-Republic of Korea[EB/ OL].(2015-07-03)[2015-07-08].http://www.who.int/ csr/don/03-july-2015-mers-korea/en/.

[6]Adams MJ，Carstens EB.Ratification vote on taxonomic proposals to the International Committee on Taxonomy of Viruses(2012)[J].Arch Virol，2012，157(7):1411-1422.

[7]van Boheemen S，de Graaf M，Lauber C，et al.Genomic characterization of a newly discovered coronavirus associated with acute respiratory distress syndrome in humans [J].MBio，2012，3(6):e00473-e004712.

[8]Woo PC，Lau SK，Li KS，et al.Genetic relatedness of the novel human group C betacoronavirus to Tylonycteris bat coronavirus HKU4 and Pipistrellus bat coronavirus HKU5 [J].Emerg Microbes Infect，2012，1(11):e35.

[9]Hamre D，Procknow JJ.A new virus isolated from the human respiratory tract[J].Proc Soc Exp Biol Med，1966，121(1):190-193.

[10]McIntosh K，Dees JH，Becker WB，et al.Recovery in tracheal organ cultures of novel viruses from patients with respiratory disease[J].Proc Natl Acad Sci USA，1967，57 (4):933-940.

[11]Drosten C，Günther S，Preiser W，et al.Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome[J].N Engl J Med，2003，348(20):1967-1976.

[12]Ksiazek TG，Erdman D，Goldsmith CS，et al.A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome [J].N Engl J Med，2003，348(20):1953-1966.

[13]van der Hoek L，Pyrc K，Jebbink MF，et al.Identification of a new human coronavirus[J].Nat Med，2004，10(4): 368-373.

[14]Woo PC，Lau SK，Chu CM，et al.Characterization and complete genome sequence of a novel coronavirus，coronavirus HKU1，frompatients with pneumonia[J].J Virol，2005，79(2):884-895.

[15]陆柔剑，邹丽容，王延群，等.中国首例输入性中东呼吸综合征冠状病毒结构基因与附属基因的序列分析[J].病毒学报，2015，31(4):333-340.

[16]Memish ZA，Mishra N，Olival KJ，et al.Middle East respiratory syndrome coronavirus in bats，Saudi Arabia[J]. Emerg Infect Dis，2013，19(11):1819-1823.

[17]Hemida MG，Perera RA，Wang P，et al.Middle East Respiratory Syndrome(MERS)coronavirus seroprevalence in domestic livestock in Saudi Arabia，2010 to 2013[J]. Euro Surveill，2013，18(50):20659.

[18]Perera RA，Wang P，Gomaa MR，et al.Seroepidemiology for MERS coronavirus using microneutralisation and pseudoparticle virus neutralisation assays reveal a high prevalence of antibody in dromedary camels in Egypt，June 2013[J].Euro Surveill，2013，18(36):20574.

[19]Meyer B，Müller MA，Corman VM，et al.Antibodies against MERS coronavirus in dromedary camels，United Arab Emirates，2003 and 2013[J].Emerg Infect Dis，2014，20 (4):552-559.

[20]Reusken CB，Haagmans BL，Müller MA，et al.Middle East respiratory syndrome coronavirus neutralising serum antibodies in dromedary camels:acomparative serological study [J].Lancet Infect Dis，2013，13(10):859-866.

[21]Reusken CB，Farag EA，Jonges M，et al.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)RNA and neutralising antibodies in milk collected according to local customs from dromedary camels，Qatar，April 2014[J]. Euro Surveill，2014，19(23):20829.

[22]Al-Tawfiq JA，Memish ZA.Middle East respiratory syndrome coronavirus:epidemiology and disease control measures[J].Infect Drug Resist，2014，7:281-287.

[23]Assiri A，McGeer A，Perl TM，et al.Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus[J].N Engl J Med，2013，369(5):407-416.

[24]World Health Organization.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)[EB/OL].(2015-07-03) [2015-07-08].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ mers-cov/en/.

[25]Who Mers-Cov Research Group.State of knowledge and data gaps of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)in humans[J].PLoS Curr，2013[Epub ahead of print].

[26]Middleton D，Pallister J，Klein R，et al.Hendra virus vaccine，a one health approach to protecting horse，human，and environmental health[J].Emerg Infect Dis，2014，20 (3):372-379.

[27]Nahar N，Sultana R，Gurley ES，et al.Date palm sap collection:exploring opportunities to prevent Nipah transmission[J].Ecohealth，2010，7(2):196-203.

The epidemic situation and new concept for prevention of Middle East respiratory syndrome

HUANG Jiawei，GUO Xiaoqin，LU Jiahai
(Key Laboratory of Tropical Disease Control，Guangdong Provincial Research Center for Severe Infectious Disease Prevention and Control Technology，School of Public Health，Sun Yat-Sen University，Guangzhou Guangdong 510080，China)

Middle East respiratory syndrome(MERS)is a respiratory disease with high mortality caused by a novel coronavirus.It was reported for the first time in 2012.The number of MERS increased significantly and the epidemic region expanded in recent years.Now it has caused extensive attention.On May 26th，2015，a case of MERS was diagnosed in China.It is the first reported case in China，so it is necessary and urgent to establish a corresponding system for MERS.In this article we summarize the current epidemic situation and provides a strategy for prevention and control of MERS.It is a new concept based on One Health and it may be applied to the control of emerging infectious diseases.

Middle East respiratory syndrome(MERS)；Epidemic situation；Prevention and control；“One Health”concept

R183.3

A

2095-3097(2015)05-0261-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.05.002

2015-07-20 本文编辑:徐海琴)

国家自然科学基金(81373050)

510080广东广州，中山大学公共卫生学院，热带病防治研究教育部重点实验室，广东省重大传染病预防和控制技术研究中心(黄嘉炜，郭小芹，陆家海)

陆家海，E-mail:lujiahai＠mail.sysu.edu.cn