后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核

陈 林，程 军，李 波，熊小江，廖乙名，占方彪

后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核

陈 林，程 军，李 波，熊小江，廖乙名，占方彪

目的 探讨腰椎结核行一期后路病灶清除植骨融合内固定术的临床疗效。方法2009年5月～2012年6月，采用一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗42例腰椎结核患者。其中L1椎体8例，L2椎体9例，L3椎体10例，L4椎体27例，L5椎体20例；累及单节段17例，双节段18例，3个节段7例。37例患者伴有椎旁脓肿，15例伴有不同程度的硬脊膜和/或神经根受压症状。按Frankel分级C级2例，D级13例，E级27例；所有患者术前均经过≥2周抗结核治疗。结果术后平均随访2年，3例复发，其余病例术后6.5个月行X线片检查，显示椎间植骨融合，融合率为92.9％（39/42）。术后神经症状均获得明显恢复，无严重并发症。结论后路一期行病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核有利于恢复脊柱稳定性，减小手术创伤，提高植骨融合率。

腰椎；结核，脊柱；清创术；骨移植；脊柱融合术；内固定器

JSpinal Surg，2015，13（5）：272-275

脊柱结核在骨关节结核中发生率最高，其中以腰椎结核多见。近年来，脊柱结核的发生率也逐年上升，且老年的发生率升高更明显［1］，传统脊柱结核行前路或前后路联合手术治疗，单纯一期后路手术技术的应用使脊柱结核的诊治取得较大的进步。本院2009年5月～2012年6月采用后路一期病灶清除植骨融合内固定术治疗腰椎结核患者42例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者42例，男24例，女18例；年龄16～75岁，平均41岁。病程1个月～3年，平均9个月。所有患者均经X线片、CT及MRI检查诊断为腰椎结核，影像学表现为椎体骨质破坏、塌陷，椎间隙破坏变窄、消失，椎管不同程度的压迫，后凸畸形或椎旁脓肿，不伴有远处脓肿。其中累及L1椎体8例，L2椎体9例，L3椎体10例，L4椎体27例，L5椎体20例，累及骸椎7例。累及单节段17例，双节段18例，3个节段7例。15例伴有不同程度的硬脊膜和/或神经根受压症状，按Frankel分级［2］C级2例，D 级13例，E级27例。血沉为2～118 mm/h，平均57 mm/h，其中8例血沉＞100 mm/h。所有病例排除活动性肺结核和远处流注脓肿。术后病检均证实为脊柱结核。

1.2 术前准备

所有患者术前均予以＞2周的正规抗结核（利福平，异烟腆，乙胺丁醇，链霉素）治疗，加强营养、卧床休息，纠正贫血和低蛋白血症，肝肾功能基本正常，血沉下降即可行手术治疗。所有患者完善X线片、CT及MRI检查。

1.3 手术步骤

患者全身静脉麻醉下气管插管，取俯卧位，以患椎为中心，选择正中切口，显露患椎及上下相邻的1或2个正常棘突、双侧椎板及关节突。根据病灶节段长短，在C形臂X线机透视指导下在双侧邻近1或2个正常椎置入椎弓根钉，根据病灶节段切除棘突及椎板，打开椎管，将神经根及硬脊膜与病灶组织分离并牵开保护。术中见干酪样坏死物，黄色脓液溢出及死骨形成，彻底清除病灶区脓液、干酪样坏死物、死骨及坏死的椎间盘组织，充分减压，松解神经根及硬脊膜。修整上下椎体保留骨质，准备植骨床，选择合适钦网，将椎板或棘突骨质混合2g链霉素填入钦网，牵开神经根及硬脊膜，侧方将钦网放置于植骨床，安装连接棒加压固定。将剩余松质骨经左右侧后方填于钦网周围，增加病灶区植骨量。冲洗止血后放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后对症止痛、输血、脱水、营养支持、抗结核等治疗，观察伤口及引流情况，引流量＜50mL/h时拔除引流管，卧床休息2周后腰围或支具保护下下床。术后常规抗结核治疗12～18个月，每月复查肝肾功、白蛋白、血沉及C反应蛋白，每3个月复查腰椎X线片直至骨性愈合。患者结核中毒症状消失，血沉或C反应蛋白正常3次，影像学提示植骨融合，已恢复患病前生活能力可停用结核药物，脊柱结核达到临床愈合。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间为6个月～4年，平均2年。术后2例患者伤口愈合欠佳，经换药后愈合拆线；其余患者切口愈合良好。3例患者在术后4个月～1年复发，1例调整结核药物后行非手术治疗恢复良好；2例再次行前路病灶清除，取骼骨植骨，术后恢复良好；其余病例未见复发，术后6～10个月随访行X线检查证实植骨融合，平均融合时间为7.5个月，融合率为92.9％（39/42）。术前有15例患者伴有神经症状，术后神经恢复至Frankel E级。术后2例长节段患者出现足背伸功能障碍，术后3～5个月均恢复。典型病例影像学资料见图1。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of typical case

3 讨 论

3.1 腰椎结核的特点

腰椎结核多侵犯椎体前中部，与其血供丰富有关［3］，其感染均为结核杆菌经血循环从肺部播散而来，椎旁Baston静脉丛是结核杆菌向椎体播散的最主要途径［4］。腰椎发病隐匿、缓慢，早期不易被发现。本组患者腰部疼痛及活动受限为主要表现，较少出现潮热、盗汗等结核中毒症状。早期腰椎结核X线片无典型表现，有时CT表现也不明显，MRI则表现为单个椎体或相邻2个椎体边缘条状或片状长T1、T2异常信号，椎体形态正常，椎间隙不狭窄，椎间盘信号正常或T2加权像上结构异常，呈不均匀高信号。MRI可比X线及CT提前4～6个月发现结核病灶，中晚期腰椎结核X线上有典型的表现，CT可发现病灶破坏范围及死骨情况，MRI能准确的反映硬脊膜受压方向、程度及原因［5］。腰椎结核骨质破坏严重，引起病理性骨折，逐渐出现后凸畸形，死骨块无明显压力，而椎旁脓肿及炎性肉芽组织渐进性压迫硬脊膜或神经根［6］。本组15例有神经症状患者，术中均发现压迫硬脊膜或神经根为炎性肉芽组织或脓肿。

3.2 腰椎结核手术时机及手术适应证

传统腰椎结核手术时机为术前抗结核治疗2～4周，血沉＜60mm/h，体温＜38℃，血红蛋白＞100 g/L［7］。此时行手术减少了术后伤口不愈合率及结核复发率。本组患者术前均抗结核治＞2周，体温＜38°，肝肾功能基本正常，血沉呈下降趋势。伤口不愈合率为4.76％，复发率为7.14％。血沉＜60 mm/h只是相对概念，本组5例患者抗结合治疗后术前血沉＞100 mm/h，术后均获良好手术疗效，无复发，表明血沉高并不是腰椎结核手术时机的禁忌。手术患者应排除活动性肺结核。腰椎结核手术目的为彻底清除结核病灶，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。本研究总结腰椎结核手术适应证为：①抗结核治疗无效，病灶继续形成及增大者；②较大的脓腔或大量死骨形成，经久不愈的窦道；③出现脊髓、马尾神经、神经根受压表现者；④椎体严重破坏、坍陷，脊柱不稳及畸形，剧烈疼痛者。本组病例均满足以上手术适应证，手术治疗后均获良好疗效。

3.3 腰椎结核后路手术的优势

腰椎结核手术的的目的是彻底清除结核病灶，恢复脊柱高度，重建脊柱稳定性，提高患者生活质量［8-9］。前路病灶清除、后路钉棒内固定术是腰椎结核的经典手术方式，可显露充分，彻底清除病灶；但其有创伤大，显露范围宽，邻近重要神经、血管较多，术中出血较多，手术时间长，植骨块易吸收坏死等缺点［10］。文献［11］报道，后路病灶清除、植骨融合内固定术与前后路联合手术治疗腰椎结核均可获得良好的治疗效果。单纯后路手术在同样的临床疗效下还具有以下优势：①后路解剖结构简单，显露时间短，出血量少，创伤小，并发症少，易于操作及术后早期活动；②双侧小关节及脊柱后柱破坏小，对稳定性影响小，三柱固定可早期活动，降低内固定松动率［12］；③后路减压充分，对神经根及硬脊膜压迫可行360°减压；④植骨范围广，除前中柱钦网内或植骨块植骨外，后外侧双侧小关节亦行植骨，提高融合率，减少畸形复发或丢失［13-14］；⑤降低前路腹膜外或腹膜腔感染率。但是后路手术也存在前方病灶显露不彻底，术中可能损伤前方血管、神经根及硬脊膜等缺点。王锡阳等［15］报道单纯后路手术对前方较大椎旁脓肿清除受限，建议采取前路清除病灶。本组前方较大脓肿病例，采取术中切开脓腔吸尽脓液，双氧水及生理盐水冲洗脓腔等措施，术后0.5年随访彩超未见脓腔残留，无死腔形成及结核复发。

对于累及3个椎体且破坏明显的患者，不宜采用后路手术，建议行前路病灶清除、后路固定。杨曦等［16］报道＞2个神经根出路范围时植骨比较困难，易发生塌陷，造成矫形角度的丢失，不适宜做后路手术，而应选择前路或前后联合入路。本组3例患者结核累及3个椎体，骨质破坏严重，病灶清除后植骨范围＞2个神经根出路，仍采取后路钦网植骨，神经根牵拉过度，术后出现神经牵拉损伤引起失神经症状，后期经营养神经等对症处理均获得恢复。且本组患者为减少放置较粗钦网而过度牵拉神经根引起医源性神经损伤，故在术中采用直径较小的钦网，其置入过程中相对减少对神经的牵拉，间接降低神经损伤程度，且为了增加植骨融合率，将松质骨填入钦网周围间隙，增加植骨量。术后随访，本组患者植骨融合率达92.9％（39/42）。

3.4 腰椎结核后路手术并发症及预防

围手术期并发症的产生与患者全身情况差，手术时局部病灶清除不彻底，局部病灶血药浓度低，引流欠通畅，止血不彻底，凝血功能差，早期频繁活动等有关系。本组患者手术后出现腹胀6例，麻痹性肠梗阻1例，便秘3例。与手术麻醉及术后卧床休息致使肠蠕动减慢、电解质紊乱等有关。2例患者出现神经根激惹征，可能与死骨及冷脓肿刺激神经根、术中器械刺激神经根、神经根长时间牵拉有关。围手术期全身营养支持、维持电解质平衡，仔细手术操作等可明显减低相关并发症发生率。

晚期并发症包括：①内固定松动、断裂、拔出等。本组3例患者在随访期内植骨未融合，但未见内固定断裂及拔出。脊柱结核患者椎体发生骨质疏松、病变浸蚀及病灶清除等严重影响椎弓根钉的稳定性，是出现内固定松动、断裂的原因。②后凸畸形矫正丢失。本组3例复发患者后期畸形矫正丢失，主要由骨质疏松、植骨块坍陷吸收、椎间盘变性坏死引起。③结核复发。术后结核复发是影响手术疗效的重要原因，可导致症状加重或脊柱稳定性破坏。有学者报道在规律全程抗结核治疗后，随访5～10年，其复发率为2％～5％；如果不规律服药或不服药，术后复发率更高、复发时间更早。规律抗结核用药是预防术后结核复发的重要基础［17］。

综上所述，全身抗结核、营养支持、提高免疫力是治疗腰椎结核的主要方式，手术只是辅助治疗。后路病灶清除植骨融合内固定术因其与前后联合手术疗效相同，但优势明显，现逐渐成为治疗腰椎结核的主要手术方式。

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Posterior debridement and interbody bone grafting fusion combined w ith internal fixation in treatment of lumbar tuberculosis

CHEN Lin，CHENG Jun，LI Bo，XIONG Xiao-jiang，LIAO Yi-ming，ZHAN Fang-biao.Department of Orthopaedics，Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of posterior debridement，interbody bone grafting fusion and internal fixation in the treatment of the lumbar tuberculosis.M ethods A consecutive series of 42 cases of lumbar tuberculosis from May 2009 to June 2012 were studied retrospectively.All the patients who under posterior debridement，interbody bone grafting fusion，internal fixation were evaluated.There were 8 cases of L1，9 cases of L2，10 cases of L3，27 cases of L4and 20 cases of L5.Besides，there were 37 cases with paraspinal abscess and 15 cases with deficit of spinal nerve.According to Frankel grade，there were 2 cases of C grade，13 cases of D grade，27 cases of E grade.All the patients were administrated to antituberculosis therapy over 2 weeks preoperatively.ResultsThe all follow up were performed in an average of 2 years postoperation，including 3 cases recurrence.Spinal solid fusion at the interface between graft and adjacent vertebral bodies was shown radiologically inmean 6.5months after surgery，and the rate of fusion was92.9％（39/42）.All the neurological deficit recovered without serious complication.ConclusionPosterior debridement，interbody bone grafting fusion，internal fixation are effective treatments for lumbar tuberculosis，and can reconstruct stability of spine.It could reduce the trauma of operation and improve fusion rate.

Lumbar vertebrae；Tuberculosis，spinal；Debridement；Bone transplantation；Spinal fusion；Internal fixators

R 529.23

A

1672-2957（2015）05-0272-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.004

2014-10-23）

（本文编辑 于 倩）

陈林（1985—），硕士，主治医师

404000重庆，重庆三峡中心医院骨科