重特大疾病保障与救助制度的产生与问题探讨

张惠敏

重特大疾病保障与救助制度的产生与问题探讨

张惠敏

自十八大和十八届三中全会以后，我党提出要建立重特大疾病保障与救助制度，目的是为弥补我国现存医疗保障体系的缺陷，对于发生灾难性卫生支出的家庭予以救助。然而重特大疾病保障与救助制度提出引来了不少迷思和困惑。文章首先介绍了重特大疾病保障与救助制度产生的原因，以及如何理解这一制度；随后介绍了当前我国重特大疾病救助的现状，之后分析我国重特大疾病救助存在的问题，并对此提出了一些建议。

重特大疾病保障与救助制度；产生；现状；问题与建议

一、重特大疾病保障与救助制度的产生

社会保障的一项重要功能是以社会公平为目标，保障公民平等的发展权。为此我国也在努力往这个方向上发展，然而由于多种原因，目前我们的社会保障体系仍然存在不足，有待完善。近年来随着党的十八届代表大会及十八届三中全会的召开，其中关于重特大疾病保障与救助制度的叙述在此将我们的视野引到了关于重特大疾病问题的研究上。

（一）重特大疾病保障与救助制度产生的原因

1.理论上

学术界对于重特大疾病保障与救助制度产生的原因做过相关讨论，试图解释其产生的意义。学者们从现有理论研究中发现，当前我国的医疗保障制度作用十分有限，尤其是在应对灾难性疾病方面。李叶等在其研究中发现灾难性卫生支出、致贫率与地区经济水平呈负相关，贫困的西部地区灾难性卫生支出的发生率与致贫率最高。石武祥等人采用入户调查的方法，了解了农村医疗保障项目对灾难性卫生支出的影响。抽取河北、陕西和内蒙古3个省份的部分家庭进行调查，其中参合家庭达到91.2%，未参合家庭为7.8%；样本中1337个贫困人口，仅有不到8%的人参合。通过对比补偿前后，新农合对灾难性大病费用的保护作用发现，新农合发生的作用十分有限。而闫永亮等人分析了三种基本医疗保险参保者的疾病经济风险及经济负担，研究结果显示，其中的疾病经济风险差别较大，城镇职工的疾病经济风险不到新农合参保者的一半；在这三种医疗保障制度中，城镇居民医保和新农合参保者所承受的疾病经济负担较高。因此，对面临灾难性家庭支出的家庭伸出援助之手，尤其是农村弱势群体刻不容缓。

2.实践上

城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，几乎覆盖了我国的所有人口，在一定程度上减轻了老百姓看病就医的负担，起到了积极的作用。然而现实中仍然存在许多人因病致贫、因病返贫，这说明我们现行的医疗保险制度仍然存在不足，不能保证老百姓看得起病。受保障范围、保障水平的限制，有些治疗费用不在保障范围内，有些治疗费用巨大而医疗保险报销比例较小。实践上，也出现了一些应对措施。诸如，针对在职人员，公务员有医疗补助，职工有大额医疗费用补助；针对农民，有儿童重特大疾病医疗保障；针对城镇居民有补充医疗保险和二次报销的做法。民政部门对此也于2012年出台了《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，旨在进一步加大对老百姓的医疗救助力度。然而这些做法各行其是，缺乏统一的运行管理，因此需要一个统一的关于重特大疾病保障与救助制度。

（二）重特大疾病保障与救助制度的内涵

中国医疗保险研究会的王东进指出应从以下三个方面来理解重特大疾病。首先是关于重特大疾病这一表述的学科归属问题，到底是医学概念还是经济学概念。这里我们对困难群众的救助归根结底是对他的经济救助，因此从经济的角度来定义更有助于我们确定救助对象和救助标准，且国际上一般通行的表述是“灾难性卫生支出”①世卫组织（WHO）给出的定义是指一个家庭一年的卫生支出超过其家庭收入（扣除生活开支）40%及以上者，即为“灾难性卫生支出”.。其次，我们要知道这一制度只是一项救助制度，并不是一项保险制度。最后，我们要了解到它只是一项特惠性的制度安排，而不是普惠性的政策举措。它的对象是发生“灾难性卫生支出”的家庭，不是在一定自付医疗费用以上普遍性的“二次报销”。弄清理这个概念，我们才不会将它与基本养老保险、补充医疗保险以及大病医疗保险等弄混。

二、重特大疾病保障与救助制度的现状

毛立坡在其《重特大疾病医疗救助试点评析》一文中总结了目前我国重特大疾病保障与救助制度的试点情况。2012年以来，民政部在全国的273个重特大疾病医疗救助试点地区经过这几年的运作，初步形成了医疗救助主导型、基本医保+医疗救助、大病保险+重特大疾病医疗救助、医疗救助+社会慈善助等四种类型的重特大疾病风险抵御机制。

医疗救助主导型主要是通过现有的医疗救助制度来解决患者的医疗需求。有以下三种做法：一是不限病种、费用，适用于经济实力较发达的地区；二是按病种救助；三是按费用救助。

基本医疗保险+重特大疾病医疗救助。这是在原有基本医疗保险的基础上，结合医疗救助政策，为发生灾难性卫生支出的家庭提供综合救助，以此来减轻他们的经济负担。

大病保险①大病保险是指2012年8月份六部门下发的《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》中提出的大病保险.+重特大疾病医疗救助。这一模式的运作主要是从基本医疗保险基金中抽取一部分资金，由商业保险公司运行，对发生灾难性卫生支出的家庭进行再保险。

社会慈善援助+重特大疾病医疗救助。这是在居民享受完基本医疗保险、城乡医疗救助等保障后，对个人费用负担仍然较高的困难群众，提供的社会慈善救助。主要有“政府主导，慈善组织参与”“慈善组织主导，政府协助”“社会慈善基金独立运行”等三种形式。

三、重特大疾病保障与救助制度存在的问题与建议

（一）存在的问题

由于党和国家对重特大疾病保障与救助制度的重视，相关部门和各省份也积极出台应对政策，认真落实党和国家的政策。然而现实中我国医疗保障体系的碎片化、城乡二元结构等问题，导致这一制度在实施中也出现不少问题。

1.政府投入不足，筹资渠道单一

近年来，政府在城乡医疗救助工作中的投入逐步提升，从中央到地方各级财政在医疗救助方面的投入也在持续增长。以2014年为例，全国一般公共支出决算中医疗救助投入为202.61亿元，是上一年财政决算数的108.4%。救助对象人均筹资额在2012年时也已达到180元。但这一费用仍然较低，只够一次门诊费。部分地区能够较好较多地对困难群众进行医疗救助，主要是因为当地经济实力雄厚，地方政府财政实力雄厚，能够更大程度地救助罹患重特大疾病的群众。但是这类地区需要医疗救助的群众相较于经济不发达的中西部地区来说较少，而众多需要重特大疾病医疗救助的老百姓都是身处经济较落后的地区，地方财政投入不足，能够获得的救济有限。另一方面，我国的社会组织发展还不够成熟，尤其是慈善组织近年来遭到颇多诟病，其在重特大疾病医疗救助中发挥的作用有限。所以说，目前我国重特大疾病医疗救助的筹资渠道主要是政府财政支出，筹资渠道单一。

2.救助标准和比例偏低，范围和内容有待扩大

在全国试点推行重特大疾病医疗保障与救助制度的273个地区中，大多数试点地区的救助比例和封顶线都比较低。对于需要医疗救助的对象来说，这点钱无异于杯水车薪。由于目前救助资金规模有限，不少地方主要解决城乡低保对象的重特大疾病医疗费用需求，而很多处于低保边缘贫困人口的需求无法得到满足，处于重特大疾病医疗救助制度的保障范围外。其次，救助范围和内容也有待扩大。受资金限制，目前我国的重特大疾病医疗救助规定了治疗项目和用药等，而多数情况下病人需要更多目录外的用药和诊疗，救助力度有待提高。

3.制度衔接不够，信息化程度低

目前已知我国只有渝、吉、鄂、陕等几个省份，在重特大疾病保障与救助制度方面开展信息化服务。这些省份内的近2000个县市区，可以开展“一站式”的基石结算服务，大大地提高了为人民服务的效率和水平。而其他省份的信息化程度较低，不是出于事后报销阶段就是还有手工结算，极大地阻碍了这一制度的实施。同时，重特大疾病医疗保障与救助制度与现有的基本医保、医疗救助等衔接也不够，可能存在重复保险和“漏保”的情况。

（二）建议

1.建立重特大疾病医疗救助稳定的筹资机制

所谓“三军未动，粮草先行”，资金作为实施医疗救助的物质基础，其量的多寡直接关系到救助成效。目前我国的重特大疾病医疗救助资金主要来自于政府财政支出，然而受各地经济实力发展的差距影响，各级政府财政投入力度不同，中央财政的投入力度也有待加强。因此建议建立分担合理的多层次筹资机制，明确各级政府的筹资额度和中央财政的补助责任。同时,也要尝试建立重特大疾病医疗救助的专用基金,并大力引入社会组织的力量，尤其是发挥慈善组织的积极作用，吸引社会资金的进入，提高资金的可利用率。

2.科学筛选病种，确定救助对象，逐步扩大救助范围和内容

目前我国医疗救助的供求矛盾突出，救助水平的提高，势必会刺激患者的治疗需求，可能进一步会引发过度医疗。在目前资金有限的情况下，只能选择最需要救助的对象进行救助。在确定救助病种和救助对象的时候，不能采用“一刀切”的方法，借鉴国外经验，根据救助对象个人和家庭承受能力来施救。等到经济实力足够强的时候，不断扩大救助范围和内容。

3.加强与多层次医疗保障体系的衔接

首先，重特大疾病医疗救助应与低收入家庭认定程序衔接，通过民政部门对其家庭经济情况的审核，确保其家庭出现灾难性卫生支出，符合重特大疾病医疗救助的条件。同时，这一制度应该与基本医疗保险、大病保险等衔接，期间出现重复或漏洞的地方要进行修改，确保最大限度的救助每一个困难群众。

[1]冉密,孟伟,熊先军.重特大疾病保障与救助制度研究综述[J].中国医疗保险,2013，（08）：19-23.

[2]李叶,吴群红,高力军.我国农村居民灾难性卫生支出的制度成因分析[J].中国卫生政策研究,2012，(11):59-63.

[3]石武祥,王冠群,张俊华等.中西部3省农村医疗保障项目对灾难性医疗费的影响[J].现代预防医学,2013，(03):82-84.

[4]闫永亮,闫菊娥,赖莎等.三种医疗保障制度参保者疾病经济风险及负担研究[J].中国卫生经济,2012,348(2):32-34.

[5]王东进.关于重特大疾病保障与救助制度的几个基本问题[J].中国医疗保 险,2014，(09):5-8.

[6]毛立坡,张琳,崔斌.重特大疾病医疗救助试点评析[J].中国医疗保险，2013（08）：39-42.

[7]财政部：2014年全国一般公共预算支出决算表[EB/OL]. http://yss.mof.gov.cn/2014czys/201507/t20150709_1269855. html.

[8]向国春,顾雪非,李婷婷等.重特大疾病医疗救助模式选择及筹资测算研究[J].卫生经济研究,2014，(03)：8-10.

[9]民政部,财政部,人力资源和社会保障部等.关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见（民发 [2012]21号）[Z]. 2012.

张惠敏，女，中国矿业大学南湖校区文法学院。

F842

A

1008-4428（2015）08-104-03