靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼用于声带息肉摘除术的临床观察

黄巧文（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

支撑喉镜下声带息肉摘除术是一个短时而精细的手术，但手术刺激强，要求麻醉诱导迅速、术中平稳、术毕苏醒快，苏醒期不良反应发生率要低[1]。瑞芬太尼由于其药效强、起效迅速、消除快等优点，特别适合用于持续输注短时间手术麻醉，是一个“超短效”阿片类药物[2]。丙泊酚也是一种短作用时间的静脉麻醉药，起效快、血浆清除率高、血药浓度降低快，极适合连续输注用药，且麻醉后苏醒迅速、平稳，靶控输注丙泊酚是以药代动力学和药效动力学为基础，用药达到个体化的要求[3]。本研究旨在观察靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼在声带息肉手术中的临床效果，为声带息肉手术的麻醉选择合适的方法提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择ASA Ⅰ或Ⅱ级择期支撑喉镜下声带息肉摘除术手术患者40例，年龄20～45岁，体重50～75 kg，术前无精神、神经疾病史，无肝肾、高血压和心血管疾病，无窦缓、传导阻滞，未长期服用阿片或地西泮类药物，无困难插管。随机均分为靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉组（T组）和七氟醚吸入麻醉组（S组）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：术前肌内注射阿托品0.5 mg。静脉诱导，T组首先静脉推注芬太尼0.03 mg/kg，采用TCI-I注射泵输注丙泊酚全凭静脉麻醉，设定诱导时靶浓度为4 μg/ml，患者入睡后予静脉推注琥珀胆碱1.5 mg/kg，1 min后气管插管，术中维持丙泊酚靶浓度2.5～3.5 μg/ml，瑞芬太尼0.1～0.3 μg /（kg·min）。S组诱导静脉推注丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼0.04 mg/kg，琥珀胆碱1.5 mg/kg，1 min后气管插管，维持用2.5%～3.5%七氟醚。气管插管后均行控制呼吸，潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，氧流量2 L/min，术中可根据需要追加琥珀胆碱20～40 mg。两组均于手术结束前5 min停药，手术时间15～25 min。

1.3 观察指标：术中监测记录入室后即刻（T1）、诱导后即刻（T2）、气管插管后1 min（T3）、放置支撑喉镜时（T4）、取出支撑喉镜时（T5）5个时点的HR、SBP、DBP。记录苏醒时间（停药至唤醒）、拔管时间（停药至拔出气管插管）及术后并发症。

1.4 统计学分析：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中HR、血压变化的比较：T组在T2的HR、SBP和DBP与T1相比均显著下降（P＜0.05），T3～5的HR、SBP和DBP也下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。S组在T2的HR、SBP和DBP与T1相比差异无统计学意义（P＞0.05），T3～5的HR、SBP和DBP则明显升高（P＜0.05）。两组比较，T1时两组患者SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05），其他4个时间点差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者SBP、DBP、HR的比较（± s ）

表1 两组患者SBP、DBP、HR的比较（± s ）

注：与S组相比，①P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min） T组 79.2±13.95 67.5±12.5① 74.1±15.1 66.6±13.1① 65.2±13.0①S组 79.3±14.1 73.2±13.4 91.5±14.4 88.8±13.6 85.3±12.5 SBP（mm Hg） T组 134.3±18.1 92.4±16.3① 112.3±19.0① 109.7±16.3① 104.3±12.1①S组 134.2±19.1 111.5±16.2 144.1±22.5 146.8±18.4 142.1±15.3 DBP（mm Hg） T组 73.5±14.3① 51.4±12.7① 63.6±14.3① 55.4±12.6① 52.2±11.5①S组 73.6±13.9 68.5±13.1 84.2±15.3 84.6±13.2 81.1±12.2

2.2 两组患者苏醒与拔管时间的比较：T组患者苏醒时间与拔管时间较S组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.3 术后不良反应：T组患者无发生恶心、呕吐现象，S组患者术后有2例患者发生恶心、呕吐现象，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组苏醒与拔管时间对比（± s ，min）

表2 两组苏醒与拔管时间对比（± s ，min）

注：与S组相比，①P＜0.05

组别 例数 苏醒时间 拔管时间T组 20 6.4±1.2① 8.9±1.6①S组 20 12.5±1.4 15.2±1.5

3 讨论

全身麻醉下支撑喉镜手术是治疗声带息肉的重要手段，但对于麻醉医生而言支撑喉镜手术的麻醉仍旧是一个严峻的挑战。支撑喉镜下声带息肉摘除术用时短，但支撑喉镜暴露声门的操作由于直接刺激会厌感受器、舌根颈部肌群深部感受器，引起血中儿茶酚胺水平升高从而导致血液动力学的剧烈波动；容易导致严重的心血管不良反应，因此麻醉过浅不足以抑制应激反应，麻醉过深，不利于苏醒。因而要求麻醉医生有效的抑制手术操作引起的应激反应，提高血液动力学的稳定性，同时要求患者在短时间内苏醒。

丙泊酚具有起效快、血浆清除率高、血药浓度降低快、麻醉苏醒迅速安全、无精神症状、术后恶心、呕吐发生率低，不产生急性耐受等优点，适用于短小手术的麻醉。丙泊酚还具有扩张外周血管、抑制血管运动中枢或阻断部分神经末梢释放去甲肾上腺素等效应，能有效防治因放置支撑喉镜引起的不良心血管反应。靶控输注技术是静脉麻醉给药方式的一次重大变革。研究发现采用靶控输注丙泊酚全身麻醉时机体应激反应小，可以明显抑制交感神经张力，诱导过程生命体征平稳，能够获得适当的镇痛效果，且麻醉过程平稳，可减少因血药浓度的过度改变而引起的呼吸循环的波动，能保持较为平稳的生命体征。瑞芬太尼为一新型的芬太尼衍生物，具有理想的阿片类受体激动剂特性和独特的药理学特点。具有起效迅速，静脉推注后1 min即迅速达到血脑平衡；并具有独特的代谢机制，可被组织和血液中非特异性酯酶在肝外持续水解，不依赖肝肾功能，作用持续时间短.消除快。消除半衰期为3～10 min。因此长时间输注10 min内自主呼吸便可恢复。不影响术后苏醒[4]。本研究表明丙泊酚TCI麻醉复合瑞芬太尼能完全满足上述手术要求。靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉组（T组）在麻醉期间血流动力学变化方面较七氟醚吸入麻醉组（S组）组更平稳，波动小。苏醒时间、拔管时间短于七氟醚吸入麻醉组（S组），且术后恶心、呕吐发生率低。这是由于靶控输注（TCI）丙泊酚是以药代动力学和药效动力学为基础。通过调节目标血浆浓度或效应室浓度来控制麻醉深度的技术，其优点是麻醉深度稳定，用药达到个体化的要求，停药后迅速清醒，同时与瑞芬太尼相比芬太尼消除半衰期短有关，且使用了瑞芬太尼，降低了维持麻醉中所需要的丙泊酚血浆浓度，因而患者复苏加快[5]。因此靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉能满足支撑喉镜下声带息肉摘除手术要求，是较为理想的麻醉方法，值得临床上推广。

[1] 苏保付,伊 旭.雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于声带息肉手术[J].中国疗养医学,2007,16(9):570.

[2] 耿志宇,许 幸.瑞芬太尼的临床药理学[J].国外医学·麻醉学与复苏分册,2004,25(4):203.

[3] Miller RD.Anesthesia[M].New York:Churchill Livingstone,2004:167.

[4] Glass PS,Shaferas AL,Reves JG.Inrravenous drug delivery system[J].Chuhchill livingstone,2001,37(1):7.

[5] Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et a1.Propdol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manners;response surface modeling of perioperative remifentanil propofol interaction[J].Anesthesiology,2003,99(5):347.