空肠营养性造口与鼻肠管早期肠内营养在胃癌术后的应用比较

周志翔，白铁成，宁 涛

延安大学附属医院普外科，陕西 延安716000

胃癌是我国较常见肿瘤疾病，因其发现后大多数为中晚期，往往伴有不同程度的蛋白质-能量缺乏性营养不良。手术创伤、长期禁饮食等因素又会加重患者负氮平衡。因此营养支持对于患者术后的恢复尤其重要，“只要肠道功能允许，首选肠内营养”为各国学者所公认［1］，目前最常见的肠内营养方式主要有空肠营养性造口和鼻肠管两种方式，本研究就两种肠内营养方式加以回顾性分析，比较二者的优缺点，为临床实际应用中选择合适的营养方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集延安大学附属医院2011 年6 月-2013 年6 月收治的76 例行肠内营养的胃癌患者，根据术后肠内营养方式分为两组，A 组42 例采用空肠营养性造口进行肠内营养，B 组34 例采用鼻肠管进行肠内营养。两组患者中男55 例，女21 例。病变部位:贲门胃底癌12 例，胃体癌14 例，胃窦部癌50 例，手术方式:胃贲门、胃底部及胃体部癌采用根治性全胃切除26 例，胃肠毕氏Ⅰ式术37 例，胃肠毕氏Ⅱ式术13 例。所有患者术前按营养不良筛选法(NRS2002)测定［2］均有不同程度营养不良，无严重心、肺、肾功能疾病及代谢性疾病。两组患者在年龄、性别、分期、手术方式等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 所有患者均采用华瑞制药公司生产的材质为聚氨酯的鼻肠管(管径大小:内径为2.6 cm，外径为4.1 cm)。A 组取距Treitz 韧带下方20 cm 或最下一个吻合口下方30 cm 空肠前壁，打眼将营养管置入约15 ～20 cm，包埋后，再在黏膜下层作6 cm 长隧道，于腹膜三点缝合固定，腹膜外固定营养管。B 组将营养管置入距Treitz 韧带下方或最下一个吻合口下方30 cm 空肠处，体外鼻胃管与营养管固定。

1.3 营养方法 A 组于术后12 ～24 h 将10%葡萄糖液500 ml 加热至40 ℃，自营养管缓慢滴入，检查管道通畅与否，并观察肠蠕动的恢复情况，术后第2 天开始经营养管恒温、恒速泵入肠内营养乳剂(TPF-T)，亦可滴注鱼汤、米汤等，温度控制在35 ～40 ℃，灌注速率开始为20 ml/h，每隔4 h 用温生理盐水50 ml 疏通管腔，防止阻塞管腔，在给予患者肠内营养支持时，要做到从少到多、从慢到快、从稀到浓的原则［3］，尽量减少患者腹胀、腹痛及腹泻的发生率，以后逐日加量至70 ～90 ml/h，依据患者通气时间、营养状况停止灌注，一般维持在10 d 左右。B 组肠内营养实施方案同A 组。

1.4 观察指标 观察两组患者的肠道恢复情况、住院时间及住院费用、术后各项营养指标，营养指标以术后第1 天，第9 天患者的白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白为检测项目，同时记录患者咳嗽咳痰、咽喉疼痛、肺部感染、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、电解质紊乱发生率、吻合口瘘、脱管等并发症。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠内营养完成及并发症情况 两组患者中，B 组患者有2 例在术后早期谵妄状态下将鼻空肠营养管拔出而实施肠外营养，1 例患者活动时鼻空肠营养管不慎脱出，终止肠内营养方案，A 组按计划完成肠内营养方案，其余患者均完成肠内营养出院。并发症情况:A 组患者咳嗽咳痰、咽喉疼痛、恶心、呕吐、肺部感染较B 组明显减少，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，吻合口瘘、腹胀、腹痛、腹泻、电解质紊乱发生率两组比较差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较Tab 1 Comparison of postoperative complications between two groups

2.2 两组患者术后营养状况比较 与术后第1 天比较，两组患者术后第9 天白蛋白、前白蛋白、血红蛋白有明显提高(P ＜0.05)，A 组与B 组比较差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2)。

表2 两组患者术后营养状况比较(x- ±s，g/L)Tab 2 Comparison of postoperative nutrition between two groups (x- ±s，g/L)

2.3 两组患者通气时间、住院时间及住院费用比较

A 组患者通气时间较B 组明显提前，差异有统计学意义(P ＜0.05);住院时间及住院费用A 组较B 组少，但差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表3)。

表3 两组患者术后通气时间、住院时间及住院费用比较(x- ±s)Tab 3 Comparison of postoperative ventilation time，hospital stays and hospital costs between two groups (x- ±s)

3 讨论

胃肠手术患者术后营养支持治疗非常重要［4］，有研究表明，腹部外科手术后，小肠的蠕动和吸收功能均受到一定的抑制，但在术后6 ～8 h 将很快恢复正常，其吸收功能足以满足机体的需要［5］，肠内营养方式有助于维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性，保持胃肠道固有菌群的正常生长，刺激各种激素的分泌，促进胃肠蠕动，从而减少各种并发症的发生［6］。与肠外营养相比，肠内营养更符合人体正常生理状态［7］，更易被医患双方所接受。但如何选择肠内营养的方式，是我们在临床实践中经常要面对的问题。

鼻肠管的优缺点:鼻肠管简易，相对无创，可操作性强，适合营养状况较好，短期肠内营养患者，拔管简单，不会增加患者的经济负担，但鼻肠管不宜留置时间过长［8］，本组患者普遍诉咽喉异物感不适，鼻肠管压迫刺激咽喉部导致术后咽喉疼痛，黏液分泌增加使咳嗽、咳痰几率增加，严重者出现恶心、呕吐、食物反流，从而形成肺部感染。另外本组患者脱管3 例，2 例70岁以上患者术后第2 天谵妄状态下拔出鼻肠管，有文献报道［9］老年患者在胃切除术后第2 天是谵妄发病高发期，1 例患者活动时鼻肠管不慎脱出，导致肠内营养实施方案失败，还有些患者由于放置鼻肠管，活动量较A 组患者明显减少，产生心理负担，这些都会间接影响病情发展。

空肠造口的优缺点:空肠造口因其明显减少术后并发症而越来越受重视，我科近年来已将空肠造口作为主要肠内营养方式，相比B 组患者发生咽喉异物感、咽喉疼痛、咳嗽咳痰、肺部感染等呼吸道并发症优势明显，本组患者由于缝合牢靠，可以隐藏在腹部衣物下，不易脱管，患者心理负担小，也便于活动，易于患者接受。另外空肠造口管可长期放置，有利于后续进一步改善患者营养状况。对于胃癌术后化疗患者，如化疗期间出现恶心、呕吐不能进食等症状，可继续给与肠内营养支持，可有效提高进展期胃癌患者术后辅助化疗的营养及免疫状况［10］。本组有患者置管20 d 以上，而无明显不适，极大地改善了患者营养状况。此外患者可经口同时进食。本组患者有3 例出现造口处红肿、疼痛，给予及时祛除原因，同时造口周围皮肤涂以氧化锌软膏，3 ～5 d 基本恢复正常，但空肠造口作为有创方式，增加了手术时间及手术难度，同时这种置管方式是否会增加造瘘口周围伤口感染、腹膜炎、术后肠梗阻几率，还有待大量临床实践论证。

空肠营养性造口与鼻肠管作为目前常见的两种肠内营养方式，应该根据临床实践具体选择肠内营养方案，对插管敏感、老年患者、具有精神病史、有呼吸道及心肺疾病、营养状况差需要长期实施肠内营养的患者，只要具备其中一项，为避免加重病情及增加脱管几率，都应优先考虑空肠营养性造口。对于营养状况较好、短期肠内营养，为方便拔管，可选择鼻肠管作为主要营养方式，还有一些患者如合并糖尿病、拟造口处周围皮肤破损或者存在腹部切口感染可能、腹部肛门再造患者，为避免造瘘口感染或难愈合，应选择相对无创的鼻肠管营养方案。

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