一站式MSCT检查及图像后处理技术在急性胸腹部复合伤中的应用价值

解放军第123医院医学影像科(安徽 蚌埠 233015)

成明富 常小娜

急性胸腹部复合伤(acute thoracic-abdominal compound injury, ATACI)不论平时或战时都很常见，常致胸腹部多个脏器损伤，部分患者还合并有颅脑及四肢创伤等，病情危急，死亡率高。能否在最短的时间内获得大量的、准确的影像学诊断信息，直接关系到临床及时、准确救治以及治疗效果。本文对300例ATACI患者行一站式16层螺旋CT检查的影像学资料进行分析，着重探讨一站式MSCT检查在ATACI中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2009年11月～2011年04月我院共收治300例ATACI患者，其中男229例、女71例，年龄5～77岁，平均年龄42.16岁。致伤原因为车祸伤239例、塌方伤17例、爆炸伤15例、高空坠落伤13例、挤压伤9例以及锐器伤7例等；其中合并颅脑外伤103例，四肢外伤17例；就诊时间：1h以内者57例，1～6h169例，7～12h41例，12h以上者33例；闭合性损伤209例，开放性损伤91例；临床表现为急性胸痛、腹痛、气促、咯血、呼吸困难等，严重时出现休克。所有患者均作了一站式16层螺旋CT胸腹部联合扫描，其中有149例同时作了胸部CR检查，94例作了腹部US检查。

1.2 CT检查方法 使用仪器为Toshiba Aquilion 16螺旋CT机，HP Vitrea 2工作站。受检者仰卧位，头先进，从头向足侧行胸腹部一次性连续容积扫描。扫描参数为：120kV，智能mA，准直器宽度(collimation)16×1.0mm，螺距(pitch)15.0，重建层厚(width)5.0mm，旋转扫描时间0.5s。

1.3 图像后处理及分析 首先常规重建5.0mm层厚的横轴位图像作为对照，再将1.0mm层厚的原始图像进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinP)以及容积再现(VR)等。有3名高年资医师对单纯横轴位图像以及横轴位图像+后处理图像对外伤的检出以及定位等方面进行评估，并与部分患者的CR、US资料及手术结果进行对照。对每位患者的CT图像选取不同窗宽、窗位观察，包括肺窗、纵隔窗、骨窗等，部分病例调取1.0mm层厚原始横轴位图像进行观察分析。

1.4 统计学分析 数据统计分析采用SPSS12.0软件进行处理。率的比较用χ2检验；P＜0.05视为两者差异有统计学意义。

2 结 果

表1 149例ATACI胸部CR与MSCT检出情况比较

表2 94例ATACI腹部US与MSCT检出情况比较

表3 单纯CT轴位图像与联合后处理图像检出及定位诊断方面比较

经χ2检验，胸膜外伤、肺损伤、纵隔损伤、膈肌损伤以及骨与关节损伤的检出MSCT与CR比较差异均有统计学意义(P＜0.05)(表1)；对腹腔少量积血、气腹、膈肌以及骨损伤与US比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；对腹腔实质脏器损伤的检出与US比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)；MSCT轴位图像+后处理图像对胸壁损伤、胸膜损伤、纵隔损伤、膈肌损伤以及骨与关节损伤的检出与单纯轴位图像比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；对肺损伤、腹部损伤的检出比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；对胸壁损伤、胸膜损伤、纵隔损伤的定位诊断与单纯轴位图像比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；对肺损伤、腹部损伤、膈肌损伤以及骨与关节损伤的定位诊断比较差异均有统计学意义(P＜0.05)(表3)。

图1-4 胸腹部复合伤后MSCT一站式扫描。图1为肺窗，图2、3为软组织窗，图4为骨窗，一站式扫描同时显示两肺肺挫伤，肝、脾及左肾包膜下血肿以及左侧肋骨骨折等。（124370）

图5-8 图5为平扫，图6为增强扫描纵隔窗位示前纵隔血肿；双侧胸腔少量血胸；左下肺肺挫伤；图7为肺窗位为外伤后3h扫描示右下肺一孤独空腔灶，难以定性；图8为24h后复查示右下肺空腔灶周边出现渗出，诊断为肺撕裂伤。（103174）

图9 肝下极右侧缘见线弧样低密度影及少量游离气体——提示肝钝性伤外还伴发空腔脏器破裂。（116504）

图10 单纯轴位难以显示肋骨骨折全貌，通过3D重建示左侧“连枷胸”。

图11-12 胸廓骨多发性骨折。图11为冠状位，图12为矢状位重建示双侧肩胛骨、T5及T8椎体发生骨折外，还清楚显示T1-2轻度脱位性骨折。（108621）

图13-14 左侧膈肌破裂。图13为冠状位，图14为矢状位重建直观地显示膈肌破裂的可靠征象——“内脏依靠征”、“狭颈征”外，还可直接观察到裂口的大小和突入胸腔的胃脏。

3 讨 论

3.1 一站式MSCT检查在ATACI中的应用优势 ATACI常见于交通事故、工伤事故、爆炸伤等，常致多脏器损伤，往往导致危急状态，其死亡率高，因此不论平时或战时对其及时、准确救治均有重要性，而影像学检查是诊断ATACI最可靠的方法。能否在最短的时间内获得大量的、准确的影像学诊断信息，直接关系到临床及时、准确救治以及治疗效果。CR联合US检查，以其收费低廉、操作简便等优点成为ATACI最基本的检查方法，目前很多医院仍在采用。CR检查对肺、胸膜等损伤的检出率较高，对肋骨骨折能全貌显示，但在检查时需搬动患者摄各种体位片，既费时，获得的诊断信息量又少，对腹部脏器损伤的检出帮助不大；US探查对胸腔积液、腹部实质脏器损伤的检出较敏感，但无法判断骨骼情况，也无法显示肺内病变，加之此类患者外伤后由于疼痛明显及由此而引起的反射性肠胀气干扰了US探查，其结果的准确性在很大程度上又依赖于操作人员的个人技术和经验。CR联合US检查除了以上一些明显缺陷外，还存在着转科检查既不方便又耗时，耽误了宝贵的救治时间。随着CT的广泛普及应用，CT[1]在ATACI中的应用价值越来越显重要，尤其是MSCT的快速发展，一次屏气几十秒内就可完成胸腹部一站式扫描，对患者体位无需特殊要求，较常规影像学技术能提供更多的诊断信息和较为详尽的解剖结构，不存在“盲区”及漏层现象，密度分辨率高，不仅能明确胸壁外伤及肺实质损伤范围及程度(图1)，同时可了解纵隔脏器以及脊椎骨有无损伤；对腹部脏器检查不受肠道气体干扰，无论对实质脏器还是空腔脏器损伤的检出率均较高(图2-4)，为临床医师及时正确处置提供了重要依据和赢得了宝贵时间。本组资料显示：MSCT对胸壁及胸膜外伤的检出率高于CR(P＜0.05)，尤其对少量血胸和/或气胸的检出非常敏感；对胸廓骨骨折，尤其是脊椎骨骨折的显示明显优于CR(P＜0.05)，同时还能了解骨折错位及压迫脊髓等情况；对肺实质、纵隔及膈肌损伤的检出率明显高于CR(图5、6)，尤其是对轻微肺挫伤及“盲区”部位发生的肺挫伤的检出明显优于CR(P＜0.05)；对腹部脏器损伤的观察不受肠道气体的干扰，对腹腔少量积液及气腹的检出优于US(P＜0.05)(图9)。笔者认为：一站式MSCT检查在ATACI中具有检查时间短，对体位无需特殊要求，可以立体显示解剖结构和外伤全貌，能为临床及时、正确救治提供准确信息，对外伤后血流动力学稳定的病人应作为首选检查手段。

3.2 MSCT轴位图像联合后处理图像在ATACI中的诊断价值 MSCT一次性容积扫描获得的诊断信息量大，通过窗宽、窗位的调节，既可充分显示胸腹部各脏器外伤情况外，对骨骼损伤的检出率也较高。肋骨骨折在ATACI中比较多见，单纯轴位图像很难准确、立体显示骨折全貌，甚至对骨折部位及数目造成误判，通过图像后处理不仅能准确判断骨折部位及数目，而且能立体显示骨折形态，尤其是明确有无“连枷胸”存在(图10)，明显优于单纯轴位图像，直接关系到临床正确处置，以防止处置不当而造成继发性损伤；对脊椎骨骨折错位及压迫脊髓等，如不联合后处理图像就很难立体、准确显示全貌(图11-12)。MSCT对肺损伤检出率虽非常敏感，但有时对肺挫伤抑或撕裂伤单凭轴位图像很难鉴别，两者临床处理也不一样，关系到患者的预后。联合图像后处理技术可从不同角度、立体的去观察肺损伤内有无撕裂囊或肺内血肿，从而明确诊断。对一些老年ATACI，肺部常检出到单纯性空腔性病灶，一时很难判断究竟是肺撕裂囊、肺大泡还是肺囊肿等，可采取短期复查进行动态观察，如空腔逐步充气或充血，或周边出现渗出性病灶可以肯定地诊断为肺撕裂伤(图7-8)。膈肌损伤虽少见，对“假膈征”的正确判断直接关系到临床是否手术治疗，单凭轴位图像判断很难，通过图像后处理技术就轻易地、立体地显示有无“内脏依靠征”、“狭颈征”等诊断膈肌破裂的可靠征象，还可以直接观察到裂口的大小和突入胸腔的腹内容物，从而明确诊断(图13-14)。从本组资料中可以看出：MSCT轴位图像联合后处理图像对胸壁损伤、胸膜损伤、纵隔损伤、膈肌损伤以及骨与关节损伤的检出与单纯轴位图像比较差异无统计学意义(P＞0.05)；对肺损伤、腹部损伤的检出比较差异有统计学意义(P＜0.05)；对胸壁损伤、胸膜损伤、纵隔损伤的定位诊断与单纯轴位图像比较差异无统计学意义(P＞0.05)；对肺损伤、腹部损伤、膈肌损伤以及骨与关节损伤的定位诊断比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

总之，一站式MSCT检查能在极短的时间内获得大量的诊断信息，为临床及时、准确救治提供了重要的依据，并赢得了宝贵的时间，应列为首选检查手段；轴位图像联合后处理图像对外伤全貌进行准确、立体判断具有重要意义，应常规使用。

1.王正国.交通事故（J）中国危重病急救医学，1999，11（6）：325-326.

2.成明富，麻方法，吴玉玲，等.胸部创伤的x线及CT诊断评价[J].蚌埠医学院学报，1999，24（3）：185-186.