山东省临清市人民医院(山东 临清 252600)
李祖斌
下丘脑错构瘤是一种先天性脑发育异常性疾病,并非真正的肿瘤,多起源于灰结节和乳头体,发病率较低。现回顾性分析20例下丘脑错构瘤的临床及影像学表现,并结合文献资料和手术病理,以加强对本病认识,提高诊断水平。
1.1 一般资料 经过经病理证实的下丘脑错构瘤患者20例,男8例,女12例,就诊年龄1~17岁,平均8岁,发病年龄最小的1.5岁。
1.2 临床表现 主要为痴笑样癫痫、性早熟。20例中8例单纯表现为性早熟,其中5例女性,就诊时表现乳房开始发育,阴毛、腋毛出现,部分阴道出现分泌物及月经初潮,检查雌激素水平明显增高;3例男性就诊时表现为声音增粗,阴毛出现,阴茎增大。5例单纯表现为痴笑样癫痫,无明显诱因出现发作性痴笑。7例表现为性早熟伴痴笑样癫痫。15例伴有不同程度智力低下。
1.3 检查方法 6例行CT平扫及增强扫描。18例行MR检查,其中12例行MR增强。CT检查使用TOSHIBA螺旋CT机,层厚5mm,增强扫描使用碘海醇。MRI检查使用GE1.5T超导型磁共振扫描仪,行常规头颅横轴位T1WI、T2WI及鞍区冠状位、矢状位T1WI、T2WI薄层扫描,增强扫描对比剂为马根维显。
CT扫描6例均表现为鞍上池、视交叉后、脚间池内均匀性等密度结节影,CT值约35~52HU,边缘清晰、规则,直径约1.0cm~3.5cm(图3)。CT增强扫描,病变无强化(图4)。MR检查,本组18例均表现为鞍上池、第三脑室底部、视交叉后、下丘脑区结节影,与灰结节和乳头体相连。其中17例T1WI表现为均匀等信号,T2WI表现为均匀稍高信号(图1、2、5、6),1例T2WI表现为不均匀高信号(图8)。12例行MR增强扫描,肿块均未见强化(图7)。
3.1 病理基础 下丘脑错构瘤是一种较为罕见的先天性发育异常疾病,人群发病率约为1/5万~10万[1]。Boyko等[2]认为它是起源于灰结节和乳头体区域的异位神经元,并伴有大量星形细胞,另外还包括神经元纤维和神经纤维束,信号类似灰质。Diebler[3]等认为是一种中线神经管闭合不全综合症,约发生在妊娠第一个月末,由正常脑组织组成,位于异位部位而形成。它可单独存在或同时伴有胼脂体缺如,视隔发育不良等。孙异临等[4]对下丘脑错构瘤组织病理进行分析发现,下丘脑错构瘤是由细胞形态结构正常的神经元和神经胶质细胞(包括纤维性星形细胞和少突胶质细胞)构成,但两者分布是异常的,由小型双极神经元聚集成各种大小不等的结节灶或细胞簇,广泛散布于大锥体神经元细胞和神经胶质细胞组成的神经纤维网络中,而免疫组化证实其确实为异位脑组织。
3.2 临床表现 下丘脑错构瘤多在儿童早期发病,女性略多于男性,本组病例男女比例2:3。下丘脑错构瘤临床表现比较有特征性,主要表现为性早熟、痴笑样癫痫,可以伴有不同程度智力低下,部分病例伴有尿崩症。
在1~3岁婴幼儿性早熟中,下丘脑错构瘤是最常见的原因[5],性早熟表现第二性征过早出现:男性患儿外生殖器增大,出现阴毛、痤疮、声音变粗、肌肉发达等;女孩出现乳房发育、乳晕颜色变深、月经初潮等。性早熟的病因尚不完全明确,孙异临等对下丘脑错构瘤的病理分析发现,瘤中包含有异位的GnRH分泌细胞[4]。另有研究认为错构瘤分泌一种转化生长因子从而诱导下丘脑的性成熟神经内分泌功能。有作者认为错构瘤引起性早熟的机制可能为局部压迫、异常神经元连接和独立的内分泌活动,或者三者共同起作用所致[6]。
痴笑样癫痫1957年被命名,1958年List等首次报道个案病例,明确将痴笑性癫痫和下丘脑错构瘤联系起来。当痴笑发作时,以颅内深部电极探测下丘脑错构瘤,可以检测到同步的痫样放电,发作期的SPECT和PET也提示下丘脑以及错构瘤有高灌注表现,而非皮层,这些均较为有力的证明痴笑性癫痫发作源于下丘脑错构瘤。痴笑发作是下丘脑错构瘤最具特征性的临床表现之一[7]。Gascon等[8]认为痴笑样癫痫应符合下述条件才可诊断:(1)发笑具有反复性及刻板性;(2)无外界诱因;(3)可伴有其他类型的癫痫;(4)EEG有改变。本组6例有痴笑样癫痫,表现为发作性傻笑,持续数秒或数十秒而突然停止,无任何诱因。
图1 图2同一病例下丘脑错构瘤MRI图像。图1 横轴位T1肿瘤位于双侧视束间脚间池内,与脑皮质呈等信号。图2 横轴位T2呈略高信号。图3-7同一病例下丘脑错构瘤。图3 横轴位CT示肿瘤位于鞍上池,类圆形,呈等密度影。图4 CT增强扫描病变无强化。图5 MRI横轴位T1肿瘤呈等信号。图6 MRI横轴位T2肿瘤呈略高信号。图7 MRI增强横轴位T1像,肿瘤无强化。MRI矢状面T1肿瘤广基底与灰结节和乳头体相连。图8 MRI横轴位T2肿瘤呈不均匀高信号。
有作者[3,9]认为有蒂的错构瘤及肿瘤直径小于1.5cm者以性早熟为主要表现,无蒂的错构瘤及肿瘤直径小于1.5cm者主要表现为痴笑样癫痫。Arita等[10]认为,病变自垂体柄水平向上、下生长,影响第三脑室底部者(包括肿瘤向脚间池内生长者),除了有性早熟症状外,还可伴痴笑性癫痫临床表现;而若占位性病变附着在乳头体、垂体柄后方,和第三脑室底关系不密切者,主要为性早熟表现。
本组病例中有4例直径大于1.5cm,3例无蒂,但临床表现为性早熟,无蒂者2例同时有痴笑样癫痫,我们认为错构瘤蒂的有无及肿瘤的直径与临床表现并无明显关系。
3.3 影像学表现 下丘脑错够瘤为位于中线附近如:鞍背垂体柄后方、鞍上池、灰结节、乳头体等部位的结节状影,病变大者可突入第三脑室底,病灶呈圆形或椭圆形,边界清晰。CT平扫病变密度均匀,一般为等密度。MRI病变与灰结节、乳头体相连,T1WI表现为等信号,T2WI表现为稍高信号。文献上T2WI上有等、稍高和高信号3种表现,T2WI信号变化的原因尚不十分清楚,可能与肿瘤内轴索髓鞘形成有关[2]。本组有1例肿瘤T2WI表现为不均匀高信号,考虑由肿瘤内的坏死、脂肪或钙化所致。下丘脑错构瘤是异位的神经组织,是正常的脑组织,所以血脑屏障正常,注入造影剂后,CT和MRI上肿块均无强化。CT对于直径小于0.5cm的错构瘤较难发现病变,诊断有一定困难,有时会漏诊。MRI可以提供多方位扫描,可以在矢状、冠状、轴位多方位观察肿瘤的大小、形态及其与周围结构的关系,在显示病变及明确肿瘤毗邻解剖结构上具有较高的影像学价值,MR在对下丘脑错构瘤的诊断价值上远高于CT,被认为是下丘脑错构瘤的首选检查。
3.4 鉴别诊断 下丘脑错构瘤应于鞍区及鞍上的其它肿瘤鉴别,如:脑膜瘤、颅咽管瘤、下丘脑胶质瘤、生殖细胞瘤等。这些真性肿瘤在影像上与下丘脑错构瘤有明显的密度和信号差别,增强后实行成分不同程度强化,随访观察有进行性增大的趋势。鞍区脑膜瘤CT常有钙化,CT及MRI增强扫描强化显著;颅咽管瘤CT可见蛋壳样钙化或边缘弧线形钙化,其实性成份强化。T2WI实性部分多为等高混杂信号,增强后呈环形结节样强化[11];下丘脑胶质瘤CT多呈低密度。T1WI呈等信号,T2WI呈高信号,增强后程度不同强化[12]。生殖细胞瘤部分CT可见钙化,增强后有明显强化,对放疗非常敏感。
综上所述,下丘脑错构瘤根据患儿的特征性临床表现和特殊发病部位,结合显著的影像学表现:下丘脑区等密度或等信号占位性病变,增强扫描无强化,随访观察,瘤体无明显变化,基本能作出定性诊断。
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