临床优质护理路径对急性脑梗死患者的效益分析

耿青 邹庆霞 顾巧华

（1.扬州大学医疗卫生中心，江苏 扬州225000；2.江苏省苏北人民医院神经内科，江苏 扬州225000）

急性脑血管病越来越成为威胁人类健康的主要危险因素，根据多国组织的脑卒中MONICA研究结果，中国脑卒中正以每年8.7%的速度上升，已成为中国位居第一的致死病因［1］，而缺血性卒中约占脑卒中总数的60%～80%［2］。急性脑梗死（Acute cerebral infarction，ACI）具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率以及高医疗费用等特点，给家庭、社会带来沉重的精神和经济负担。因此，寻求既能降低脑梗死医疗成本，又能保证医疗质量、改善预后的途径，成为所有医务工作者的共同目标。我科自2012年10月被试点为A类优质护理示范病区以来，将优质护理与临床护理路径相结合的急性脑梗死优质护理路径应用于临床，取得了满意的成本-效益，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 对象 实验组为2013年10月～2014年2月（实施急性脑梗死优质护理路径之后）发病在3d内收住我院神经内科803病区的ACI患者50例。同时选择2013年6～9月（实施急性脑梗死优质护理路径之前）发病在3d内的ACI患者50例作为对照组，治疗方案根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》［2］并结合我院制订的诊疗规范。纳入标准：符合1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中ACI诊断标准，均经头颅CT或MRI证实。排除标准：（1）合并脑实质出血、梗死后渗血或蛛网膜下腔出血；（2）自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染、严重心肝肾疾病史，女性患者服用雌激素史；（3）入院后各种原因未能按临床路径治疗的患者；（5）出院后失访患者；（6）死亡患者。实验组50例，男26例、女14例，年龄（66.8±11.45）岁；对照组50例，男28例、女12例，年龄（69.0±12.16）岁。两组患者性别、年龄、文化程度、神经功能、日常生活能力比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 制订急性脑梗死优质护理路径 将优质护理的理念与现行医师版的ACI临床路径相结合，经过修订-试行-修改-培训-实施等过程，制订出符合本地区经济特点、本病区护理特点的急性脑梗死优质护理路径，将护士工作内容依据临床路径中的护理内容细化到：入院第1天、2～3d、4～8d、DSA检查、出院前1d以及出院15d、1个月、3个月。并规定了责任护士的岗位职责：每日专科评估—生命体征、意识、瞳孔、肌力、语言、吞咽功能、日常生活能力、压疮、跌倒坠床高危因素评估；病情观察；治疗与护理；康复训练；心理指导；健康教育等方面。特别重视了效果评价，通过实时的督促、检查，保证各项措施落实到位。

出院后通过电话回访、护理门诊，指导患者采取循序渐进的方法，锻炼肢体运动协调性、动态平衡稳定性、语言、吞咽功能，以及包括建立良好生活方式的依从性、用药指导、早期卒中预警信号的识别，卒中发生后现场急救要点培训等健康指导。

1.2.2 组织全科护理人员进行急性脑梗死优质护理路径培训 急性脑梗死优质护理路径文本制订完成后，对全科护理人员进行培训、考核，熟悉进入临床路径标准及其退出标准。

1.3 评价标准

1.3.1 住院时间以患者平均住院日评价；费用按住院平均总费用评价；入院时神经功能缺损程度评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评价；疗效与预后采用改良Rankin评分（mRS）评价。NHISS评分0～1分为神经功能轻度缺损，2～6分为中度缺损，≥7分为重度缺损；mRS评分0～1分为预后极佳，2～3分为预后良好，4～5分为预后不良，6分为死亡。

1.3.2 满意度以我院自制的患者满意度以及医生对护士满意度调查表评价，采用百分制。患者满意度调查包括：对责任护士知晓度、生活护理、护理操作技术、病区环境与管理、巡视频次、提供服务的及时性、服务态度、健康指导等八方面，分别在出院前1天由床位护士评定；医生对护士满意度包括：基础护理、专科护理、技术水平、病情观察与预见性、应急能力、护患沟通、医护配合、服务态度八个方面，每月对病区所有医生进行测评一次。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以例数及百分率（例，%）表示，采用χ2检验；计数资料以（）表示，采用t检验；等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACI患者实行优质护理临床路径管理前后成本比较（表1）

表1 实行优质护理路径管理前后ACI患者成本比较（）

表1 实行优质护理路径管理前后ACI患者成本比较（）

Z P平均住院日（d）项目 实验组（n＝50） 对照组（n＝50） t／13.2±5.3 16.1±9.7 -2.958 0.004总费用（元） 14 436.5±8 005.1 16 227.1±14 371.6 -1.206 0.229平均药费（元） 9 144.0±5 146.5 10 165.6±8 071.8 -1.193 0.234平均检查费（元）5 292.5±3 299.5 6 061.5±8 430.9 -0.993 0.352

2.2 实行优质护理临床路径管理前后改良Rankin 评分比较（表2）

表2 优质护理路径管理前后ACI患者改良Rankin评分比较 例（%）

2.3 优质护理路径实施前后满意度比较（表3）

表3 优质护理路径实施前后满意度比较（%）

3 讨论

3.1 实施急性脑梗死优质护理路径能缩短平均住院日，提高医院的经济效益 临床路径是一种新型的质量效益型医疗管理模式，是基于循证医学的标准化的病人照顾模式，临床路径的实施有利于规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量和工作效率，发挥医疗和护理的优势互补，合理地控制医疗成本，减少浪费，同时可以改善医患沟通，提高患者的满意度［3-4］。国外一些对脑血管意外临床路径的研究表明，进入临床路径后，患者平均住院日显著缩短，临床效果也得到提高［5］。国内学者研究［6］发现，实施临床路径可使脑血管病介入治疗获益，在不影响疗效的同时，减少医疗缺陷发生率，缩短平均住院日，降低住院费用。卫生部2010年开展的优质护理示范工程，以夯实基础护理、提升护理内涵为抓手，紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制订方便措施，简化工作流程。为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。本研究将优质护理的理念与现行医师版的ACI临床路径相结合，制订出了符合本地区经济特点、本病区护理特点的急性脑梗死优质护理路径，规范了日常护理工作流程，避免了护理并发症，缩短了平均住院日，加快了床位的周转率、使用率，节约了医疗资源，提高了医院的经济效益。表1示：实验组平均住院日为（13.2±5.3）d，而对照组则为（16.1±9.7）d，P＝0.004，差异有统计学意义。

3.2 实施优质护理路径能体现对急性脑梗死患者的身心整体护理，提高患者的生活质量，提高了社会效益 本研究将优质护理的理念结合到急性脑梗死临床路径中，改变护理工作模式由功能制到责任制，将护士每天的工作细化具体到每一项。责任护士每日跟随医生查房，动态评估患者的意识、瞳孔、生命体征、饮食、睡眠、排泄等一般情况和日常生活能力、吞咽功能、语言功能、肌力等专科情况，以及压疮、跌倒、坠床、深静脉血栓等高危因素，并为患者提供个性化、专业化的护理活动。对于脑卒中患者，无论是患者本人、家属还是医务工作者，如何降低致残率、提高患者的生活质量，一直是大家共同努力的方向。积极的康复训练较传统的康复训练可以明显改善脑卒中致瘫患者肢体运动功能，并提高其日常生活自主能力［7-8］。本研究中，实验组从入院开始就进行肢体功能位的摆放，并早期进行康复训练，包括主动和被动肌肉和关节活动、桥式运动、健侧到患侧的翻身练习、坐位平衡训练、站立平衡训练、行走训练和认知功能训练等；出院前责任护士对照顾者的文化程度、技能进行评价，并协同医生、康复理疗师帮助患者制订有针对性的康复计划；出院后实施15d、1个月、3个月的随访，以提高患者的康复和治疗及良好生活习惯的依从性。本研究显示：入院时两组患者NIHSS评分差异无显著意义，采用改良Rankin评分对ACI患者进行预后评估，实行优质护理临床路径管理后，ACI患者1个月预后与对照组无差异（P＞0.05），但3个月预后较对照组明显改善（P＜0.05）。对急性脑梗死患者实施优质护理路径，体现了责任护士为患者提供个性化、专业化的身心整体护理，特别是重视出院后3个月内的管理，延伸了护理服务的内涵，明显改善了患者的预后，提高了脑卒中患者的生活质量，减轻了家庭和社会的压力，提高了社会效益。

3.3 实施优质护理路径能提高急性脑梗死患者和家属、医生以及社会的满意度，取得了经济效益和社会效益的双赢 对急性脑梗死患者采用优质护理路径表格，能有效缩短护理记录时间，规范护理记录，把时间还给了护士，把护士还给了病人。将护士工作站前移，变被动服务为主动服务。在完成患者的治疗护理、康复指导、健康宣教、心理指导等护理活动之外，有更多的时间与患者及家属接触、交流，能够根据患者及家属的文化水平、年龄以及接受能力，采取有针对性的健康指导，重视效果反馈。一方面提高了护患间的有效沟通，构建了和谐的护患关系，培养了忠实的顾客；同时激发了护理人员学习本专业前沿的相关知识，运用评判性思维观察，发现患者的病情变化，为医生提供第一手资料。表3示：实验组患者的满意度为97.3%，对照组为90.1%，P＝0.000，差异有统计学意义；实验组医生的满意度为98.2%，而对照组则为89.0%，P＝0.000，差异有统计学意义。说明对急性脑梗死患者实施优质护理路径，明显提高了患者、医生的满意度，构建了和谐的医患、护患关系，促进了社会效益和经济效益的双赢。

本研究对优质护理理念与急性脑梗死临床路径的结合进行了初步的探讨，结果提示：其能缩短平均住院日、改善急性脑梗死的预后、提高患者及医生的满意度，取得了较好的成本-效益。但由于急性脑梗死病因有多种，不同病因所需的辅助检查、治疗方法、二级预防措施及注意事项均有不同，在本研究中两组间的平均药费、平均检查费、住院总费用均无统计学意义。因此，如何既能提高神经内科专科护理内涵质量和急性脑梗死患者生活质量，又能降低医疗护理成本，还需我们不断地探索。

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