分离封管与混合封管对预防中心静脉导管相关性感染的效果比较

宋翼

（湖北省黄石市第二医院，湖北 黄石435002）

中心静脉留置导管是常用的临时性血管通路，对于紧急血液透析及老年人、糖尿病等血管条件差、难以建立自体动静脉内瘘的血液透析患者来说，深静脉长期留置导管是首选的血管通路。临床应用中发现其存在导管相关性感染（Catheter Related Infections，CRI）、出血、导管内血栓等并发症［1-2］，以CRI最为常见。临床封管方法有多种，其中，庆大霉素与肝素混合液封管对预防CRI有很好的效果，但该法有药物混合后稳定性差的问题［3-4］。本研究采用庆大霉素与肝素分离的封管方法，比较改进前后对预防中心静脉导管CRI效果的差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月～2013年12月在我院肾病内科行血液净化治疗的中心静脉置管患者215例。随机分为庆大霉素与肝素分离封管组（分离组）、庆大霉素与肝素混合液封管组（混合组）。其中，分离组107例，男55例，女52例，年龄（50.3±6.7）岁；混合组108例，男56例，女52例，年龄（49.8±5.9）岁。两组患者性别、年龄、病程、原发病等比较差异无统计学意义。本研究已得到本院伦理委员会审批，所有患者已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 中心静脉置管方法及透析 采用颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉置管术，置入ABLE一次性无菌双腔中心静脉导管（佛山市南海百合医疗科技有限公司提供），新置导管各腔用生理盐水冲净备用。每次上机前用2.5%聚维酮碘消毒动、静脉管口及周围，并检查导管插入处，如有局部感染，用2.5%聚维酮碘消毒后，用庆大霉素无菌纱布覆盖，如有脱线及时缝合，确认导管通畅后开始透析。

1.2.2 封管方法 透析结束后，用生理盐水10ml将导管内的残血冲尽。（1）分离组：先给予肝素（25mg／ml）分别缓慢注入动脉端1.1ml、静脉端1.2ml，夹闭动脉夹和静脉夹，分别用5ml注射器抽出动脉端和静脉端末端的肝素液约0.2ml，然后再分别用5ml注射器向动脉端和静脉端的末端推入庆大霉素（5mg／ml）0.2ml；（2）混合组：给予肝素（25mg／ml）和庆大霉素（5mg／ml）混合液分别缓慢注入动脉端1.1ml、静脉端1.2ml。每次封管均更换新的无菌肝素帽。

1.2.3 导管相关性感染的判定 观察患者有无寒战、发热等全身症状；导管留置部位局部皮肤有无红肿、疼痛、脓性分泌物。出现以上表现，则经导管抽取血液进行培养，若细菌培养＞100cfu／ml，即可诊断为导管相关性感染［5］。

1.2.4 统计学方法 用SPSS 12.0软件对数据进行统计处理，计量资料采用（）表示，组间比较用方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者CRI、出血及导管内血栓发生率比较 例（%）

3 讨论

中心静脉留置导管后由于血液返流、操作中细菌的进入，因此抗凝血和抗菌是影响导管使用寿命的重要措施。单纯使用肝素钠封管，CRI、特别是导管相关性菌血症（CRB）仍较高［4］，采用庆大霉素和肝素混合封管能有效减低CRI和CRB的发生率［4］至10%以下。

庆大霉素是较理想的用于封管的抗菌药物，但庆大霉素与肝素混合液在使用中的稳定性仍有待观察［6］，且庆大霉素长期使用对人有一定的耳毒性。本研究中混合组采用庆大霉素和肝素混合液虽然效果较好，但在临床操作的时候有一定的局限性，且其稳定性受这两种药物浓度及pH的影响。采用分离组封管法，既避免了抗菌药物与肝素直接混合后产生沉淀，延长了抗菌药物封管预防CRB抗菌活性持续时间，也可以根据不同的情况来分别调整庆大霉素杀菌浓度和肝素抗凝浓度。另外，还可以根据病原学的特点，灵活地选用不同的抗菌药物封管或选用不同的抗凝剂，如柠檬酸盐而不会发生药物混合后的沉淀［6］。因庆大霉素与血液不直接接触，避免了中心静脉配置管患者长期少量接触庆大霉素，降低了不良反应的发生，减少细菌耐药性的产生和菌群失调。本研究显示，分离组中心静脉置管的CRI感染率、出血、导管内血栓与混合组差异无统计学意义。因此，庆大霉素与肝素分离封管法具有更好的可行性、方便性、有效性。

导管接头污染也是CRI的重要原因，庆大霉素与肝素分离封管法不受庆大霉素和肝素配伍浓度的限制，可选用较高浓度的庆大霉素封管液，对导管接头污染导致的CRI有更好的预防作用。因此，庆大霉素与肝素分离封管与混合封管在预防中心静脉留置导管相关感染、导管内血栓等方面效果相当，而且可减少患者对庆大霉素的接触量，提高用药安全性。

［1］刘纯一.中心静脉导管输入化疗药物预防静脉炎的临床观察［J］.临床合理用药杂志，2010，3（1）：22.

［2］郭舒婕，王晓敏，张瑜，等.心脏术后中心静脉导管感染的原因分析及干预措施的研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（22）：5005.

［3］杨才萍，姚必凤.延长透析导管在血液净化中使用寿命的措施探讨［J］.长江大学学报，2013，10（33）：81-82.

［4］李敏，程静，张敏秋.庆大霉素联合肝素钠封管在预防中心静脉导管感染中的临床研究［J］.南昌大学学报，2013，53（9）：57-58.

［5］Mermel LA，Farr BM，Sherertz RJ，et al.Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections［J］.Infect Control Hosp Epidemid，2001，22：222-242.

［6］刘亚丽，杜斌，周建芳，等.庆大霉素联合柠檬酸盐封管预防导管相关性血液感染的体外研究［J］.中华检验医学杂志，2013，36（8）：743-747.